一
定義
指四肢因外傷或受壓后導(dǎo)致骨筋膜內(nèi)的肌肉及神經(jīng)缺血而發(fā)生肌肉攣縮，甚至肌肉壞死及神經(jīng)
是四肢損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病急，進(jìn)展快，不及時(shí)診治，可產(chǎn)生嚴(yán)重肢體功能障礙，甚至發(fā)展為擠壓綜合征，腎功能衰竭危及生命。
二
解剖
是由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜所形成的間室
室壁是堅(jiān)韌而缺乏彈性的深筋膜、骨壁或骨間膜
室內(nèi)為豐富的肌肉組織、神經(jīng)、血管。
如小腿、前臂、手、足、大腿、臀部等。
上肢好發(fā)于前臂，掌、背側(cè)間隙。
下肢好發(fā)于小腿，四個(gè)間隔，（5個(gè)：+獨(dú)立的脛后肌間隙）
發(fā)生率最高小腿前室，其次深后室和外側(cè)室，再次前臂掌室
高危人群：青壯年骨折后。由于青壯年肌肉粗壯發(fā)達(dá)，能承受肌肉腫脹的有效間隙相比老年人小
三
病因：筋膜室內(nèi)壓力增高
（解剖因素：室壁是堅(jiān)韌無彈性）
1、筋膜室內(nèi)容物體積驟增
（1）肢體創(chuàng)傷骨折后出血、水腫
（2）嚴(yán)重軟組織擠壓傷 、挫傷
（3）肢體血管損傷（斷裂痙攣栓塞）
（4）肢體血管損傷修復(fù)后， 反應(yīng)性腫脹及再
灌注損傷。（通透性↑↑）
2、筋膜室容積驟減
（1）不適宜的外固定：石膏或小夾板固定
（2） 昏迷或全麻患者肢體長時(shí)間壓在身下
（3） 筋膜缺損縫合過緊（肌筋膜疝：慢性代償）
（4） 抗休克褲 （ >40mmHg易發(fā)15-40安全又止血）
3、慢性筋膜室綜合征 ：新兵及運(yùn)動員可見（前室功能喪失，運(yùn)動后發(fā)作，休息后緩解）
四
病理變化
(一）局部變化：
1、室內(nèi)容物體積↑ +室壁堅(jiān)韌無彈性
→惡性循環(huán)圈：內(nèi)容物體積↑--室內(nèi)壓↑--血液回流受阻--毛細(xì)血管靜水壓↑ --滲出↑ --內(nèi)容物體積↑↑
→筋膜室內(nèi)壓力↑↑（缺血-腫脹-缺血）
→室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死。
2、室內(nèi)壓力增高大于30ｍｍＨｇ/比動脈舒張壓低10-30ｍｍＨｇ（臨界壓），肌性小動脈主動閉合→缺血進(jìn)行性加重。
注意：
此時(shí)足以造成小動靜脈毛細(xì)血管關(guān)閉，組織缺血，但距動脈收縮壓有較大壓力差，對其影響小，動脈搏動仍存在，并可存在肢體遠(yuǎn)端毛細(xì)血管的充盈。
因此應(yīng)避免把動脈搏動是否存在作為診斷筋膜間隔綜合癥嚴(yán)重程度的指征。否則，可能因動脈損傷并血栓形成，最終因肌肉壞死行截肢術(shù)
缺血耐受性：肌肉<><>
肌肉：
2-4/4h---壞死
1月---壞死肌肉纖維化--攣縮
3-4月----攣縮畸形出現(xiàn)。
上肢：屈腕屈指骨間肌攣縮畸形（Volkmann）
下肢：馬蹄內(nèi)翻畸形。
神經(jīng)：
30min----神經(jīng)功能障礙
6h ----不完全壞死，部分功能障礙
12h/12-24h后-----永久性功能障礙。
（二）全身病理變化：
低血壓和休克：軟組織的壞死--析出大量血漿和體液--滲出毛細(xì)血管--低血壓和休克。
毒血癥，高血鉀癥和代謝性酸中毒：大量肌組織壞死--釋放出大量肌紅蛋白和鉀離子--毒血癥和代謝性酸中毒，高血鉀癥→擠壓綜合征
急性腎衰 繼續(xù)發(fā)展--急性腎衰難以避免。
五
臨床表現(xiàn)及診斷
（一）早期臨床診斷依據(jù)：
