問(wèn)答整理
1、服用甲潑尼龍片30mg，qd，療程三個(gè)月，是否需要同時(shí)給予PPI預(yù)防潰瘍？
答：目前對(duì)于使用糖皮質(zhì)激素的人群是否應(yīng)用PPI預(yù)防胃黏膜損傷相關(guān)的指南并沒(méi)有直接的證據(jù)，但是依據(jù)外源性糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致潰瘍作用的這個(gè)危險(xiǎn)因素可以這樣建議，對(duì)于使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)用非選擇性的非甾體抗炎藥的人群，無(wú)論你給何種劑量都應(yīng)該給予PPI預(yù)防胃粘膜損傷。另外對(duì)于給藥劑量（以強(qiáng)的松）為例，大于0.5mg/kg/d的人群或者長(zhǎng)期服用維持劑量2.5-15mg/d的人群，應(yīng)該密切關(guān)注他的胃腸道出血的癥狀，必要的時(shí)候也給予PPI。根據(jù)患者的胃粘膜損傷的情況的停止使用PPI暫時(shí)還沒(méi)有找到有明確依據(jù)。
2、幾種PPI的抑制胃酸強(qiáng)度有比較資料嗎？
答：應(yīng)該說(shuō)艾司奧美拉唑?qū)ξ杆岱置诘囊种谱饔妹黠@高于其它PPI，雷貝拉唑的解離指數(shù)PKa是5，蘭索拉唑、奧美拉唑、泮托拉唑的PKa分別為3.9、4.0和3.8。PKa越高，那么它的離子型濃度就越高，PKa相差1就提示在壁細(xì)胞當(dāng)中PPI的聚集濃度呢，有可能高出十倍，而聚集濃度越高，就說(shuō)明PPI對(duì)細(xì)胞有更好的抑酸效果，起效也更快。
3、反流性食管炎使用雷貝拉唑或艾司奧美拉唑唑bid，怎么點(diǎn)評(píng)。反流性食管炎的指南提到PPI可以一天兩次。
答：根據(jù)2014年中國(guó)胃食管反流病專(zhuān)家共識(shí)，認(rèn)為PPI是胃食管反流病治療的首選藥物，單劑量PPI治療無(wú)效可以改用雙倍劑量。一種PPI無(wú)效可以嘗試用另一種PPI，在使用雙倍劑量的PPI時(shí)，可以分成兩次，分別在早餐前和晚餐前服用。研究顯示，這樣的給藥方式與早餐前一次服用雙倍劑量的PPI相比能更好地控制胃內(nèi)pH值。
4、PPI主要用于最廣泛的是什么病
答：一般來(lái)講，PPI有三個(gè)強(qiáng)適應(yīng)癥，一個(gè)是消化性潰瘍，一個(gè)是上消化道出血，還有一個(gè)是卓-艾綜合癥。
5、化療患者如果嚴(yán)重時(shí)泮妥拉唑80 bid合理么？
答：根據(jù)NCCN指南，高度致吐、中度致吐、輕度致吐的致吐化療藥物，使用的時(shí)候是可以考慮預(yù)防用PPI的。那么使用的劑量呢，指南里面并沒(méi)有明確說(shuō)明，但是根據(jù)我們既往給糖皮質(zhì)激素的病人、抗血小板藥物或者使用非甾體抗炎藥的病人預(yù)防應(yīng)激性胃粘膜出血的時(shí)候使用的劑量來(lái)看，我們一般都是選擇PPI的標(biāo)準(zhǔn)劑量，那么泮托拉唑的標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量呢，是40mg一次，一般來(lái)講，我們應(yīng)該注意到影響PPI臨床療效的決定因素，是抑酸持續(xù)的時(shí)間而不是瞬間的抑酸強(qiáng)度，因此，也應(yīng)該是延長(zhǎng)單次給藥的抑酸持續(xù)時(shí)間，而不是片面追求增加劑量。
6、禁食狀態(tài)可以用PPI，那轉(zhuǎn)為流質(zhì)需要立即停還是可以繼續(xù)用一兩天？
