中醫(yī)辨證:陰陽(yáng)辨證
摘自潘啟明博客
在臨床上，陰證和陽(yáng)證之間有時(shí)不能截然分開(kāi)的，往往出現(xiàn)陰中有陽(yáng)，陽(yáng)中有陰的復(fù)雜證候，如表里同病，寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜等證型就屬這類(lèi)情況。
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凡符合“陰”的一般屬性的證候，稱(chēng)為陰證。如里證、寒證、虛證概屬陰證范圍。
【臨床表現(xiàn)】
大凡里虛寒證，皆屬陰證?；颊呙姹陟o臥，閉目惡明（即喜暗而嗜眠，不欲見(jiàn)人），蜷臥，身重，面色蒼白或暗淡或發(fā)紺，倦怠無(wú)力，呼吸淺表，神靜少言，語(yǔ)聲低怯，精神萎靡，神志朦朧或昏迷，抓空理線，循衣摸床，或喜溫暖，口淡不渴，身寒，手足冷，皮膚枯澀，小便清長(zhǎng)，大便稀溏，脈沉遲或弱或細(xì)澀，舌淡胖嫩，苔白而滑潤(rùn)。又凡病在血分的或病在臟的，也都屬于陰證范圍。
【證候分析】
精神萎靡，乏力，聲低是虛證的表現(xiàn)。形寒肢冷，小便清長(zhǎng)，大便溏，小便清長(zhǎng)是里寒的表現(xiàn)。舌淡胖嫩，脈沉遲，弱細(xì)澀均為虛寒舌脈。
（二）陽(yáng)證
凡符合“陽(yáng)”的一般屬性的證，稱(chēng)為陽(yáng)證。如表證、熱證、實(shí)證概屬于陽(yáng)證范圍。
【臨床表現(xiàn)】
大凡表熱實(shí)證皆屬陽(yáng)證。陽(yáng)證患者面向外臥，開(kāi)目喜見(jiàn)人（有些羞明怕光的疾病例外），身仰舒足，身輕，面色紅赤，顏面潮紅，有光彩，目光明了，惡寒發(fā)熱，肌膚灼熱，口干咽燥，渴欲冷飲，心煩不眠，神煩，躁動(dòng)不安，狂言譫語(yǔ)，語(yǔ)聲粗濁或罵詈無(wú)常，呼吸氣粗而深長(zhǎng)，喘促痰鳴，聲音透徹響亮，身熱手足溫，皮膚潤(rùn)澤，大便秘結(jié)，奇臭，小便澀痛，短赤，脈浮數(shù)或洪大有力或滑實(shí)，舌質(zhì)紅繹，苔黃厚燥或焦黑、起芒刺。又凡病在氣分的（或衛(wèi)分的）或病在腑的，也都屬于陽(yáng)證范圍。
【證候分析】
陽(yáng)證是表證、熱證、實(shí)證的歸納。惡寒發(fā)熱并見(jiàn)表證的特征。面色紅赤，神煩躁動(dòng)，肌膚灼熱，口干渴飲為熱證的表現(xiàn)。語(yǔ)聲粗濁，呼吸氣粗，喘促痰鳴，大便秘結(jié)等，又是實(shí)證的表現(xiàn)。舌質(zhì)紅絳，苔黃黑起刺，脈洪大數(shù)滑實(shí)均為實(shí)熱之征。
?。ㄈ╆幾C和陽(yáng)證的鑒別
陰陽(yáng)消長(zhǎng)是相對(duì)的，陽(yáng)盛則陰衰，陰盛則陽(yáng)衰。如診得脈象洪大，舌紅苔燥，兼見(jiàn)口渴、壯熱等，便可知陽(yáng)盛陰衰。如診得脈象沉遲，舌白苔潤(rùn)，兼見(jiàn)腹痛，下利等證，便可知其陰盛陽(yáng)衰。此外，陰陽(yáng)錯(cuò)綜復(fù)雜的變化，具體表現(xiàn)于表里寒熱虛實(shí)等六綱中。
陰虛證也叫虛熱證，陽(yáng)虛證也叫虛寒證。腎為人體陰陽(yáng)之根本，當(dāng)陰陽(yáng)虛日久，或久病，會(huì)耗傷腎陰腎陽(yáng)而致腎陰不足或腎陽(yáng)不足之證，即真陰不足、真陽(yáng)不足。
