胡希恕論大青龍湯
倪喆鑫 徐晟翔 趙一鳴
【摘要】胡希恕先生一生致力于研究《傷寒論》《金匱要略》，對大青龍湯相關條文有著自己獨到的見解。他堅持否定傷寒“三綱鼎立”說，認為大青龍湯實際上是麻黃湯與越婢湯的合方，用于治療傷寒表實無汗煩躁、溢飲，而非“風寒兩傷”證。此外，胡希恕先生善于運用大青龍湯治療腎炎水腫和急性肺炎出現(xiàn)惡寒嚴重、無汗、煩躁者。
胡希恕先生(1898-1984)，是近代著名傷寒大家。從19歲開始到去世之前，胡希恕先生從未停止過對《傷寒論》《金匱要略》的研究，并不斷推翻自己先前的認識，建立更高層次的學術成就。胡希恕先生的弟子們將其學術思想出版成冊，以至我們今天還能有幸學習到胡希恕先生較為完整的學術思想?！逗Ｋ撝v座》[l]與《胡希恕金匱要略講座》[2]本講稿是根據(jù)胡希恕先生生前最后一次系統(tǒng)講解《傷寒論》《金匱要略》的錄音整理而成，在最大程度上保留了胡希恕先生學術思想的原貌?，F(xiàn)將其中胡希恕先生對大青龍湯的理解與運用整理如下。
1條文解析
1.1《傷寒論》第38條:“太陽中風，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉，此為逆也。”
根據(jù)《傷寒論》第3條“太陽病，或己發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒、體痛、嘔逆、脈陰陽俱緊者，名為傷寒”可知，這里的“脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛”是對太陽傷寒的癥狀描述，而張仲景卻在這里冠以“太陽中風”四字。要理解這條條文，關鍵在“不汗出”三字上“不汗出”在這里是指此病應當有汗出而不得汗出的意恩“太陽中風”的特點是有汗出，而這四個字就是為了暗示此病里有熱，應當有汗出而設置，并暗指與“續(xù)自汗出”的越裨湯證有關“煩躁”是因為體內(nèi)有熱，又不能汗出，致使里熱無法正常外排而發(fā)生。所以，此處并不是真正的太陽中風證。張仲景怕后世誤解，在后半段寫到“若脈微弱，汗出惡風者，不可服之”，說明了如果太陽中風，誤用大青龍湯，就會出現(xiàn)“厥逆，筋惕肉”的逆證。因此，此條文不是在論述太陽中風，而是在論述傷寒表實無汗，兼里熱煩躁病癥的治療。
1.2《傷寒論》第39條:“傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之?！?/span>
太陽傷寒本該脈浮緊，而張仲景卻在這里使用“脈浮緩”三字，看上去自相矛盾。太陽傷寒與太陽中風主要區(qū)別在于有無汗出及脈象上。此處“傷寒”二字是為了用于表示“無汗”的癥狀而故意設置，不是指真的太陽傷寒“身不疼，但重”是體表有水氣的緣故，體表有水氣，但是還沒有到水腫的嚴重程度，水氣還可以在體表下游走，水氣走到哪里，哪里就會出現(xiàn)沉重的感覺，所以說“乍有輕時”?！盁o少陰證”四字當與《金匱要略.水氣病脈證并治第十四》“水之為病，其脈沉小，屬少陰;浮者為風，無水虛脹者，為氣。水，發(fā)其汗即己，脈沉者宜麻黃附子湯，浮者一宜杏子湯”參看。少陰水氣病，脈應當沉小，治療應當用麻黃附子細辛湯;風水脈浮而不小，則用杏子湯，也就是大青龍湯。所以此條文不是在論述太陽傷寒，而是在論述水氣外郁體表而形似傷寒病的表現(xiàn)與治療。
1.3《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》:“病溢飲者，當發(fā)其汗，大青龍湯主之;小青龍湯亦主之?！?/span>
“飲水流行，歸十四肢，當汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲。”溢飲是一種體內(nèi)水飲流到體表，主要在四肢，四肢沉重疼痛，本應該汗出而不汗出，并帶有表證的疾病。治療溢飲可以用大青龍湯也可以用小青龍湯。大青龍湯中有石膏，患者一要有口舌干、惡寒嚴重的癥狀才可使用。若患者無口舌干，卻有肺飲、咳嗽喘息等癥，則用小青
龍湯。
1.4《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》:“水之為病，脈沉小者，屬少陰;浮者為風，無水虛脹者，為氣。水，發(fā)其汗即己，脈沉者，宜麻黃附子湯;浮者，宜杏子湯。”