答：首先禁食狀態(tài)不是用PPI的必須指征，短期禁食時(shí)不需要用PPI的。那么假設(shè)有PPI的使用指征，轉(zhuǎn)為流質(zhì)是不是能夠停用，這個(gè)根據(jù)2015應(yīng)激性潰瘍的指南里對(duì)停藥指征關(guān)于營(yíng)養(yǎng)方面內(nèi)容提到，如果病人能夠耐受腸道營(yíng)養(yǎng)的話，那就可以停用。那么什么叫耐受腸道營(yíng)養(yǎng)呢，我個(gè)人認(rèn)為如果使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以滿(mǎn)足百分之六十或者六十以上這個(gè)病人的需要量，那么就說(shuō)明這個(gè)病人是可以耐受腸道營(yíng)養(yǎng)的，這個(gè)時(shí)候可以停用。如果患者存在一個(gè)高酸分泌的情況，比如說(shuō)他做的是一個(gè)頭顱手術(shù)或者有嚴(yán)重的燒傷且燒傷面積比較大的這種患者呢，這個(gè)時(shí)候建議你PPI用到可以經(jīng)口進(jìn)食滿(mǎn)足所有營(yíng)養(yǎng)需要的時(shí)候再停藥。
7、請(qǐng)問(wèn)對(duì)于與氯吡格雷聯(lián)合使用時(shí)，在未進(jìn)行基因檢測(cè)時(shí)，到底是要選哪種PPI更好
答：在沒(méi)有進(jìn)行基因檢測(cè)的時(shí)候，這個(gè)問(wèn)題呢，各家的意見(jiàn)存在不同的，美國(guó)FDA曾經(jīng)建議過(guò)艾司奧美拉唑和泮托拉唑，然后心內(nèi)科的一些診治指南建議的是雷貝拉唑?？傮w來(lái)說(shuō)，臨床上使用這三種藥的的病人還是蠻多的，可以考慮在里面選一種。
8、骨外科醫(yī)生只要應(yīng)用了非甾體抗炎藥就選用質(zhì)子泵抑制劑或者H2受體阻斷劑預(yù)防胃潰瘍，與醫(yī)生溝通，就說(shuō)吃那么多天非甾體抗炎藥，誰(shuí)敢不開(kāi)護(hù)胃的？該怎么反饋這個(gè)問(wèn)題？
答：對(duì)于這個(gè)問(wèn)題呢，可以借鑒一下2009年美國(guó)胃腸病學(xué)院非甾體抗炎藥物潰瘍并發(fā)癥預(yù)防指南，這個(gè)指南呢，它是將非甾體抗炎藥物潰瘍并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)的分為高風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)為高風(fēng)險(xiǎn)的患者時(shí)需要PPI預(yù)防的，中風(fēng)險(xiǎn)的患者，如果有一到兩個(gè)危險(xiǎn)因素呢，也是可以用PPI來(lái)預(yù)防的，如果是低風(fēng)險(xiǎn)的，而且沒(méi)有危險(xiǎn)因素，那么不需要加用PPI。
9、老師，請(qǐng)教，奧美拉唑可以滴斗入嗎，其他PPI藥物呢，可以嗎
答：奧美拉唑有一點(diǎn)特別，它在市場(chǎng)上有兩種不同的劑型，雖然都是注射用的劑型，但是它一種是可以靜脈滴注的，一種是只能靜脈推注的。那么這兩種藥物它所加入的賦形劑是不同的。靜脈滴注這個(gè)奧美拉唑的賦形劑里面加入了氫氧化鈉和EDTA，所以可以保證他在短時(shí)間就是三十分鐘左右的這個(gè)時(shí)間內(nèi)，它還是穩(wěn)定的，但是靜脈注射的劑型賦形劑里面就有沒(méi)有EDTA了，所以只能靜脈推注。那么其他的PPI可以根據(jù)藥品的說(shuō)明書(shū)，推薦靜脈推，那就靜脈推，推薦靜脈滴就靜脈滴，PPI性質(zhì)不穩(wěn)定，所以只能根據(jù)說(shuō)明書(shū)。
10、如果手術(shù)未涉及胃腸道，也不需要禁食很久，是不需要使用PPI吧？
答：手術(shù)是一個(gè)應(yīng)激源，但是重大手術(shù)才有可能使用PPI這個(gè)指征，還要看這個(gè)病人是不是有高危因素，如果手術(shù)只是一個(gè)小手術(shù)，而且病人很快會(huì)恢復(fù)進(jìn)食，那么是不需要使用PPI的，因?yàn)槌赃M(jìn)去的食物就可以中和胃酸。
11、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍?nèi)绾芜x擇品種？