《顧松園醫(yī)鏡》對(duì)陰陽(yáng)病辨有病分晝夜輕重之說(shuō)，亦可供作參考。如說(shuō)：“陽(yáng)病則晝重而夜輕，陽(yáng)氣與病氣交旺也，陰病則晝輕而夜重，陰氣與病氣交旺也。若夫陽(yáng)虛病則晝輕，陰虛病則夜輕，陰陽(yáng)各歸其分也。此亦言其變耳，勿泥。此著治之者，既定其時(shí)，以證其病，若未發(fā)之時(shí)，當(dāng)迎而守之（順勢(shì)各治陰陽(yáng)之意若正發(fā)之際，當(dāng)避其銳鋒，若勢(shì)已殺，當(dāng)擊其惰歸，至于或晝或夜，時(shí)作時(shí)止。不時(shí)而動(dòng)，是純虛之證，又不拘于晝夜之定候，當(dāng)廣服補(bǔ)藥，以養(yǎng)其正”。
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真陰不足是腎中真陰虛損所致，如臨床上常見(jiàn)的因肺結(jié)核等某些慢性消耗性疾患所致的虛熱，即屬此型。
【臨床表現(xiàn)】
虛火時(shí)炎，面白顴紅，唇若涂丹，五心煩熱，眩暈，耳鳴，口燥咽干，手足心熱，頭暈眼花，耳鳴，腰酸膝軟無(wú)力，骨蒸盜汗，惡夢(mèng)遺精，大便秘結(jié)，小便短少，及脈細(xì)數(shù)無(wú)力，舌紅干少苔。
【證候分析】
病程日久，損傷陰精，累及真陰，陰不制陽(yáng)，致虛火上炎，出現(xiàn)陰虛之癥，故見(jiàn)面白顴赤，唇紅，口燥，五心煩熱，盜汗便秘，尿少，舌紅干少苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。同時(shí)由于病已傷及腎陰，故出現(xiàn)腎機(jī)能異常的癥狀。如腎生髓、主骨的功能失常，見(jiàn)頭暈、眼花、腰腿酸軟無(wú)力，骨蒸；耳失腎陰濡養(yǎng)則耳鳴如蟬，腎主生殖，虛熱內(nèi)擾精室，故發(fā)夢(mèng)遺精。
（五）真陽(yáng)不足（腎陽(yáng)不足）
真陽(yáng)不足是腎中真陽(yáng)不足，陽(yáng)不濟(jì)陰所致，在人體功能衰退、基礎(chǔ)代謝降低的各種疾患和年老體弱的人，多可見(jiàn)到。
【臨床表現(xiàn)】
面色晃白，四肢發(fā)冷，倦怠嗜臥，咳喘身腫，唇舌色淡，口淡多涎，喘咳身腫，自汗，頭眩，不欲食，腹大脛腫，大便溏薄或五更泄瀉，飲食不化，陽(yáng)萎、遺精、早泄、精冷不育，或?qū)m冷不孕，舌淡、滑潤(rùn)或胖嫩，苔白滑，脈沉遲或右尺獨(dú)弱。
【證候分析】
病程日久，損傷陽(yáng)氣，累及真陽(yáng)，陽(yáng)不制陰，致陰寒內(nèi)盛，出現(xiàn)陽(yáng)虛之癥，故見(jiàn)面色晃白，形寒肢冷，唇舌色淡，口淡多涎，自汗，不欲食，舌淡胖嫩，苔白滑，脈沉遲無(wú)力。同時(shí)由于病已傷及腎中之陽(yáng)，故出現(xiàn)腎機(jī)能異常的癥狀。如腎主納氣、主水的功能失常，則喘咳身腫，腹大脛腫。腎主生殖功能失常，則陽(yáng)萎早泄，精冷不育，宮冷不孕；腎虛火衰，主二便的功能失常則五更泄瀉。
（六）亡陰
亡陰是指由于體液大量脫失而表現(xiàn)出陰津衰竭的證候。亡陰為“陰虛則熱”的虛熱性病變。
【臨床表現(xiàn)】
汗出而粘，呼吸短促，身畏熱，手足溫，煩躁不安或神識(shí)昏糊，口渴咽干，唇干舌燥，皮膚皺癟，眼窩凹陷，唇舌干裂，尿少、尿閉，渴喜冷飲，舌紅而干，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。通常還以大汗淋漓主亡陰的特征，其汗溫、咸而?。ㄍ隆⑾轮鲫?，有時(shí)可無(wú)大汗出）。
【證候分析】
陰液耗竭，失去濡潤(rùn)之功。故口渴咽干，唇干舌燥，肌膚皺癟。津液化原告竭，故小便極少。陰虛則內(nèi)熱，故身熱肢暖。虛熱上猶則煩躁不安。舌紅干，脈細(xì)數(shù)無(wú)力為津枯虛熱之象。大汗淋漓多發(fā)生于原來(lái)為熱病之患者，熱邪逼迫則汗液外泄。也可見(jiàn)于治療不當(dāng)，發(fā)汗太過(guò)的病人。此時(shí)，大汗出既是亡陰之因，又是亡陰之癥。
