【引用本文】章德廣，張 虎. 腔鏡下甲狀腺癌上縱隔淋巴結(jié)清掃技術(shù)要點[J]. 中國實用外科雜志,2020,40(9):1100-1103.
腔鏡下甲狀腺癌上縱隔淋巴結(jié)清掃技術(shù)要點
章德廣a，張 虎b
中國實用外科雜志,2020,40(9):1100-1103
基金項目：浙江省自然科學(xué)基金（No.LGF18H160001）
作者單位：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 a.頭頸外科 b.胸外科，浙江杭州310020
通信作者：章德廣，E-mail：zhangdeguang0330@163.com
甲狀腺癌伴上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不少見，乳頭狀癌上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在6%～12%［1］。規(guī)范的上縱隔淋巴結(jié)清掃可使病人獲得較好預(yù)后［2］，傳統(tǒng)上縱隔淋巴結(jié)清掃常用方法為經(jīng)頸部直視［3］及正中開胸入路［4］，經(jīng)頸部直視可完成上縱隔較高區(qū)域的清掃（主動脈弓上緣水平以上），但由于受到胸骨、鎖骨及大血管的阻擋，經(jīng)頸部入路視野受限，大多情況下都是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)摘除術(shù)，很難達(dá)到規(guī)范的上縱隔區(qū)域性淋巴結(jié)清掃標(biāo)準(zhǔn)，同時會增加大血管及神經(jīng)的損傷風(fēng)險。當(dāng)頸部直視不能安全完成時，可采用正中開胸手術(shù)，正中開胸切口包括“L”形、反“L”形、倒“T”形及胸骨全劈開幾種方式［4］，根據(jù)轉(zhuǎn)移灶的位置、大小及與大血管關(guān)系選擇合適的切口類型。開胸手術(shù)可以較好地顯露上縱隔淋巴結(jié)和大血管，但開胸手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)慢，部分病人會出現(xiàn)胸骨愈合不良，顯著延長病人術(shù)后愈合時間。 1999年，意大利學(xué)者Paulo Miccoli等［5］率先報道了腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)，隨后該術(shù)式在全球范圍內(nèi)被廣泛認(rèn)可。國內(nèi)高力等將微創(chuàng)腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)引入中國后，進(jìn)行了一系列的改進(jìn)和創(chuàng)新，在中國被稱為“改良Miccoli手術(shù)”［6］。近年來，筆者在改良Miccoli手術(shù)的基礎(chǔ)上，將腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)適應(yīng)證拓展至頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃［7］和咽旁區(qū)淋巴結(jié)清掃［8］，并進(jìn)一步將腔鏡技術(shù)（腔鏡輔助技術(shù)及胸腔鏡技術(shù)）拓展運(yùn)用于甲狀腺癌上縱隔淋巴結(jié)清掃［9］。腔鏡上縱隔淋巴結(jié)清掃包含經(jīng)頸部切口腔鏡輔助上縱隔淋巴結(jié)清掃、胸腔鏡上縱隔淋巴結(jié)清掃及腔鏡輔助聯(lián)合胸腔鏡上縱隔淋巴結(jié)清掃三項技術(shù)，其治療甲狀腺癌的巨大的微創(chuàng)優(yōu)勢已被業(yè)界認(rèn)可和接受，相比經(jīng)頸部入路直視及傳統(tǒng)開胸手術(shù)，其優(yōu)勢包括：（1）借助腔鏡的放大、照明和視野拓展功能，能顯著延伸術(shù)者的視野，并能達(dá)到精細(xì)解剖，達(dá)到規(guī)范化的上縱隔淋巴結(jié)清掃，而非淋巴結(jié)摘除術(shù)，提高清掃的徹底性，減少淋巴結(jié)殘留或復(fù)發(fā)的概率。（2）腔鏡下可以安全地解剖保護(hù)無名動脈、主動脈弓、雙側(cè)無名靜脈、上腔靜脈、奇靜脈、雙側(cè)迷走神經(jīng)及喉返神經(jīng)等重要血管神經(jīng)組織，腔鏡的放大可以更好地辨認(rèn)淋巴管，減少術(shù)后淋巴漏的發(fā)生。（3）避免開胸手術(shù)造成的急性疼痛，可減輕手術(shù)對病人術(shù)后呼吸功能的影響。（4）避免了開胸和關(guān)胸手術(shù)程序，顯著縮短手術(shù)時間。（5）避免因胸骨切開造成的出血，減少術(shù)中出血量。（6）由于上腔靜脈和主動脈弓的阻擋，開胸手術(shù)顯露上腔靜脈和主動脈弓后方淋巴結(jié)較為困難，而腔鏡輔助可避開上腔靜脈和主動脈弓的阻擋，更容易顯露大血管后方淋巴結(jié)。（7）免除或縮小胸部切口產(chǎn)生的瘢痕，獲得更好的美容效果。