答：應(yīng)該說(shuō)目前我們?cè)谑袌?chǎng)上的所有PPI都是能夠達(dá)到預(yù)防應(yīng)激性潰瘍這個(gè)目的的，那么這個(gè)主要取決于PPI的價(jià)格因素，在同樣療效的情況下，當(dāng)然是價(jià)格越低越好。
12、PPI在手術(shù)患者預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的療程多長(zhǎng)？
答：這個(gè)是沒(méi)有明確的定論，一般來(lái)講，我們?cè)u(píng)估一下病人認(rèn)為：綜合出血的風(fēng)險(xiǎn)降低了，術(shù)后可以耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，臨床癥狀明顯有好轉(zhuǎn)，或者從ICU已經(jīng)轉(zhuǎn)入普通病房，那么這時(shí)候就可以停藥了。
13、老師，你好，對(duì)于外傷患者有一些基礎(chǔ)疾病，是否有使用PPI的指征
答：這個(gè)我覺(jué)得應(yīng)該對(duì)病人在手術(shù)前或者手術(shù)后做一個(gè)評(píng)估。我們前面那個(gè)ppt里面提到了高危因素，如果你符合一個(gè)高危因素或者符合兩種高危因素，有這些指征的話是可以使用PPI的，如果只是一個(gè)一般手術(shù)，然后術(shù)后又沒(méi)有禁食或者很快就恢復(fù)禁食，那就不需要使用PPI來(lái)預(yù)防。
14、奧美拉唑針可以長(zhǎng)期使用嗎？
答：肯定是不可以的，首先要有指征才可以使用PPI，而且PPI的使用也是主張短療程，達(dá)到治療目的應(yīng)該盡快停藥，因?yàn)殚L(zhǎng)期使用會(huì)造成一些不良反應(yīng)，我們?cè)趐pt里面也已經(jīng)做了重點(diǎn)說(shuō)明。
15、老師，想問(wèn)一下，問(wèn)什么圍術(shù)期質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑標(biāo)準(zhǔn)劑量靜脈用藥的劑量比口服的劑量還大？
答：奧美拉唑的標(biāo)準(zhǔn)劑量在口服是20mg，但靜脈制劑沒(méi)有20mg的，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度出發(fā)是沒(méi)有必要浪費(fèi)半支的，所以靜脈40mg，其實(shí)這個(gè)劑量沒(méi)有指南來(lái)明確，都是我們?cè)趯?shí)踐中自己探索的，所以要考慮實(shí)際情況
16、如何看待上消化道出血患者的PPI使用？上消指南推薦負(fù)荷劑量80mg艾司奧美拉唑，后續(xù)維持治療。這時(shí)候需要考慮藥物的穩(wěn)定性問(wèn)題么？
答：目前還沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的關(guān)于艾司奧美拉唑穩(wěn)定性的研究報(bào)道，根據(jù)該藥中文說(shuō)明書(shū)（耐信，阿斯利康），靜脈滴注是用NS注射液100ml稀釋后30min內(nèi)滴注完畢，但也指出，用規(guī)定溶媒稀釋后的液體在30℃以下，12小時(shí)內(nèi)可以使用，而8mg/h持續(xù)泵入的話，40mg艾司奧美拉唑5小時(shí)就可滴注完畢，所以穩(wěn)定性是有保障的。
17、BNP高，比如6000多的患者需要用PPI嗎
答：BNP應(yīng)該是腦鈉素吧，一個(gè)評(píng)價(jià)心衰的檢驗(yàn)指標(biāo)，如果考慮患者存在心功能不全，而又必須使用PPI，可以換用靜脈注射制劑，減輕患者液體負(fù)擔(dān)。
18、妊娠和兒童使用奧美拉唑比較安全。
