隱源性卒中（cryptogenic stroke）是指通過篩查常見致病因素仍未發(fā)現(xiàn)可能病因的癥狀性腦卒中，這一概念是隨著研究進展而逐漸變動的。隨著醫(yī)學技術的進步，越來越多腦卒中的罕見病因被發(fā)現(xiàn)，為隱源性卒中的二級預防提供了幫助。頸動脈蹼（carotid web）是位于頸動脈球后壁頸動脈分叉以遠的腔內薄層突出物。近年來，有研究指出頸動脈蹼可能是隱源性卒中的危險因素，為了能夠準確地對頸動脈蹼進行快速診斷，對隱源性卒中實施針對性干預，減少卒中事件的再發(fā)，我們擬對頸動脈蹼與隱源性卒中的關系、病理研究、發(fā)病機制、常見的影像學特點、診斷及治療方面的研究進展做一綜述。
1. 隱源性卒中的研究：隱源性卒中的診斷是一個排除性診斷，是指經過目前充分的檢查和檢驗評估后排除已知的卒中病因得出的診斷。隱源性卒中多見于年輕人，最常見的原因是心源性栓塞，其次是血管病變和凝血系統(tǒng)疾病。在心源性栓塞中最常見的病因是反常性栓塞、陣發(fā)性心房顫動、瓣膜性心臟病、房間隔動脈瘤等。血管病變最常見的是復雜的主動脈斑塊和Fabry病。隱源性卒中發(fā)病機制的異質性導致了隱源性卒中治療和預防的差異性。
2. 頸動脈蹼與隱源性卒中的關系：隨著越來越多的研究致力于隱源性卒中的病因探索，目前研究者發(fā)現(xiàn)的可能病因包括主動脈粥樣硬化、卵圓孔未閉、主動脈夾層、Fabry病、高同型半胱氨酸血癥、阻塞性睡眠呼吸暫停、偏頭痛、血栓性血小板減少性紫癜等，為臨床醫(yī)生針對卒中復發(fā)開展針對性二級預防做出了很大貢獻，但是據不完全統(tǒng)計，仍有三分之一的卒中患者未明確發(fā)病原因。最近的一項病例對照研究顯示，在病因不明的青年卒中患者中，頸動脈蹼與缺血性卒中在統(tǒng)計學上存在顯著相關性。這項單中心病例對照研究對頸動脈蹼與缺血性卒中之間的關聯(lián)進行了觀察，以確定頸動脈蹼是缺血性卒中的危險因素。研究發(fā)現(xiàn)頸動脈蹼在腦卒中患者中的發(fā)病幾率約是對照組的8倍。Sajedi等對頸動脈蹼的流行病學進行了研究，發(fā)現(xiàn)在隱源性卒中患者中頸動脈蹼的發(fā)生率為21.2％，在非隱源性卒中的發(fā)生率為1.6％。這些研究提示，頸動脈蹼與隱源性卒中的發(fā)生可能具有一定相關性。
最近，Sajedi等對2例頸動脈蹼患者進行了頸動脈內膜剝脫術，2例患者的病理均顯示廣泛內膜肌纖維增生伴隨纖維化和黏液樣變性，且未發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化樣改變。這個病理結果符合非典型性內膜型肌纖維發(fā)育不良。這與Joux等在2014年發(fā)表在Stroke雜志上的研究相一致。典型的肌纖維發(fā)育不良是一種罕見的原因不明的節(jié)段性硬化性動脈疾病，常見于中年白人婦女，在影像學上具有典型的“串珠”樣表現(xiàn)，與缺血性腦卒中無直接關聯(lián)。而非典型的肌纖維發(fā)育不良在組織學上與典型的病例相比具有內膜纖維化和增生的表現(xiàn)，主要位于頸動脈球后外側，極少見于椎動脈，影像學表現(xiàn)類似于一個尖刺樣改變。
目前頸動脈蹼的病因學還不清楚，一些可能的解釋有遺傳傾向、慢性血管損傷、激素原因和血管畸形等。而口服避孕藥可以引起動脈內膜增生，這可能是年輕女性頸動脈蹼的原因。還有一些動脈粥樣硬化或發(fā)育起源的機制也被提出。