1 甲狀腺癌上縱隔淋巴結(jié)分區(qū)
由于目前尚無針對甲狀腺癌的上縱隔淋巴結(jié)分區(qū)，為方便描述，以往有文獻(xiàn)將美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）肺癌分期系統(tǒng)中的上縱隔淋巴結(jié)分區(qū)直接運(yùn)用于甲狀腺癌［10-11］。該系統(tǒng)中上縱隔淋巴結(jié)共分為6個區(qū)域：（1）2R區(qū)，即右上氣管旁淋巴結(jié)，無名靜脈尾側(cè)上方淋巴結(jié)，包括氣管前淋巴結(jié)。（2）2L區(qū)，即左上氣管旁淋巴結(jié)，主動脈弓上緣至胸骨柄上緣淋巴結(jié)。（3）3A區(qū)，即前縱隔淋巴結(jié)，縱隔大血管前方淋巴結(jié)，其中包括胸腺。（4）3P區(qū)，即后縱隔淋巴結(jié)，氣管后方淋巴結(jié)。（5）4R區(qū)，即右下氣管旁淋巴結(jié)，無名靜脈尾側(cè)下方至氣管隆突/奇靜脈水平淋巴結(jié)，包括氣管前淋巴結(jié)。（6）4L區(qū)，即左下氣管旁淋巴結(jié)，主動脈弓上緣至左肺動脈上緣淋巴結(jié)。借助該分區(qū)方法一定程度上彌補(bǔ)了甲狀腺癌上縱隔淋巴結(jié)分區(qū)方法的缺失，但肺癌的轉(zhuǎn)移特點和治療方法不同于甲狀腺癌，運(yùn)用肺癌分區(qū)方法不能精確指導(dǎo)甲狀腺癌上縱隔淋巴結(jié)分區(qū)方法。筆者在肺癌上縱隔淋巴結(jié)分區(qū)的基礎(chǔ)上，結(jié)合甲狀腺癌轉(zhuǎn)移特點及各種術(shù)式（經(jīng)頸部直視、經(jīng)頸部腔鏡輔助、胸腔鏡、經(jīng)頸部腔鏡輔助聯(lián)合胸腔鏡、開胸）能完成擇區(qū)性上縱隔淋巴結(jié)清掃范圍，將2L區(qū)分為解2La區(qū)（左頸總動脈內(nèi)側(cè)）及2Lb區(qū)（左頸總動脈外側(cè)），4L區(qū)分解為4La區(qū)（主動脈弓上緣水平至主動脈弓下緣水平）及4Lb區(qū)（主動脈弓下緣水平至左肺動脈上緣水平），這種改進(jìn)的分區(qū)方法能精確指導(dǎo)甲狀腺癌的診治。
2 甲狀腺癌上縱隔淋巴結(jié)清掃范圍
甲狀腺癌伴上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，目前尚無指南或共識討論合適的上縱隔淋巴結(jié)清掃范圍，由于上縱隔區(qū)域較大，全上縱隔淋巴結(jié)清掃創(chuàng)傷及風(fēng)險大，在達(dá)到腫瘤根治的前提下，最小有效清掃范圍可降低手術(shù)風(fēng)險和創(chuàng)傷。因此，擇區(qū)性上縱隔淋巴結(jié)清掃是研究方向。根據(jù)筆者經(jīng)驗，行治療性上縱隔淋巴結(jié)清掃時，2La區(qū)須常規(guī)清掃；2R區(qū)轉(zhuǎn)移時，行2R區(qū)或2R/4R區(qū)清掃；4R區(qū)轉(zhuǎn)移時，行2R/4R區(qū)清掃；2Lb、3A、3P、4La或4Lb區(qū)可疑轉(zhuǎn)移時，須清掃相應(yīng)區(qū)域。
3 選擇合適的腔鏡手術(shù)方式探討
腔鏡上縱隔淋巴結(jié)清掃包括腔鏡輔助上縱隔淋巴結(jié)清掃、胸腔鏡上縱隔淋巴結(jié)清掃和腔鏡輔助聯(lián)合胸腔鏡上縱隔淋巴結(jié)清掃。當(dāng)甲狀腺癌伴上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，筆者提倡行規(guī)范的區(qū)域性淋巴結(jié)清掃，反對行淋巴結(jié)摘除術(shù)或不規(guī)范的區(qū)域性淋巴結(jié)清掃。由于現(xiàn)有的腔鏡鏡頭和操作器械均為直桿結(jié)構(gòu)，根據(jù)筆者經(jīng)驗，經(jīng)頸部切口腔鏡輔助擇區(qū)性上縱隔淋巴結(jié)清掃范圍為2R、2La、2Lb、4R及4La區(qū)。當(dāng)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)位于3A、3P或4Lb區(qū)時，腔鏡輔助手術(shù)不能安全地行規(guī)范的區(qū)域性淋巴結(jié)清掃，需借助胸腔鏡技術(shù)完成。當(dāng)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)同時位于腔鏡輔助視野和胸腔鏡視野內(nèi)，可結(jié)合腔鏡輔助技術(shù)和胸腔鏡技術(shù)二者優(yōu)點，行腔鏡輔助聯(lián)合胸腔鏡上縱隔淋巴結(jié)清掃。