表證有陰陽2種病性，屬陽的，是太陽表證;屬陰的，是少陰表證。水腫兼表證，脈沉者，屬陰性，當是少陰水腫病;脈浮者，屬陽性，是風水病。臨床遇到水腫，無論是少陰病，還是風水，都可以用發(fā)汗治療。若患者是虛脹，體內(nèi)氣腫，則不可以發(fā)汗治療。發(fā)汗的方法當根據(jù)病情決定，水腫屬少陰病的，當用麻黃附子細辛湯治療;是風水病，可以用杏子湯，也就是大青龍湯治療。
1.5《傷寒論》第48條:“二陽并病，太陽初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明，續(xù)自微汗出，不惡寒……若發(fā)汗不徹，不足言，陽氣怫郁不得越，當汗不汗，其人躁煩，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短氣，但坐以汗出不徹故也，更發(fā)汗則愈。何以知汗出不徹?以脈澀故知也?！?/span>
二陽并病是指太陽表證未罷，出現(xiàn)陽明里證。表實證出現(xiàn)澀脈在理論上是講不通的，這里應當是浮脈“澀”是錯字，此處不能敷衍古人的說法而將“澀”解釋為血虛津液少，或者邪盛阻礙血行。條文中描述的不汗出而煩躁等情況便是大青龍湯證，必用大青龍湯不可。
2方藥分析
胡希恕先生善于運用分解法分析大青龍湯的作用，認為大青龍湯實際上是麻黃湯與越裨湯的合方。大青龍湯是由麻黃、桂枝、甘草、杏仁、生姜、大棗、石膏7味藥組成，包含了組成麻黃湯的麻黃、桂枝、杏仁、甘草4味藥與組成越裨湯的麻黃、石膏、生姜、大棗、甘草5味藥。
胡希恕先生認為《傷寒論》第38條描述的是傷寒表實無汗，兼里熱煩躁病癥的治療“脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出”這是傷寒表實的癥狀“煩躁”是因為里熱法當汗出，而今傷寒表實汗不得出，里熱不得外泄。據(jù)《傷寒論》第35條“太陽病，頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之”可知，麻黃湯可治療太陽傷寒表實證，可以幫助人體發(fā)汗、解熱、除痛。從《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》“風水，惡風，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無大熱，越裨湯主之”可知，越裨湯可用于治療風水，身熱不斷汗出?！疤栔酗L”四字與越裨湯“續(xù)自汗出”相對應，張仲景用此四字暗指此病里熱當有汗出，宜用越裨湯治療?！秱摗返?/span>39條論述水氣外郁體表而形似傷寒病的表現(xiàn)與治療，故用麻黃湯發(fā)其汗，解其表實，用越裨湯清其熱，治其水氣。因此，他認為大青龍湯實際上是麻黃湯與越裨湯的合方。大青龍湯中麻黃用量為六兩，折合現(xiàn)在18g，而麻黃湯中用麻黃只有三兩，折合現(xiàn)在9g，并且大青龍湯中麻黃還配伍桂枝、杏仁、生姜，可知大青龍湯發(fā)汗力量峻猛，非一般輕癥所能用，患者必有表實證伴惡寒非常嚴重時才可使用。“煩躁”是石膏證。石膏可清熱治療煩躁，配伍麻黃本不發(fā)汗，但整個方子用于大發(fā)汗，所以麻黃用量不可小。
胡希恕認為在臨床上大青龍湯證當與葛根湯證著重鑒別。二者都有表實無汗、惡寒嚴重的癥狀，主要區(qū)別在于大青龍湯證必有煩躁、口舌干的的內(nèi)熱癥狀，而葛根湯證有項背強的癥狀。
3否定“三綱鼎立”說
傷寒“三綱鼎立”說在喻呂手中完善。喻呂在《尚論張仲景傷寒論》寫到:“至傷寒六經(jīng)中，又以太陽一經(jīng)為大綱，而太陽經(jīng)中，又以風傷衛(wèi)、寒傷營、風寒兩傷營衛(wèi)為大綱[3]?！薄夺t(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》在論述大青龍湯時寫到:“何以知風寒兩傷、營衛(wèi)同病?以傷寒之脈而見中風之證，中風之脈而見傷寒之證也。名大青龍者，取龍興云雨之意也。治風不外乎桂枝，治寒不外乎麻黃，合桂枝麻黃二湯以成劑，故為兼風寒中傷者主之[4]?！睆闹胁浑y知道，眾多醫(yī)家就是根據(jù)《傷寒論》第38條與第39條條文得出大青龍湯證是風寒兩傷之證，當合用麻黃湯治寒與桂枝湯治風，即“風寒兩傷用大青龍湯”的結論。