1、持續(xù)性劇烈疼痛 即持續(xù)加重不緩解。是最普遍最可靠的癥狀。
特點(diǎn)：
疼痛難以用骨折后局部疼痛來解釋，常呈深在性燒灼狀，超出骨折區(qū)的范圍；
不隨骨折整復(fù)固定后減輕，反而加重；
止痛藥不能緩解 緩解---肌肉完全壞死
2、肢體腫脹、觸壓痛明顯（肌腹處）為最早出現(xiàn)的體征。尤應(yīng)密切注意。此時(shí)肢端脈搏尚可能觸及，感覺檢查尚可存在。
3、肌肉被動牽拉痛 最重要的體征。被動牽拉實(shí)驗(yàn)（+） (肌肉缺血的早期表現(xiàn))。
4、血運(yùn)障礙：遠(yuǎn)端動脈搏動減弱，皮膚顏色發(fā)紫。
5、肌肉活動受限。（主動）
6、神經(jīng)功能障礙：肌力減弱和感覺障礙。主要是感覺障礙，尤其是兩點(diǎn)分辨力的變化。Rollins報(bào)告皮膚感覺紊亂(觸覺、兩點(diǎn)分辨覺)是神經(jīng)缺血最敏感的早期體征。
1和2、3、4中任一項(xiàng)聯(lián)合出現(xiàn)即可診斷/符合2 、 3 、 5三項(xiàng)可診斷/壓力測定可確診。
值得注意的是，骨筋膜室綜合征發(fā)展迅速，早期癥狀及體征易被誤認(rèn)為是外傷后的正常現(xiàn)象。
（二）晚期臨床表現(xiàn)是：
典型的5Ｐ征：
無痛 Painlessness
蒼白或大理石花紋 Pallor
感覺異常 Paresthesia
麻痹 Paralysis
無脈 Pulselessness
常表示病情已進(jìn)入后期階段。
缺血對神經(jīng)及肌肉組織造成的損害已不可逆轉(zhuǎn),并出現(xiàn)往往已失去最佳治療機(jī)會
導(dǎo)致肢體殘廢甚至截肢的嚴(yán)重后果。
（三）檢查
診斷骨筋膜室綜合征金標(biāo)準(zhǔn)：測定室內(nèi)組織的壓力
Whiteside法：簡單有效
骨筋膜室內(nèi)壓：
正常<>
10-30ｍｍＨｇ -----增高
30～40ｍｍＨｇ------明顯增高
被認(rèn)為是骨筋膜室綜合征的迫近期
> 30/比動脈舒張壓低10-30ｍｍＨｇ-----可確診
組織液壓測量儀 /近紅外光譜/ 肌內(nèi)氧分壓和腓深神經(jīng)反應(yīng)電位。
脛前間隙無損傷測壓法：無需任何裝置
于趾長伸肌腱與脛前肌腱之間觸及動脈搏動，此位置上放置聽診器，患者平臥，患肢盡量抬高，緩緩放下，聞及動脈搏動音后繼續(xù)緩緩放下至聲音消失。測聲音消失的平面距肱動脈平面的高度（H），再測肘窩血壓。
脛前間隙內(nèi)壓力＝肱動脈舒張壓－0.8*H
許多研究都指出間隔內(nèi)壓力很少高到閉塞其內(nèi)主要?jiǎng)用}血流，壓力常低于舒張壓。因此應(yīng)避免把動脈搏動是否存在作為診斷筋膜間隔綜合癥嚴(yán)重程度的指征。否則，可能因動脈損傷并血栓形成，最終因肌肉壞死行截肢術(shù)。
如果不能觸及動脈搏動常常是動脈損傷而不是間隔內(nèi)在壓力增高的結(jié)果，最好做動脈造影明確診斷。
六
治療（早診斷早治療）
(一）保守治療（綜合治療）（術(shù)前術(shù)后治療）：
強(qiáng)調(diào)綜合治療應(yīng)早期規(guī)范，要特別重視甘露醇的應(yīng)用
1）適應(yīng)癥：
病程在 6小時(shí)內(nèi)//骨筋膜室綜合癥早期//Whiteside法測壓<>
2）方法：
脫水和激素的應(yīng)用 內(nèi)服外用中藥 抗感染
防止血栓形成（低分子右旋糖酐）
血管擴(kuò)張劑 保護(hù)腎功能衰竭 應(yīng)用堿性藥物 堿化尿液
自由基清除劑VE，VC 輔以間歇高壓氧
關(guān)鍵是強(qiáng)力脫水和激素的應(yīng)用
3）強(qiáng)力脫水和激素的應(yīng)用：