4 腔鏡輔助及胸腔鏡上縱隔淋巴結(jié)清掃的手術(shù)步驟及技術(shù)要點
4.1 麻醉及體位 氣管插管全身麻醉，病人肩部墊高，枕部放置頭圈，頸部后仰，全甲狀腺切除術(shù)及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時保持頸部處于正中位，在直視下完成；行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃時，病人頸部偏向健側(cè)，在直視或腔鏡輔助下完成；行頸部入路腔鏡輔助上縱隔淋巴結(jié)清掃時，保持頸部位于正中體位。需要行胸腔鏡上縱隔淋巴結(jié)清掃病人，麻醉插管需用雙腔管，術(shù)中須單肺通氣，并根據(jù)轉(zhuǎn)移灶位置采取不同手術(shù)體位。
4.2 腔鏡輔助上縱隔淋巴結(jié)清掃 手術(shù)室布局：主刀醫(yī)生和扶鏡助手位于病人頭側(cè)，拉鉤助手位于病人尾側(cè)。手術(shù)器械：包括一般器械、腔鏡器械和特殊器械。一般器械為開放甲狀腺手術(shù)器械，腔鏡器械包括5 mm或10 mm腔鏡鏡頭、顯示屏、23 cm桿長超聲刀、腔鏡分離鉗及抓鉗、腔鏡吸引器，特殊器械為特制全套深長拉勾（帶和不帶負(fù)壓吸引頭）（圖1）。
手術(shù)步驟及注意事項：（1）2La區(qū)清掃。切開左側(cè)頸總動脈及無名動脈表面筋膜至主動脈弓上緣水平，逆行解剖左側(cè)喉返神經(jīng)至主動脈弓上緣水平，解剖至主動脈弓三分叉處，清掃左上氣管旁頸總動脈內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)（圖2）。（2）2Lb區(qū)清掃。切開左側(cè)頸總動脈鞘（胸骨柄至主動脈弓水平），顯露轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)并切除。注意保護(hù)左迷走神經(jīng)及左側(cè)鎖骨下動脈（圖3）。（3）2R區(qū)清掃。切開右側(cè)頸總動脈至無名動脈表面，游離無名動脈主干，用 1根血管牽引帶將無名動脈向左上方牽引并固定，充分游離無名動脈，在無名動脈與胸鎖關(guān)節(jié)間隙建立腔鏡入路；在頸根部解剖出右側(cè)迷走神經(jīng)并向下分離至右迷走神經(jīng)及喉返神經(jīng)反折處，解剖保護(hù)右側(cè)喉返神經(jīng)，繼續(xù)向下解剖右側(cè)胸腔段迷走神經(jīng)；沿右側(cè)頸內(nèi)靜脈向下解剖右無名靜脈至上腔靜脈匯合處。顯露并清掃該區(qū)域淋巴結(jié)（圖 4）。注意事項：對于高齡病人，無名動脈分叉處常伴有動脈斑塊，術(shù)中應(yīng)輕柔牽拉無名動脈，防止斑塊脫落導(dǎo)致腦血管栓塞；右側(cè)喉返神經(jīng)在反折處易受損傷，需仔細(xì)辨認(rèn)保護(hù)，神經(jīng)監(jiān)測儀對于辨認(rèn)神經(jīng)有幫助；該區(qū)域清掃完成后應(yīng)與右側(cè)中央?yún)^(qū)完全貫通，防止無名動脈深面淋巴結(jié)殘留。（4）4R區(qū)清掃。解剖上腔靜脈后壁，用長拉鉤將上腔靜脈向前牽引，顯露上腔靜脈后方淋巴結(jié)，解剖右側(cè)胸腔段迷走神經(jīng)，清掃下界為氣管隆突或奇靜脈水平（圖 5）。（5）4La區(qū)（主動脈弓后方）清掃。在腔鏡下沿?zé)o名動脈向下解剖至主動脈弓上緣水平；用長拉勾將主動脈弓向左側(cè)輕輕牽拉，將氣管向右側(cè)牽拉，解剖保護(hù)左側(cè)喉返神經(jīng)，清掃主動脈弓后方淋巴結(jié)。（6）止血、沖洗創(chuàng)面，頸部放置引流管，胸膜腔開放須放置胸腔閉式引流管。