答：PPI主要用于成人酸相關(guān)疾病的治療，說(shuō)明書(shū)對(duì)于兒童使用沒(méi)有研究數(shù)據(jù)。但在實(shí)際工作中，如果碰到兒童需使用PPI，的確是用奧美拉唑比較多，我們臨床也有使用，如果查國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，也會(huì)發(fā)現(xiàn)這個(gè)特點(diǎn)。所以對(duì)于兒童用PPI的治療，首先應(yīng)該明確指征，目前有很多醫(yī)生盲目給兒童做13C呼氣試驗(yàn)，陽(yáng)性就給兒童抗HP治療，就會(huì)使用PPI，這一點(diǎn)在新發(fā)布的第五次幽門(mén)螺桿菌治療共識(shí)里面提到這種做法是不夠嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹Ｆ浯稳绻_需使用PPI可考慮選擇使用經(jīng)驗(yàn)比較多的藥物，如奧美拉唑，劑量參考文獻(xiàn)。對(duì)于妊娠期婦女使用PPI，目前還是參照美國(guó)FDA妊娠分級(jí)，也是首先考慮上市比較早的PPI，如奧美拉唑和蘭索拉唑，奧美拉唑分級(jí)為C，蘭索拉唑分級(jí)為B，可以考慮選用蘭索拉唑。新上市的PPI使用經(jīng)驗(yàn)少，建議不要選
19、胃酸分泌有一種夜間酸突破現(xiàn)象，可以睡前加用H2受體阻滯劑一劑。
答：夜間酸突破現(xiàn)象的確可以加用H2RA，特別是第一代PPI對(duì)這一現(xiàn)象的控制的確是不太好，但是新一代PPI在這方面的控制已經(jīng)改善了，以后的PPI新品也以夜間酸突破為一個(gè)研究突破點(diǎn)，以后是有可能完全控制這一現(xiàn)象的。
20、請(qǐng)問(wèn)老師，PPI作為抑酸的最后一步，那還有必要聯(lián)用丙谷安嗎
答：丙谷胺是胃泌素受體拮抗劑，抑制胃泌素引起的胃酸和胃蛋白酶分泌，是抑制的三條受體泌酸通路中的一條，與PPI相比只是作用于中間通路，單用PPI即可，不需聯(lián)用。
21、重型慢性乙肝是否有指征應(yīng)用PPI
答：重型慢性乙肝如果病毒載量高應(yīng)該是抗病毒治療，但如果已出現(xiàn)肝硬化，且肝硬化已出現(xiàn)肝功能減退，引起的消化不良癥狀，可以使用PPI。
22、預(yù)防SU選擇H2受體阻滯劑效果挺好，經(jīng)濟(jì)，可以替代質(zhì)子泵，可臨床不容易接受這樣的建議，該怎么采取措施？
答：對(duì)于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍藥物選用的問(wèn)題，PPI的確是首選，這一點(diǎn)很明確，H2RA是次選，也是有效的，但用哪個(gè)臨床都沒(méi)有錯(cuò)，所以我們藥師也很難勉強(qiáng)臨床，因?yàn)槲覀冎荒苤赋鲇薪^對(duì)錯(cuò)誤的地方。經(jīng)濟(jì)性的問(wèn)題可以有其他途徑來(lái)管控，比如醫(yī)保費(fèi)用的考核與控制，臨床路徑病例的總費(fèi)用控制等，我想臨床醫(yī)生也會(huì)做相關(guān)考慮的吧。
23、腎功不全如何選擇PPI
答：PPI經(jīng)肝代謝后主要經(jīng)腎排泄，根據(jù)文獻(xiàn)，腎功能異常甚至腎衰竭患者中，藥動(dòng)學(xué)無(wú)明顯變化，所以一般不需要調(diào)整劑量，但對(duì)于存在腎功能不全和老年患者，使用時(shí)可以加強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，有異常及時(shí)處理。
24、老師，膽囊切除術(shù)，術(shù)后多長(zhǎng)時(shí)間停用PPI，木術(shù)后用3一4天，是否合理？
答：膽囊手術(shù)按手術(shù)分級(jí)一般可分到3級(jí)，算是一個(gè)大手術(shù)，如果存在高危因素，比如高齡，是可以用PPI預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的，術(shù)后使用療程的問(wèn)題，不是看天數(shù)，而是看患者是否達(dá)到停用PPI的指征，如果達(dá)停用指征仍然在使用，可以與臨床溝通。