甘露醇、速尿、氟美松組成最佳最脫水劑：甘露醇可迅速消除腫脹，速尿靜脈維持緩滴，可避免脫水后的傷腫反跳。利尿中要注意酸堿電解質(zhì)平衡和血容量的補(bǔ)充，觀察處理相關(guān)并發(fā)癥。
脫水治療：20％甘露醇250ml+速尿40mg+氟美松5-20mg 每 6小時(shí)快速靜脈點(diǎn)滴；速尿40-60mg+氟美松 10-20mg 加入500ml液體靜脈緩滴；強(qiáng)化 48小時(shí) -72 小時(shí)。
4) 半量甘露醇治療
用法:
靜滴甘露醇125ｍl，15～20min滴完，間隔2～4ｈ重復(fù)一次，可連續(xù)重復(fù)2～3次，24ｈ內(nèi)可重復(fù)6～8次
可聯(lián)合應(yīng)用維生素Ｃ、丹參、激素等藥物。腫脹、疼痛緩解后用藥次數(shù)可相應(yīng)減少，間隔時(shí)間相應(yīng)延長，可持續(xù)應(yīng)用3～6ｄ。
對于患肢麻木、蒼白，腫脹、疼痛劇烈，皮膚緊張、發(fā)亮,局部觸壓較硬、壓痛明顯，主動活動障礙，被動牽拉痛等表現(xiàn)進(jìn)行性加重者，前三次用藥間隔時(shí)間可縮短到2ｈ。
作用機(jī)理：
傳統(tǒng)認(rèn)為甘露醇無明顯不良反應(yīng)，但近十年來它誘導(dǎo)ＡＲＦ的病例報(bào)道越來越多。許多學(xué)者研究表明甘露醇致ＡＲＦ與單次大劑量、特別是首次大劑量有明顯關(guān)系，血中甘露醇濃度<10ｇ>
故與全量甘露醇相比，半量甘露醇
1、使血中甘露醇濃度<10ｇ>
2、有與全量甘露醇相同的傳統(tǒng)作用和抗細(xì)胞凋亡作用
3、更重要的是顯著降低了ＡＲＦ的發(fā)生。
5) 七葉皂甙鈉聯(lián)合小劑量甘露醇
七葉皂甙鈉25mg加入生理鹽水500ml靜脈滴注，1次/d，+聯(lián)合應(yīng)用20%甘露醇50ml，2次/d。
1、七葉皂甙鈉是由中藥娑羅子干燥成熟果實(shí)中提取
a) 抗炎、抗?jié)B出、消腫脹方面作用顯著，能恢復(fù)毛細(xì)血管的 正常通透性，增加靜脈張力、改善血液循環(huán)。
b) Susumo用放射免疫法測定，證實(shí)七葉皂甙鈉能提高血漿內(nèi)促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)與氫化可的松的濃度高達(dá)10～20倍，能提高腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的功能。
c) 七葉皂甙鈉無腎臟毒性作用。靜脈滴注后大部分以原形從膽汁排入腸道，小部分從腎臟排泄，故一般不會出現(xiàn)腎功能損害。
2 甘露醇
1) 90%以上從腎臟排泄，可導(dǎo)致腎小管細(xì)胞腫脹及空泡樣變，并對腎血管有收縮作用，使腎小球?yàn)V過率降低等導(dǎo)致腎臟損害。
2）大劑量可加重心、腎功能衰竭，致水、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)。
3）有擴(kuò)容作用和反跳現(xiàn)象
3 七葉皂甙鈉+甘露醇聯(lián)合應(yīng)用，既可發(fā)揮兩者抗炎消腫、降低組織間壓及對肢體缺血再灌注損傷的保護(hù)作用，又最大限度減少了甘露醇的副作用。
6) 保護(hù)腎臟功能 堿化尿液
應(yīng)用堿性藥物
作用：堿化尿液，溶解血紅蛋白結(jié)晶；糾正酸中毒
劑量必須嚴(yán)格掌握，以防微環(huán)境的堿化，影響氧合血紅蛋白的離解，加重組織的缺氧。
在臨床上，一般采取小劑量分次給藥的方法，每次靜點(diǎn)5%碳酸氫鈉100～125ml，2次/d，連用2d，如當(dāng)日癥狀已控制，停用。
（二）手術(shù)治療
1 手術(shù)時(shí)間/指征：
a 以發(fā)病后6～8ｈ為宜,