4.3 胸腔鏡上縱隔淋巴結(jié)清掃 根據(jù)轉(zhuǎn)移灶位置，選擇不同的手術(shù)入路。（1）轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)位于3A，3P和（或）4Lb區(qū)，采取右進(jìn)胸入路，病人采取左側(cè)臥位，右側(cè)第六肋間腋中線為觀察孔，置入10 mm戳卡，右側(cè)腋前線第3/4肋間2 cm小切口為操作孔，置入切口保護(hù)套，使用電鉤及超聲刀完整切除對應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)及脂肪組織，直至和頸根部術(shù)野相通（圖6）。（2）轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)僅位于4Lb區(qū)，采取右進(jìn)胸入路，切開氣管和食管之間的后縱隔胸膜，游離奇靜脈弓，必要時離斷，充分暴露氣管左側(cè)壁，注意保護(hù)左側(cè)喉返神經(jīng)，清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及脂肪組織。（3）轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)僅位于3A區(qū)，采取右進(jìn)胸或劍突下入路（圖7）。右進(jìn)胸：病人左側(cè)45°半臥位，右上肢懸吊，取右側(cè)腋中線第六肋間為觀察孔置入10 mm戳卡，右側(cè)鎖骨中線第六肋間置入5 mm戳卡，右側(cè)腋前線第三肋間置入12 mm 戳卡，經(jīng)觀察孔戳卡充入二氧化碳，維持壓力8 mmHg，制造右側(cè)人工氣胸，使用超聲刀完整切除前縱隔折返胸膜，胸腺，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及周圍脂肪組織，直至和頸根部術(shù)野相通。劍突下入路：劍突下3 cm小切口，沿劍突鈍性游離心包前組織間隙，置入10 mm穿刺器后絲線封閉其余部分皮膚切口，雙側(cè)鎖骨中線肋弓下切口置入5 mm戳卡，經(jīng)觀察孔戳卡充入二氧化碳，維持壓力8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），制造右側(cè)人工氣胸，使用超聲刀完整切除前縱隔反折胸膜，胸腺，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及周圍脂肪組織，直至和頸根部術(shù)野相通。止血、沖洗創(chuàng)面，放置胸腔閉式引流管。
5 腔鏡上縱隔淋巴結(jié)清掃M(jìn)DT探討
為保證腔鏡上縱隔淋巴結(jié)清掃手術(shù)安全有效開展，多學(xué)科協(xié)作至關(guān)重要，頭頸外科或甲狀腺外科醫(yī)生應(yīng)是主導(dǎo)地位，須明確手術(shù)方案選擇及清掃范圍，并負(fù)責(zé)完成腔鏡輔助上縱隔淋巴結(jié)清掃（清掃范圍2La/2Lb/2R/4R/4La）；胸外科醫(yī)生負(fù)責(zé)完成胸腔鏡上縱隔淋巴結(jié)清掃（清掃范圍3A/3P/4Lb），當(dāng)發(fā)生腔鏡下不可控出血或腔鏡下無法安全切除病灶時，負(fù)責(zé)提供開胸技術(shù)及大血管修復(fù)技術(shù)。
6 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥處理
術(shù)中并發(fā)癥主要包括出血、胸膜損傷、肺損傷及神經(jīng)損傷。出血包括靜脈性出血和動脈性出血，靜脈性出血部位包括甲狀腺下靜脈、無名靜脈及上腔靜脈，對于腔鏡下可控性出血，可采用鈦夾夾閉靜脈側(cè)壁止血，當(dāng)腔鏡下無法止血時，采用局部填塞壓迫方法暫時控制出血，然后立即中轉(zhuǎn)開胸，修復(fù)受損大血管。因動脈壁較厚，不易損傷，出血概率小，一旦出血后果極其嚴(yán)重，應(yīng)盡量避免。動脈性出血部位包括甲狀腺最下動脈（Ima 動脈）、頸總動脈、鎖骨下動脈及無名動脈，動脈性出血一旦發(fā)生，應(yīng)該立即壓迫止血，然后緊急中轉(zhuǎn)開胸，阻斷血管近心端后，修復(fù)破損血管。腔鏡輔助上縱隔淋巴結(jié)清掃在胸膜腔內(nèi)操作，術(shù)中損傷胸膜時有發(fā)生，小范圍胸膜缺損可對位縫合，對于胸膜缺損較大不能行對位縫合者，不必勉強(qiáng)縫合，以免造成破損加重，術(shù)中可放置負(fù)壓引流管或者胸腔閉式引流管。肺部組織損傷后，須嚴(yán)密縫合肺組織，并放置胸腔閉式引流管，避免術(shù)后氣胸發(fā)生。