而胡希恕認為這種“三綱鼎立”說是不成立的?！秱摗返?8條不是在論述太陽中風，而是在論述傷寒表實無汗，兼里熱煩躁的治療?！疤栔酗L”四字是張仲景故意設置，用來說明大青龍湯證存在應當汗出的趨勢，并暗示當使用越裨湯，并不是指在太陽中風的基礎上又患太陽傷寒。同樣的，胡希恕認為《傷寒論》第39條不是在論述太陽傷寒，而是在論述水氣病的表現(xiàn)與治療，與太陽傷寒無關“傷寒”二字是為了描述此病無汗出的癥狀而設置。此外，胡希恕先生認為桂枝湯證與麻黃湯證中都無煩躁一癥，風寒兩傷后卻出現(xiàn)了煩躁，這難以用“三綱鼎立”說解釋。
4臨床應用
胡希恕先生認為根據(jù)《傷寒論》與《金匱要略》的相關條文，大青龍湯可以治療傷寒表實無汗，兼有里熱煩躁者，亦可以用來發(fā)汗而祛在表水氣，治療溢飲。此外，胡希恕先生根據(jù)經(jīng)驗，認為大青龍湯在臨床上可以用于腎炎水腫和急性肺炎出現(xiàn)惡寒嚴重、無汗、煩躁者的治療，并指出大青龍湯發(fā)汗峻猛，汗出過多可致亡陽甚至死人，所以要準確辨證、謹慎使用，方中麻黃用量不要輕易用到六錢(18g)。以下列舉胡希恕先生運用大青龍湯醫(yī)案2則。
病例1[5]:張某，女，51歲。初診日期1964年9月25日:近幾天因搬家勞累感疲乏無力，昨晚又感發(fā)熱、惡寒，經(jīng)急診拍片診為右上肺大葉性肺炎，因青霉素過敏而求中醫(yī)治療。今日仍身熱、身痛、無汗、惡寒、口干、心煩、胸悶，時咳而胸痛，舌苔白根膩，脈浮緊。胡老辨證太陽陽明合病，與大青龍湯:麻黃六錢(18g)，桂枝二錢(6 g)，杏仁三錢(9 g)，生姜三錢(9 g)，大棗四枚，炙甘草二錢(6 g)，生石膏三兩(90g)。
結果:上藥服一煎，汗出熱退，尚余咳嗽，吐黃白痰，據(jù)證與半夏厚樸場加減，調(diào)理一向而愈。
按:肺炎出現(xiàn)大青龍湯證者是非常多見的，用大青龍湯治療療效顯著。惜患者先找西醫(yī)，不好才再找中醫(yī)，而癥候己變?yōu)樗C。醫(yī)者應當知有是證，用是方。
筆者按:此案例中患者乃傷寒表實兼里熱煩躁，是非常典型的大青龍湯證，與《傷寒論》第38條以及第48條描述相近。胡希恕先生辨證準確，1劑汗出熱退，后用半夏厚樸湯調(diào)理而愈。從此案例中可見胡希恕先生辨證準確，善用經(jīng)方組合治療疾病。
病例2[6]:劉某，女性，32歲，病例號100382,1965年3月15日初診。五年來浮腫、時常低燒，經(jīng)檢查診為“慢性腎盂腎炎”“膽道感染”。近癥:面目四肢皆腫，小便頻而量少色黃，大便時干，干則浮腫甚。低燒時則惡寒、腹脹、右脅痛、頭暈心煩。尿常規(guī)檢查:蛋白(++)、膿球(++)、紅血球(++)、上皮細胞(+)。脈浮微散。此屬水氣外郁肌膚，治以發(fā)汗以行水，與大青龍湯加味:
麻黃18克，桂枝10克，生姜10克，大棗4枚，杏仁6克，
炙甘草6克，生石膏45克，蒼術12克
結果:上藥服30余劑，頭暈心煩減，面目浮腫減，午后仍低熱，下肢浮腫仍明顯，繼加減服用，或間服柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散，1965年11月7日復診，右脅痛減，膜脹、頭暈、心煩己，下肢浮腫輕微，體溫正常，尿常規(guī)檢查:蛋白(-)，膿球(-)，白血球(0-4)，紅血球(1-3)，上皮細胞(+)。
筆者按:此案例中患者所患為是陽性水腫，兼有表證并伴里熱，其癥狀特點與《傷寒論》《金匱要略》條文相近。此病案中大青龍湯加味用至30余劑，此非常人敢為，從中可見胡希恕先生辨證準確，膽大心細，著實讓人佩服。
小結胡希恕先生治學嚴謹，對《傷寒論》與《金匱要略》的研究精當深刻，在治學的同時扎根臨床，在細細揣度張仲景臨床用藥心理之后，對書中有爭議的條文提出了自己獨到的見解，并將古方今用，膽大心細，別出心裁，令人讀之有醍醐灌頂之感。他敢于質(zhì)疑，敢于創(chuàng)新，堅持否定傷寒“三綱鼎立”說，認為大青龍湯是麻黃湯與越裨湯的合方，主要用于治療傷寒表實無汗煩躁、溢飲，而非“風寒兩傷”證，并在臨床醫(yī)療實踐中總結經(jīng)驗，善于運用大青龍湯治療腎炎水腫和急性肺炎出現(xiàn)惡寒嚴重、無汗、煩躁者。從胡希恕先生對大青龍湯這一經(jīng)方的研究實踐中我們可知，對于經(jīng)典的學習我們不應該只囿于書本，當學習胡希恕先生的治學思路與精神，學有思，挖掘其背后更深層次的內(nèi)容，并將其運用于臨床，用實踐來提高自己的水平。