（六）亡陽(yáng)
亡陽(yáng)為“陽(yáng)虛則寒”的虛寒性病變。體機(jī)能活動(dòng)低下。
【臨術(shù)表現(xiàn)】
大汗淋漓，面色蒼白，精神萎靡，四肢厥冷，畏寒踡臥，渴喜熱飲，味淡，氣微，舌淡白潤(rùn)，脈微欲絕或浮大而空。
【證候分析】
亡陽(yáng)發(fā)生在各種原因所致的陽(yáng)氣虛弱以致亡脫的階段。陽(yáng)虛固攝無(wú)權(quán)，故腠理開(kāi)而汗大出，汗冷，味淡微粘此乃亡陽(yáng)的必備癥狀。陽(yáng)虛則寒，故身涼惡寒、四肢厥冷。
（七）亡陰亡陽(yáng)證的鑒別
亡陰與亡陽(yáng)是兩個(gè)性質(zhì)不同的病證，亡陰的根本原因是機(jī)體內(nèi)大量脫失津液，從而導(dǎo)致亡陰。亡陽(yáng)的主要病因是陽(yáng)氣亡脫。因?yàn)闅饪呻S液脫，可隨血脫，所以亡陽(yáng)也常見(jiàn)于汗、吐、下太過(guò)以及大出血之后，同時(shí)，許多疾病的危篤階段也可出現(xiàn)亡陽(yáng)。
陰陽(yáng)是對(duì)立互根的，陰竭則陽(yáng)氣必?zé)o所依而離散，陽(yáng)亡則陰液必?zé)o所化而耗盡，所以亡陰可迅速導(dǎo)致亡陽(yáng)，亡陽(yáng)之后也常隨之出現(xiàn)亡陰，二者僅有主次、先后不同，并無(wú)截然界線。在臨床上，宜分別亡陰、亡陽(yáng)之主次，及時(shí)救治。
（八）陽(yáng)實(shí)
正氣旺、邪氣盛的功能失調(diào)。
陽(yáng)實(shí)是指疾病過(guò)程中正氣未衰、陽(yáng)氣偏盛、機(jī)能亢奮、熱量過(guò)剩的病理狀態(tài)。機(jī)能亢奮屬實(shí)；“陽(yáng)勝則熱”，熱量過(guò)剩屬熱，其病變的根本性質(zhì)為陽(yáng)實(shí)兼熱。
陽(yáng)實(shí)的形成，多由于感受熱邪或其它之邪，從陽(yáng)化熱所致；也可因自身機(jī)能的病理性亢奮發(fā)展而成。另外，長(zhǎng)期恣食辛辣、肥甘或過(guò)用、誤用溫補(bǔ)壯陽(yáng)之品也可引起。主要表現(xiàn)為壯熱惡熱，躁擾不寧，氣壯聲高，面紅煩渴，大便干燥，小便短赤，脈數(shù)有力，舌紅絳、苔黃等一派實(shí)熱性征象。
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習(xí)慣上稱(chēng)陰偏盛或陰勝，是指疾病過(guò)程中，正氣未衰、陰氣偏盛，以機(jī)能障礙或失調(diào)、熱量不足為特征，或水濕、痰飲、嵌血等病理產(chǎn)物蓄積的病理狀態(tài)。機(jī)能失調(diào)屬實(shí)，陰勝則寒、熱量不足屬寒，其病變的根本性質(zhì)為陰實(shí)兼寒。
陰實(shí)的形成，多由外感寒邪，或恣食生冷，或體內(nèi)臟腑功能障礙、失調(diào)，使體內(nèi)陰氣偏盛，抑遏陽(yáng)氣引起。主要表現(xiàn)為四肢厥冷、惡寒喜暖、脘腹冷痛、泄瀉、水腫、踡臥少動(dòng)、口淡不渴、痰液清稀、舌淡苔白、脈遲等癥象。
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指人的陽(yáng)氣虛損，機(jī)能減退，熱量不足，表現(xiàn)為虛寒性的病理狀態(tài)?！标?yáng)虛生外寒”即指此而言。陽(yáng)虛的形成多由先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，或過(guò)勞久累，耗傷陽(yáng)氣以及過(guò)用誤用寒涼清火方藥等因素所致。臨床表現(xiàn)面色咣白，手足不溫，容易出汗，大便稀爛，小便清白，唇色淡，口淡乏味，舌質(zhì)淡，苔白潤(rùn)，脈虛弱等。