頸動脈蹼引起腦卒中的機制目前尚不明確，還處于研究過程中。頸動脈蹼患者的超聲結果提示，頸動脈蹼所在位置的頸動脈狹窄超過70％，可能通過導致血流灌注不足，引起缺血性腦卒中的發(fā)生。還有一種可能引起腦卒中的機制是：在頸動脈蹼和頸動脈球后壁之間存在一個慢血流區(qū)域，類似于左心耳血栓形成的環(huán)境，這種區(qū)域由于血流淤滯及湍流的形成，容易產生血栓，隨著血栓體積增大，容易發(fā)生脫落并向遠處移動，從而引起顱內動脈栓塞事件。動脈粥樣硬化斑塊和頸動脈蹼導致血栓栓塞的機制是不同的，動脈粥樣硬化斑塊是通過斑塊增大致頸動脈管徑狹窄引起顱內低灌注或斑塊脫落形成栓子，導致顱內動脈栓塞。明確頸動脈蹼導致卒中的發(fā)病機制，有利于針對性實施缺血性卒中的二級預防。
1. 頸動脈蹼的影像學表現(xiàn)：頸動脈蹼是位于頸動脈球后壁頸動脈分叉以遠的腔內薄層突出物。其診斷主要依靠于頸動脈血管影像學檢查，臨床常見的頸動脈血管檢查方法有頸動脈超聲、磁共振血管造影（MRA）、CT血管造影（CTA）及數(shù)字減影血管造影（DSA）技術。由于頸動脈蹼目前還處于進一步研究中，尚缺乏各種血管成像技術對頸動脈蹼準確診斷的標準，但是依據既往對于卒中患者頸動脈評估的經驗，頸部CTA和DSA會優(yōu)于超聲和MRA。由于CTA具有快速、高分辨率成像和獲取多平面重建圖像能力等優(yōu)點，在識別頸動脈蹼的特征和類似疾病如動脈粥樣硬化和頸動脈夾層等方面具有明顯的優(yōu)勢，臨床上首選頸部CTA作為其檢查方法。在頸部CTA的矢狀位圖像上可以看到頸動脈蹼是一個沿頸動脈球后壁存在的薄的腔內充盈缺損，在軸位圖像上顯示為頸動脈腔內隔層樣薄膜結構，這是頸動脈蹼在影像學上的特征性表現(xiàn)。DSA上頸動脈蹼則表現(xiàn)為半透明的線性腔內充盈缺損，而且在頸動脈蹼的遠端有造影劑的滯留，這可能和我們猜測的發(fā)病機制相一致，容易引起血流停滯，形成血栓。在超聲檢查上表現(xiàn)為灰階超聲上的一條組織帶，該組織突出在血管腔內，導致頸動脈局部狹窄。彩色多普勒顯示，在頸動脈蹼處有高流量的射流和混疊現(xiàn)象，是頸動脈管腔變窄的表現(xiàn)。
（圖1：多普勒超聲[A]，CT血管造影[B-C]和3D增強MR血管造影[D]可見頸動脈蹼；引自：Renard D, Hampton J, Keita M, Freitag C.Teaching NeuroImages: Multimodality imaging of carotid web.Neurology. 2018 Apr 24;90(17):e1541.）
（圖2：a：CT血管造影提示可能的頸內動脈蹼；b：MRI可見左側額顳區(qū)缺血性病變；c-d：DSA證實頸內動脈蹼；引自：Pacei F, Quilici L, Mullin S, Innocenti A, Valvassori L, Nardone R, Bet L.Web of the carotid artery: An under-recognized cause of ischemic stroke.J Clin Neurosci. 2018 Apr;50:122-123.）
2. 頸動脈常見血管病變的影像學鑒別（表1）：頸動脈蹼是頸動脈血管病變的一種，臨床上主要通過其影像學特征被識別，這就需要與常見的頸動脈血管病變如頸動脈夾層、頸動脈粥樣硬化斑塊和創(chuàng)傷性動脈瘤等相鑒別，創(chuàng)傷性損傷可導致內膜撕裂和（或）壁內血腫，導致腔內狹窄和血栓形成。頸動脈夾層可能是創(chuàng)傷性的，也可能是自發(fā)性的。局灶性動脈粥樣硬化斑塊有時可以類似于頸動脈蹼的表現(xiàn)。在復發(fā)性腦血管事件和無創(chuàng)傷史以及血管危險因素的患者中應考慮頸動脈蹼的診斷。