b 若保守治療4 小時(shí)后效果不佳，觀察2～3ｈ，如癥狀體征無緩解，進(jìn)行性加重，或進(jìn)入中期的病例，要及時(shí)手術(shù)。
c 骨筋膜室綜合征一旦確診，應(yīng)立即進(jìn)行筋膜切開減壓術(shù)
d 最直觀的作法是測定各筋膜室壓力，達(dá)>30mmHg/室內(nèi)壓增高比動脈舒張壓低10-30ｍｍＨｇ時(shí)，就要切開減壓。
E 如果患者傷肢持續(xù)性疼痛進(jìn)行性加重，高度腫脹筋膜室高張力，足趾被動牽拉引起小腿肌肉疼痛，有一定的神經(jīng)功能障礙體征，就具備手術(shù)指征。（典型癥狀）
總之：手術(shù)時(shí)機(jī)選擇應(yīng)以臨床癥狀進(jìn)行性加重為前提，以筋膜室測壓為根據(jù)，勿以肢體遠(yuǎn)端動脈搏動是否存在為指征，寧早勿晚。由于本癥發(fā)展迅速、后果嚴(yán)，對其治療，寧可失之于過早切開，而不可失之于觀察。
2 手術(shù)原則：
1）骨筋膜室綜合征是一種具有惡性循環(huán)、進(jìn)行性壞死的疾患，原則是：無論采取何種措施打開惡性循環(huán)圈。
2）行筋膜室切開減壓術(shù)；合并脛腓骨骨折、血管損傷者，同時(shí)行骨折內(nèi)、外固定或血管修補(bǔ)、吻合。
3 切開減壓方式
1）大切口（皮膚筋膜全部切開）
2) 皮膚多處小切口皮下潛行筋膜切開
3) 皮膚平行交錯(cuò)小切口皮下潛行筋膜切開等方式。
1) 大切口
優(yōu)點(diǎn)：減壓徹底，效果可靠。
缺點(diǎn)：
皮膚切口大，兩個(gè)切口間狹長的雙蒂皮瓣有缺血壞死的危險(xiǎn)
減壓切口感染機(jī)率增大
傷口直接縫合一般較為困難，常需游離植皮覆蓋缺損
經(jīng)游離植皮后如不能完全存活，則需長期藥。
遺留大片瘢痕，影響美觀。年輕女性常難接受。
2）皮膚多個(gè)小切口
優(yōu)點(diǎn)：
減少感染率
皮膚缺損小 ，多能在無張力情況下直接縫合傷口，美觀，愈合后僅形成線狀瘢痕，不遺留大片瘢痕，局部皮膚質(zhì)量恢復(fù)較好，患者可免受取皮之痛苦及因此造成的弊端。
缺點(diǎn)：減壓可能不徹底
4 小腿骨筋膜室綜合征減壓方式
1）雙切口筋膜切開減壓。 （最常用）
內(nèi)側(cè)切口在脛骨后緣的后方2cm處，減壓深、淺后室；
外側(cè)切口在腓骨干前方2cm處，減壓脛前室、外側(cè)室
2）腓骨周圍切開減壓 單一外側(cè)切口----進(jìn)入四個(gè)間室
3） 腓骨切除筋膜切開減壓 外側(cè)切口---切除中段2/3—保留遠(yuǎn)近段8-10cm
4）小切口 腫脹明顯處內(nèi)外各作一5-10cm切口，向遠(yuǎn)近端潛行減壓（不提倡）
5 注意事項(xiàng)
1）不用止血帶
2）手術(shù)時(shí)皮膚和筋膜的切口要夠大，一般不少于16ｃｍ，應(yīng)達(dá)腫脹肌組全長（近肢體全長）。
3）深筋膜及肌筋膜均要切開，使各筋膜均能充分減壓。
小腿：
四個(gè)間隔，在急性筋膜間隔綜合癥時(shí)四個(gè)間隔都應(yīng)探查減壓。近：脛骨結(jié)節(jié) 遠(yuǎn)：踝伸肌支持帶
前室最易受累，而且該室內(nèi)含有脛前動靜脈及腓深神經(jīng)，因此應(yīng)先切開此室。
在后深、淺二室中，以深室最易受累，單獨(dú)淺室受累者極少，故深淺室要同時(shí)切開。
前臂：S行切口，一般應(yīng)切開腕橫韌帶，掌、背側(cè)間隙均切開/僅切開掌側(cè)間隙？。
5）深筋膜切開后，仔細(xì)觀察肌肉色澤、彈性，減壓后顏色由暗紅暗紫漸轉(zhuǎn)為鮮紅，如觀察一段時(shí)間顏色不恢復(fù)，應(yīng)盡早探查血管