另外，中醫(yī)有“陰厥”一說(shuō)。厥者，四肢涼而不溫也。內(nèi)臟虛寒，陽(yáng)氣不能布達(dá)于四肢，因而逆冷的，名曰陰厥。陰厥實(shí)際上是指陽(yáng)虛較甚，手足尤其逆冷的病證?！搓?yáng)厥將在“表里”一節(jié)里談到。）
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指體內(nèi)陰液虧損及其功能減退，因而陰不制陽(yáng)，出現(xiàn)虛熱性的病理狀態(tài)，即“陰虛生內(nèi)熱”。陰虛的形成，多因熱邪傷陰，五志過(guò)激化火傷陰，久病耗及陰液，以及操勞日久，補(bǔ)給不足，暗耗陰分等因素所致。臨床表現(xiàn)“五心煩熱”、午后潮熱、夜間盜汗，唇紅口干、舌質(zhì)嫩紅或絳、干無(wú)苔，大便秘結(jié)、小便黃短，脈細(xì)數(shù)等。
?。ㄊ╆?yáng)實(shí)陰虛
臨床上陽(yáng)實(shí)、陰實(shí)和陽(yáng)虛、陰虛常不是單獨(dú)孤立地存在。因?yàn)殛庩?yáng)雙方存在著相互對(duì)立、相互依存、相互消長(zhǎng)和相互轉(zhuǎn)化的關(guān)系，陰陽(yáng)一方偏實(shí)偏盛，必然影響到相對(duì)立的另一方，使另一方受到不同程度的耗傷，即陽(yáng)實(shí)可以傷陰，陰實(shí)可以傷陽(yáng)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)的“陰勝則陽(yáng)病，陽(yáng)勝則陰病”就是指的這種情況。
在陽(yáng)實(shí)狀態(tài)下，熾盛的陽(yáng)氣，必然對(duì)陰液造成程度不同的傷耗。當(dāng)傷耗較輕，征象不顯時(shí)，其病的本質(zhì)仍然只是陽(yáng)實(shí);當(dāng)傷耗較重，征象明顯，出現(xiàn)口干煩熱、尿赤而少、大便干結(jié)、皮膚干燥、彈性下降等陰液虧損、失于濡潤(rùn)征象時(shí)則轉(zhuǎn)變?yōu)殛?yáng)實(shí)陰虛，其病的本質(zhì)是實(shí)中夾虛。
?。ㄊ╆幪撽?yáng)實(shí)
習(xí)慣上稱(chēng)陰虛陽(yáng)亢，陽(yáng)亢，與陽(yáng)實(shí)同義，為了使診斷名稱(chēng)規(guī)范化，我們將陽(yáng)亢改稱(chēng)陽(yáng)實(shí)。
陰虛陽(yáng)實(shí)與陽(yáng)實(shí)陰虛是臨床表現(xiàn)相近似，而發(fā)病機(jī)理不盡相同的兩種證候。陽(yáng)實(shí)陰虛是先冇陽(yáng)實(shí)，因陽(yáng)氣耗傷陰液而繼發(fā)陰虛；陰虛陽(yáng)實(shí)則是先有精血或津液的虧虛，陽(yáng)氣失去陰液的制約，產(chǎn)生亢盛的病理變化，出現(xiàn)陽(yáng)實(shí)的表現(xiàn)。陰虛會(huì)使陽(yáng)氣亢盛，陽(yáng)實(shí)則能使陰液耗傷，加重陰虛，兩者互為因果。臨床表現(xiàn)潮熱、盜汗、五心煩熱、咳血、消瘦、失眠、煩躁易怒，或遺精、性欲亢進(jìn)、舌紅而干、脈細(xì)數(shù)等。
另有陰虛陽(yáng)浮。指真陰不足、津血虧損而致陽(yáng)氣浮越于上的病理變化。主要表現(xiàn)有頭目眩暈、面色潮紅、目赤、咽干、喉痛、牙痛等。陰虛陽(yáng)浮與陰虛陽(yáng)實(shí)相似，所不同的是癥狀集中在上焦。
?。ㄊ模╆帉?shí)陽(yáng)虛