神經(jīng)損傷包括喉返神經(jīng)損傷和胸腔段迷走神經(jīng)損傷，喉返神經(jīng)離斷損傷后需盡量給予重建；右胸腔段迷走神經(jīng)損傷后對發(fā)聲功能無影響，可不予重建；左側(cè)胸腔段迷走神經(jīng)損傷后會造成左側(cè)聲帶麻痹，可行迷走-喉返神經(jīng)或舌下神經(jīng)袢-喉返神經(jīng)吻合重建術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥主要包括出血、乳糜漏及氣胸。對于靜脈性持續(xù)性出血，當(dāng)出血量較小者，可嘗試在腔鏡下止血，當(dāng)病人生命體征不平穩(wěn)或者出血量較大，應(yīng)緊急開胸止血。動脈性出血大多較劇烈，需緊急開胸止血。乳糜漏的處理需要根據(jù)引流量多少和胸腔積液量，采取飲食控制、胸腔置管或胸腔鏡下胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)等處理。＜30%的氣胸可保守處理，多于30%的氣胸需放置胸腔閉式引流管。
參考文獻(xiàn)
（在框內(nèi)滑動手指即可瀏覽）
［1］ Coburn MC，Wanebo HJ，Wanebo HJ.Prognostic factors and management considerations in patients with cervical metastases of thyroid cancer［J］.Am J Surg，1992，164（6）：671-676.
［2］ 劉杰，徐震綱，王曉雷，等.甲狀腺癌縱隔淋巴轉(zhuǎn)移的外科治療［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42（4）：277-280.
［3］ Ducic Y，Oxford L.Transcervical elective superior mediastinal dissection for thyroid carcinoma［J］.Am J Otolaryngol，2009，30（4）：221-224.
［4］ Yamashita H，Masatsugu T，Uchino S，et al.Crank-shaped sternotomy for upper mediastinal lymph node dissection in patients with differentiated thyroid cancer［J］.Surg Today，2004，34（5）：480-481.
［5］ Miccoli P，Berti P，Conte M，et al.Minimally invasive surgery for thyroid small nodules: preliminary report［J］.J Endocrinol Invest，1999，22（11）：849-851.
［6］ 高力，謝磊，李華，等.應(yīng)用高頻超聲刀實施小切口無氣腔室內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)［J］.中華外科雜志，2003，41（10）：16-20.
［7］ 章德廣，高力，謝磊，等.改良Miccoli手術(shù)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌130例臨床分析［J］.中華外科雜志，2016，54（11）：864-869.
［8］ 何高飛，章德廣，高力，等.內(nèi)鏡輔助咽旁區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌二例［J］.中華外科雜志，2019，57（12）：944-946.
［9］ 章德廣，陳劍，何高飛，等.腔鏡上縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)在甲狀腺乳頭狀癌治療中的運(yùn)用［J］.中國普通外科雜志，2018，27（12）：1583-1588.
［10］ Amin MB，Edge SB，Greene FL，et al. AJCC Cancer Staging Manual.8th ed.New York: Springer.2017：435.
［11］ 劉紹嚴(yán)，劉杰.甲狀腺癌上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外科治療策略［J］.中國實用外科雜志，2017，37（9）：959-961.
（2020-07-10收稿）
本站僅提供存儲服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請
點擊舉報。