頸動脈夾層是由于各種原因（外傷性或自發(fā)性）導致頸動脈內膜破裂后血液進入血管壁內，引起血管內膜與中層分離，造成血管狹窄或血管擴張夾層動脈瘤。該病是青年卒中的重要原因。頸動脈夾層的超聲表現(xiàn)有頸動脈呈雙腔結構（真腔和假腔），動脈有不規(guī)則狹窄，遠端逐漸變細或閉塞或伴有瘤樣擴張和壁內血腫。其CTA常見表現(xiàn)為血管腔呈偏心性狹窄，內膜瓣形成雙腔，可伴動脈瘤出現(xiàn)或出現(xiàn)血管腔閉塞。其DSA常見表現(xiàn)為：（1）直接征象：雙腔征、雙向血流和晚期動脈顯像對比劑滯留于夾層內；（2）間接征象：包括動脈管腔呈串珠狀、波紋狀、內膜瓣、線樣征表現(xiàn)或管腔呈火焰狀、鼠尾狀閉塞。
頸動脈粥樣硬化斑塊是頸動脈粥樣硬化的早期臨床表現(xiàn)，具有多發(fā)、易破裂及誘發(fā)血栓形成等特點，易導致腦血管病的發(fā)生。早期動脈硬化表現(xiàn)為內中膜增厚，厚度超過1.5mm則診斷為動脈粥樣硬化伴斑塊形成。根據聲像圖可將斑塊分為4種：扁平斑、脂質斑（軟斑）、鈣化或纖維斑（硬斑）、潰瘍斑。CTA可以綜合評價頸部血管狹窄程度、位置、范圍以及有無血栓成，根據頸動脈粥樣硬化斑塊密度所測量的CT值及斑塊的組成，可將斑塊分為鈣化性斑塊、混合性斑塊和軟斑塊。DSA通過造影劑充盈血管后可顯示管腔內部情況，如斑塊部位、形態(tài)、數(shù)量及大小，并能清晰顯示管腔狹窄情況。
頸動脈蹼的診斷主要是依據典型的影像學表現(xiàn)，其在頸部CTA矢狀圖像上顯示為一個沿頸動脈球后壁，薄的、光滑的、膜狀的管腔內充盈缺損，以及軸向圖像上相應的薄層樣隔膜。雖然頸動脈蹼在CTA上具有特征性表現(xiàn)，但是對于頸動脈蹼的準確診斷還需依賴于醫(yī)生對于頸動脈蹼的熟悉程度以及對于影像學檢查方法的熟練掌握。
在針對頸動脈蹼治療的研究方面，目前還沒有統(tǒng)一的意見，但是對于卒中區(qū)域供血動脈存在頸動脈蹼且沒有其他明確病因的缺血性卒中患者，臨床醫(yī)生應該考慮治療和預防頸動脈蹼上復發(fā)性血栓形成。根據目前頸動脈蹼發(fā)病機制的相關研究，發(fā)現(xiàn)在頸動脈蹼下相對停滯的血流表面容易產生血栓，因此抗凝治療可能更適用于頸動脈蹼的治療和二級預防，抗血小板治療、頸動脈血管成形術和支架置入術以及頸動脈內膜切除術是其備選的治療方案。在目前針對頸動脈蹼治療研究最多的病例中。，平均2年的隨訪期后，手術組卒中復發(fā)率為0％（7例患者中0例），單獨抗血小板治療組為30％（20例患者中有6例）。雖然目前沒有高質量的數(shù)據來指導最佳治療，但有證據表明僅僅抗血小板治療是不夠的，這可能是因為在組織病理學上頸動脈蹼主要表現(xiàn)為非典型性肌纖維發(fā)育不良，所以最終治療可能需要頸動脈內膜切除術或血管內支架置入術。
頸動脈蹼是隱源性卒中再發(fā)的可能危險因素之一，掌握頸動脈蹼的病理結構、發(fā)病機制及其影像學特點，提高放射科醫(yī)生及臨床醫(yī)生的認識，做到早期識別頸動脈蹼，為卒中的預防進行針對性的干預，進而可降低未來卒中發(fā)生及復發(fā)的風險。雖然臨床研究及臨床技術不斷發(fā)展，使得隱源性卒中的研究取得了一定的進展，令頸動脈蹼這一罕見的病因進入了臨床醫(yī)生的視野，但現(xiàn)階段，仍存在一定的問題。首先，頸動脈蹼與隱源性卒中、復發(fā)型卒中存在一定的關系，但尚缺少高質量的循證醫(yī)學證據，且對于其病理表現(xiàn)及發(fā)病機制仍存在爭議。其次，頸動脈蹼的藥物治療及手術干預缺乏長期的臨床隨訪證據，目前尚無明確定論。所以對頸動脈蹼開展深入的研究，明確頸動脈蹼的發(fā)病機制、診治要點及預防策略，無疑將為隱源性卒中的管理開拓新的應用前景。
中華神經科雜志 2018年9月第51卷第9期
作者：趙新玲 秦川 田代實（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院神經內科）
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