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【超聲所見】

病例一、二：于右側(cè)頸總動脈膨大處后壁均可見一薄膜樣結(jié)構(gòu)突向于管腔，長度分別約1.9mm、2.6 mm，與后壁內(nèi)膜相連，該處未見血栓及斑塊回聲。彩色多普勒超聲可見膜狀結(jié)構(gòu)下緩慢血流。

病例三：右側(cè)頸總動脈膨大處后壁可見短“ = ”線狀強回聲突向于管腔，長約3mm，自管壁向管腔突出。

圖2、3（病例3） 右側(cè)頸總動脈膨大處后壁可見短“ = ”線狀強回聲突向于管腔，長約 3 mm，與后壁內(nèi)膜相連

【超聲提示】

右側(cè)頸總動脈膨大處后壁頸動脈蹼形成

【討論】

【概述】

頸動脈蹼（Carotid Web），是指起源于頸動脈分叉附近的動脈后壁并突入血管腔內(nèi)的薄膜樣組織，在不同文獻中其有諸多名稱：頸動脈蹼狀隔膜、頸動脈假性瓣膜皺襞、頸動脈橫膈膜等，其中“頸動脈蹼”是使用最廣泛的描述。其好發(fā)部位雖與頸動脈粥樣硬化斑塊類似，但病理證實為非動脈粥樣硬化性疾病，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其是肌纖維發(fā)育不良 (FMD) 的一種變異型， 也稱為非典型內(nèi)膜型FMD^[1-2]。

頸動脈蹼的病因目前尚不清楚，一些可能的解釋包括遺傳傾向、慢性血管損傷、激素原因和血管畸形等^[3]。關(guān)于頸動脈蹼的病理機制，曾被誤認(rèn)為是由于血流緩慢或湍流而形成的血栓，但來自患者手術(shù)切除的病變活檢卻顯示其為廣泛內(nèi)膜肌纖維增生伴隨纖維化和黏液樣變性^[4]。典型的 FMD 是一種罕見的原因不明的節(jié)段性硬化性動脈疾病，依據(jù)受累的主要動脈層不同分為內(nèi)膜型、中膜型或外膜型。其中，中膜型為FMD的主要類型，占FMD的95%以上，影像學(xué)表現(xiàn)為多灶性“串珠樣”改變，與活檢中的中膜纖維增生有關(guān)；內(nèi)膜型FMD 占 1%- 2%，影像學(xué)多表現(xiàn)為局部條帶樣狹窄，呈單灶性(長度<1cm)或管狀(長度>1cm)，與活檢中的內(nèi)膜纖維增生相關(guān)；而外膜型 FMD 更為罕見，僅占不到 1%。典型的內(nèi)膜型 FMD 由于膠原在血管內(nèi)膜沉積而纖維化并伴有肌纖維增生，內(nèi)彈力板可被破壞，管腔呈較短的向心性狹窄。而頸動脈蹼的病理表現(xiàn)雖然與其類似，但僅局限于頸動脈球后壁，且為腔內(nèi)薄層突出物，因此，大部分學(xué)者稱其為非典型內(nèi)膜型 FMD^[1-2,5]。

【超聲特征】

頸動脈蹼二維超聲表現(xiàn)為橫切及縱切時顯示頸動脈膨大處或頸內(nèi)動脈起始處近段隔膜樣中等回聲，自管壁向管腔突出，其基底部較厚，尖端指向頸內(nèi)動脈的遠(yuǎn)端(圖1、2)，頸動脈蹼可能伴有或不伴有均布血流動力學(xué)上的狹窄表現(xiàn)，有時彩色多普勒血流可顯示膜狀物后方血流緩慢，或呈紅藍(lán)相間的渦流樣改變(圖4、5)；部分病例須注意蹼尖端及隔膜下附近是否有血栓形成。

【鑒別診斷】

頸動脈蹼需要通過其特征性位置和外觀與頸動脈夾層、動脈粥樣硬化斑塊、血管炎等相鑒別。

1、頸動脈蹼是僅位于頸動脈球部后壁的薄層結(jié)構(gòu)，而頸動脈夾層是由于各種原因(外傷性或自發(fā)性)導(dǎo)致頸動脈內(nèi)膜破裂后血液進入血管壁內(nèi)，引起血管內(nèi)膜與中層分離，造成壁內(nèi)血腫和(或)假性動脈瘤^[6]，其超聲表現(xiàn)為頸動脈呈真腔和假腔的雙腔結(jié)構(gòu)，真腔與假腔均有血液流動，真腔血流明亮，假腔血流暗淡，可測及血流速度及頻譜形態(tài)；且撕裂的內(nèi)膜活瓣質(zhì)地柔軟，隨血流不斷波動，隨著病情變化，內(nèi)膜活瓣可不斷延長，并隨時間的推移夾層修復(fù)，狹窄程度減輕。而頸動脈蹼?yún)s比較局限固定，質(zhì)地堅韌，不隨血流波動，不隨時間及病情變化增長，狹窄程度固定不變。

2、局灶性動脈粥樣硬化斑塊通常表現(xiàn)為血管壁的局限性增厚及斑塊樣不均質(zhì)回聲，邊界多不規(guī)則、回聲多不均勻，可伴有鈣化，有較明顯的立體三維結(jié)構(gòu)，由纖維帽、上肩部、下肩部、核心部及基底部組成，位置不局限于頸動脈球部后壁，病理上可表現(xiàn)為由纖維帽覆蓋的富含脂質(zhì)的壞死性核心，斑塊的大小可決定狹窄的程度以及血流動力學(xué)的改變。而頸動脈蹼較薄，細(xì)長，沒有立體三維結(jié)構(gòu)，同時患者多數(shù)無血管危險因素，其非動脈粥樣硬化和非炎性的組織病理學(xué)特征顯著區(qū)別于動脈粥樣硬化。

3、根據(jù)受累血管不同，血管炎分類眾多，表現(xiàn)為血管壁內(nèi)節(jié)段或全程炎癥，致血流改變及損害血管的完整性，導(dǎo)致血管狹窄、增厚或形成假性動脈瘤等^[7]，血管炎常累及全身多個系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)變化多樣，結(jié)合自身免疫方面的檢查有助兩者鑒別。

頸動脈蹼是頸動脈少見的血管病變，雖然發(fā)病率較低，但多項研究顯示頸動脈蹼與隱源性（即原因不明的）腦卒中的發(fā)生及復(fù)發(fā)相關(guān)。有研究顯示存在頸動脈蹼的患者有更高的腦卒中復(fù)發(fā)(29%)和短暫性腦缺血發(fā)作的風(fēng)險^[8]。其機理為由于頸動脈蹼的存在，使得血管中的層流被破壞，在蹼的遠(yuǎn)端淤滯、后方出現(xiàn)小的渦流，逐漸形成血栓，當(dāng)血栓形成足夠大小時，脫落并引起遠(yuǎn)端顱內(nèi)血管等栓塞。

DSA、CTA、MRA等均可以診斷頸動脈蹼，但超聲檢查是診斷頸動脈蹼最簡單的影像手段。因其是一種薄的、線性纖維性膜性結(jié)構(gòu)，隔膜下血流緩慢不易顯示，故優(yōu)異的二維圖像分辨率和血流敏感性是保證診斷準(zhǔn)確的重要因素；同時，超聲橫切面有時不易發(fā)現(xiàn)頸動脈蹼，聯(lián)合長軸切面多角度觀察可以提高診斷的準(zhǔn)確性。