當(dāng)陰液偏實(shí)偏盛時(shí)，必然對(duì)陽(yáng)氣產(chǎn)生不同程度的損傷。當(dāng)陽(yáng)傷較輕，征象不顯時(shí)，其病的本質(zhì)仍為陰實(shí)兼寒，當(dāng)陽(yáng)傷較重，征象明顯時(shí)，表現(xiàn)出畏寒、面色蒼白、小便清長(zhǎng)、大便溏瀉等陽(yáng)氣不足，失于溫煦，多種機(jī)能低弱所致之證，其病的本質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)殛帉?shí)陽(yáng)虛，即以實(shí)寒為主，兼有陽(yáng)傷的實(shí)中夾虛。
（十五）陽(yáng)虛陰實(shí)
陽(yáng)虛陰實(shí)與陰實(shí)陽(yáng)虛雖然臨床表現(xiàn)有相似之處，但發(fā)病機(jī)理卻不相同，前者由陽(yáng)虛引起陰實(shí)，后者由陰實(shí)引起陽(yáng)虛。陽(yáng)虛陰實(shí)的陽(yáng)虛指腎陽(yáng)虛，陰實(shí)，指陰寒內(nèi)盛。由于腎陽(yáng)虛不能溫養(yǎng)臟腑，以致臟腑功能低下，出現(xiàn)陰寒的病狀，如畏寒、肢冷、下利、水腫、脈沉微等。
?。ㄊ╆庩?yáng)兩虛
陰陽(yáng)兩虛是陰陽(yáng)互損的結(jié)果。當(dāng)機(jī)體陰液或陽(yáng)氣任何一方虛損到一定程度時(shí)，都會(huì)累及到另一方使之不足，從而出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛的病理變化。陰陽(yáng)互損，是在陰虛或陽(yáng)虛的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步發(fā)展而成的。由于腎為“水火之宅”，內(nèi)藏元陰、元陽(yáng)，為全身諸臟陰陽(yáng)之根本，故任何臟腑的陰虛或陽(yáng)虛發(fā)展到一定程度，必然損及腎陰或腎陽(yáng)；而腎陰或腎陽(yáng)虛損到 —定程度則會(huì)損及另一方，結(jié)果形成陰陽(yáng)兩虛。臨床上陰陽(yáng)兩虛可有兩種情況：
其一，以陽(yáng)虛為主的陰陽(yáng)兩虛。是由陽(yáng)氣虛損較甚，累及陰液，以致不足引起。主要特點(diǎn)為:虛寒與虛熱同時(shí)存在，而以虛寒為主，虛熱次之。
其二，以陰虛為主的陰陽(yáng)兩虛。是由陰液虧損較甚，累及陽(yáng)氣，以致不足引起。其特點(diǎn)為:虛寒與虛熱并見(jiàn)，但以虛熱為主，虛寒次之。
（十七）陰陽(yáng)離決
陰陽(yáng)離決也稱(chēng)陰竭陽(yáng)脫。指疾病到了嚴(yán)重階段，陰陽(yáng)雙方不能相互維系、分崩離析的病理現(xiàn)象。當(dāng)臨床上出現(xiàn)大出血、大吐大瀉、髙熱等嚴(yán)重亡陰癥狀時(shí)，陰液已經(jīng)衰竭，陽(yáng)氣隨時(shí)可能外脫;內(nèi)傷雜病如心陰衰竭，也可出現(xiàn)陽(yáng)氣暴脫。陰陽(yáng)離決，是陰陽(yáng)失調(diào)最嚴(yán)重，也是最后的階段，是生命瀕死及死亡的重要機(jī)理。
另外，需要說(shuō)明的是，在傳統(tǒng)中醫(yī)理論之中經(jīng)常談到的陰證和陽(yáng)證。前面第二章第二節(jié)里，我們?cè)鴮?duì)此有過(guò)評(píng)述：欲用陰、陽(yáng)二證來(lái)概括所有的疾病，實(shí)際上是不可能的，陰證和陽(yáng)證的具體含義分別是指虛寒證和實(shí)熱證。結(jié)合陰陽(yáng)病位意義上的辨證，確切一點(diǎn)來(lái)說(shuō)，陰證應(yīng)指陽(yáng)虛兼寒，陽(yáng)證應(yīng)指陽(yáng)實(shí)兼熱。
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