6）術(shù)中要徹底清除壞死組織及血腫，如不徹底，24ｈ或48ｈ后可再次清創(chuàng)。 以減少機(jī)體對有害物質(zhì)的吸收，避免增加感染機(jī)會，避免術(shù)后并發(fā)腎功能衰竭甚至死亡（肌肉壞死后產(chǎn)生的肌紅蛋白不僅阻塞腎小管，還誘導(dǎo)低密度脂蛋白氧化，收縮腎血管。）
7）采用內(nèi)外固定可以減少進(jìn)一步的軟組織損傷，有利于骨折的愈合及病情恢復(fù)。
8）應(yīng)嚴(yán)密觀察尿量尤其是肢體受壓時(shí)間過長或缺血時(shí)間較長，肢體肌肉非常發(fā)達(dá)的患者，須及時(shí)預(yù)防治療急性腎衰
9）對大面積肌肉壞死及術(shù)后有繼發(fā)性壞死者，為爭取時(shí)間，及時(shí)搶救病人生命，征得病人及家屬同意，果斷及時(shí)地進(jìn)行壞死以上段的截肢術(shù)。這樣的緊急處理后，臨床上常可以獲得全身毒血癥的矯正，腎功能的恢復(fù)。
6 術(shù)后處理
術(shù)后常規(guī)抬高患肢，制動，消腫，傷口換藥，抗感染，并給予低分子右旋糖酐及血管擴(kuò)張劑等，防止血栓形成及血管痙攣，保護(hù)腎功能衰竭，應(yīng)用堿性藥物堿化尿液。輔以間歇高壓氧治療?；贾[脹消退、創(chuàng)面無壞死感染行二待水腫消待水腫消退、創(chuàng)面無感染時(shí)，切口予Ⅱ期縫合或植皮。
7 創(chuàng)面處理
1）待水腫消待水腫消退、創(chuàng)面無感染時(shí)切口予Ⅱ期縫合或植皮
2) 皮膚牽拉一期閉合傷口（鞋帶技術(shù)）硅膠環(huán)牽拉皮膚，逐漸拉攏閉合。
3) 封閉式負(fù)壓吸引技術(shù)(VAC技術(shù))
聚乙烯醇縮甲醛泡沫，長方形，大小為 15*10*0.5cm。置消毒袋中密封保存。一端帶多側(cè)孔的 16 號硅膠引流管長 30cm。一張具有粘合性的聚胺甲酸乙酯薄膜，面積為 20*15cm。 一端連接中心負(fù)壓或電動吸引器的帶壓力表的負(fù)壓吸引瓶。
操作方法：
對骨筋膜室切開減壓，對骨折復(fù)位固定
將一根 16號硅膠管的多孔端經(jīng)導(dǎo)針引入聚乙烯醇縮甲醛泡沫內(nèi)，按切開創(chuàng)面大小修剪海綿，并填充其內(nèi)，引流管經(jīng)皮下引出。
聚乙烯醇縮甲醛泡沫與周圍正常皮膚縫合固定，再用聚胺甲酸乙酯薄膜覆蓋于流管進(jìn)行密封，引流管經(jīng)皮下引出的一端與中心負(fù)壓瓶相連。
術(shù)后打開負(fù)壓瓶維持 40kpa的負(fù)壓吸引，把創(chuàng)面內(nèi)的滲出物經(jīng)引流管引出。一般經(jīng) BC 的持續(xù)負(fù)壓吸引后，去掉創(chuàng)面的 AD 泡沫，依肢體切口張力大小選擇直接縫合切口或行游離植皮閉合切口。
無法比擬的優(yōu)點(diǎn)：
1) 聚胺甲酸乙酯薄膜是細(xì)菌的屏障，可阻止外部細(xì)菌的入侵；
2) 持續(xù)負(fù)壓吸引，去除細(xì)菌生存的培養(yǎng)基；
3) 40kpa 的負(fù)壓強(qiáng)烈刺激組織增生，形成一個(gè)血循環(huán)良好的肉芽創(chuàng)面；
4) 減少創(chuàng)面毒素的吸收，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；
5) 降低組織間壓，減輕肢體水腫，有利血液循環(huán)；
6) 檢查患者無創(chuàng)面污染，患者無更換敷料
七
晚期并發(fā)癥及治療
晚期并發(fā)癥包括缺血性肌攣縮、麻痹、畸形、感覺異常和下肢疼痛以及骨延遲愈合或不愈合。
及時(shí)做減壓術(shù)是預(yù)防晚期后遺癥的唯一辦法，早期診斷十分重要
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