25、手術(shù)禁食多久才有指征使用PPI
答：這還是關(guān)于圍術(shù)期使用PPI預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的問(wèn)題，術(shù)后可以對(duì)患者評(píng)估，符合使用指征就可以用，并不是僅僅關(guān)注患者禁食多久的問(wèn)題。
26、蘭索不經(jīng)過(guò)腎代謝，是不是腎功能不全的必須選蘭索？
答：PPI總體對(duì)腎臟影響都比較小。
27、老師，臨床中蘭索拉唑的使用沒(méi)有使用那個(gè)濾器，直接靜脈滴注，這種情況如何干預(yù)呢？
答：這個(gè)藥物的國(guó)外說(shuō)明書(shū)也是這樣描述的，國(guó)內(nèi)仿制藥肯定參照了國(guó)外說(shuō)明書(shū)。既然說(shuō)明書(shū)有專(zhuān)門(mén)要求，且說(shuō)明書(shū)具有法律效力，建議按照說(shuō)明書(shū)使用，否則出現(xiàn)異常情況，難以排除使用方面漏洞的影響。
28、那些是高風(fēng)險(xiǎn)，哪些中風(fēng)險(xiǎn)
答：可以搜一下2009年美國(guó)胃腸病學(xué)院NASID潰瘍并發(fā)癥預(yù)防指南。
29、為什么艾司奧美拉唑可以和氯吡格雷聯(lián)用，而奧美拉唑不行？個(gè)人認(rèn)為CYP2C19的代謝還是比較多的
答：艾司奧美拉唑經(jīng)CYP2C19酶代謝的量與奧美拉唑相比減到了73%，這個(gè)量看上去好像還是挺多的，但是就是這么一點(diǎn)減少的量卻在實(shí)際使用中發(fā)生了明顯變化，已有很多文獻(xiàn)表明不同代謝型患者應(yīng)用艾司奧美拉唑后24h胃內(nèi)pH值的中位變異度明顯低于奧美拉唑，也許這就是質(zhì)變與量變的差異吧。
30、胃酸分泌有晝夜節(jié)律性，對(duì)于夜間酸突破的應(yīng)該什么時(shí)候服藥
答：可以睡前加用H2受體拮抗劑。
31、PPI使用最長(zhǎng)療程有規(guī)定嗎？
答：PPI本身沒(méi)有明確療程，使用根據(jù)疾病的需要決定療程長(zhǎng)短
32、預(yù)防激素類(lèi)或非甾體抗炎藥對(duì)胃粘膜損害，首選強(qiáng)效的PPI埃司奧美拉唑，艾普拉唑是否合理
答：預(yù)防性藥物選擇除了有效性，還需要考慮安全性和經(jīng)濟(jì)性，同等療效下，選經(jīng)濟(jì)性有優(yōu)勢(shì)的藥物比較好。
33、艾司奧美拉唑說(shuō)明書(shū)寫(xiě)著禁止跟氯吡格雷合用
答：耐信藥品說(shuō)明書(shū)中未提及。
34、老師，消化道出血的患者使用PPI有優(yōu)劣比較嗎？
答：注射劑型目前艾司奧美拉唑作用最強(qiáng)。
35、胃酸是持續(xù)分泌，且呈晝夜變化，入睡后幾小時(shí)達(dá)高峰，那么課件中的靜息泵和激活泵怎么界定呢，我作為一名藥師，自己在服用的時(shí)候按說(shuō)明書(shū)吃的話，晚上睡覺(jué)燒心很重，后來(lái)我自己改為睡前服用，癥狀改善明顯，那么這個(gè)服用時(shí)間怎么交待患者呢
答：靜息泵在夜間完成新陳代謝，所以晨起時(shí)是新生活性泵比較多的時(shí)候。對(duì)于一天一次口服PPI的患者，早上服用是最好的。你說(shuō)的這種情況需要綜合分析，也有可能一天一次服用PPI，由于PPI本身作用的限制不能完全控制24h胃酸分泌，所以會(huì)有晚上癥狀明顯的情況?？梢酝ㄟ^(guò)增加PPI服用的次數(shù)來(lái)改善，也可以換用抑酸維持時(shí)間更長(zhǎng)的PPI。
36、老師對(duì)于胃潰瘍HP陽(yáng)性的病人，H2阻滯劑與PPIs聯(lián)用怎么看
答：從抗pH治療的角度出發(fā)，目前PPI是首選，指南沒(méi)有推薦PPI+H2受體拮抗劑聯(lián)合使用。
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