定 義
由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的早期證候群，是一種嚴(yán)重?fù)p傷后的反應(yīng)性疾病。
四肢的肌肉和神經(jīng)都處于由筋膜形成的間隔區(qū)之中，這是一個(gè)閉合的空間，當(dāng)其中的壓力增加時(shí)，會(huì)影響血液循環(huán)及組織功能，最后導(dǎo)致肌肉壞死，神經(jīng)麻痹，嚴(yán)重時(shí)可引起腎功能衰竭而死亡。
病 因
是由于骨筋膜室內(nèi)壓力增高所致
（一）骨筋膜室容積驟減
1.敷料包扎過(guò)緊：四肢損傷或骨折應(yīng)用繃帶石膏或小夾板后，隨著患肢創(chuàng)傷性水腫的發(fā)展，使原松緊適中的包扎物變得過(guò)緊而形成壓迫。如果早期包扎已經(jīng)較緊則本征可能更早發(fā)生。
2.嚴(yán)重的局部壓迫：在地震或建筑物倒塌，肢體長(zhǎng)時(shí)間被重物擠壓，或者昏迷、安眠藥過(guò)量、酗酒等原因致肢體長(zhǎng)時(shí)間被壓在身下。
（二）骨筋膜室的內(nèi)容物體積劇增
1、任何原因致肌肉缺血后，發(fā)生缺血、水腫的惡性循環(huán)。
2、挫傷、擠壓傷等損傷性室內(nèi)肌肉嚴(yán)重水腫。
3、小腿的激烈運(yùn)動(dòng)和過(guò)度疲勞的長(zhǎng)途跋涉。
4、有凝血機(jī)制障礙或嚴(yán)重骨折移位，引起的骨筋膜室內(nèi)大血腫。
5、毒蛇、毒蟲咬傷而引起的嚴(yán)重水腫。
（三）血供障礙
大血管受壓損傷痙攣梗塞、血栓形成，如伸直型肱骨髁上骨折并發(fā)肱動(dòng)靜脈損傷，斷肢再植或血管術(shù)后血流不暢，止血帶使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等造成組織缺血—滲血—水腫惡性循環(huán)而發(fā)生本征。
演變過(guò)程
由于各種原因使骨筋膜室內(nèi)壓力達(dá)到一定程度（前臂8.7Kpa，小腿7.3Kpa）都可使供應(yīng)肌肉的小動(dòng)脈關(guān)閉，一般來(lái)說(shuō)，神經(jīng)組織缺血2~4小時(shí)即發(fā)生感覺異?；蜻^(guò)敏，完全缺血8~12小時(shí)發(fā)生不可逆損害。如果不及時(shí)有效解除室內(nèi)壓力，病情將迅速惡化。
按缺血程度和時(shí)間可產(chǎn)生下列演變過(guò)程：
1、瀕臨缺血性肌攣縮
2、缺血性肌攣縮
3、壞疽
（1）頻臨缺血性攣縮
缺血早期，肌肉出現(xiàn)小量點(diǎn)狀壞死灶和間質(zhì)纖維化，如能迅速及時(shí)搶救，適當(dāng)處理，缺血局部能較快恢復(fù)血液環(huán)，對(duì)肢體功能無(wú)影響。
（2）缺血性肌攣縮
組織缺血沒有得到及時(shí)救治，筋膜室內(nèi)部分肌肉組織不可避免壞死，經(jīng)纖維組織修復(fù)后形成瘢痕攣縮，導(dǎo)致畸形（爪形手，爪形足），出現(xiàn)功能障礙。
（3）缺血壞死嚴(yán)重（壞疽）
時(shí)間長(zhǎng)、大范圍的組織缺血，使大量肌肉壞死或肢體壞疽而無(wú)法修復(fù)，導(dǎo)致截肢，甚至進(jìn)一步引起全身不良反應(yīng)而危及生命。
發(fā)生骨筋膜室綜合征時(shí)的病理生理過(guò)程圖解
神經(jīng)——缺血30分鐘 暫時(shí)功能障礙；缺血12--24小時(shí) 永久性功能障礙。
肌肉——缺血4-12小時(shí)——不可逆性功能喪失。
觀察要點(diǎn)
（一）局部情況：是否出現(xiàn)“5p”征象
1.劇烈疼痛(pain)
發(fā)病部位出現(xiàn)持續(xù)性深部脹痛呈刀割樣、針刺樣、燒灼樣痛，且進(jìn)行性加劇，為本征最早期的癥狀。要注意區(qū)分3種疼痛：自覺痛、觸壓痛、牽拉痛。一般止痛藥不能緩解，晚期嚴(yán)重缺血后神經(jīng)麻痹即轉(zhuǎn)為無(wú)痛。
2.肌肉麻痹（癱瘓）（Paralysis）(被動(dòng)牽拉疼痛）
患肢進(jìn)行性腫脹，肌腹處發(fā)硬，肌肉僵硬似條索狀，肢體甚至呈圓筒狀僵硬，手指處于屈曲位，主動(dòng)或被動(dòng)牽伸時(shí)疼痛加劇。
3.患肢蒼白（pallor）或發(fā)紺
早期受累區(qū)遠(yuǎn)側(cè)的指（趾）蒼白、發(fā)紺或潮紅，后期呈暗紅或暗紫色或成大理石花紋狀皮膚，菲薄光亮，可有水泡。
4.感覺異常（paresthesia）
患肢出現(xiàn)套狀感覺減退或消失，神經(jīng)缺血的另一早期表現(xiàn)是：患處筋膜室中通過(guò)的重要神經(jīng)其遠(yuǎn)端分布區(qū)出現(xiàn)感覺異常過(guò)敏或遲鈍，患處局部麻木感和異樣感，兩點(diǎn)分辯感覺消失和觸覺異常。
5.無(wú)脈（pulselessness）
橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。但是此項(xiàng)指標(biāo)并非可靠，因?yàn)楣墙钅な覂?nèi)壓力上升時(shí)，首先阻斷毛細(xì)血管和小靜脈，但此壓力尚不足以影響肢體主要?jiǎng)用}的血流，因此肢體遠(yuǎn)端脈搏依然存在，指（趾）毛細(xì)血管充盈時(shí)間仍屬正常，但肌肉可能早已發(fā)生缺血，只有大動(dòng)脈損傷者一開始便無(wú)脈。
患肢蒼白
（二）全身癥狀
當(dāng)組織缺血較久，肌肉壞死較廣泛嚴(yán)重時(shí)，將出現(xiàn)全身性反應(yīng)，病人血壓下降，脈率增快，心律不齊，甚至死亡。
診 斷
由于骨筋膜室內(nèi)壓力上升后，可以造成上述肌肉及神經(jīng)改變，時(shí)間過(guò)久，會(huì)導(dǎo)致不可逆損害，甚至危及生命，因此，早期診斷和及時(shí)治療至關(guān)重要。
1.物理檢查
肢體的神經(jīng)檢查很重要，要詳查皮膚感覺，特別是懷疑受累神經(jīng)的分布區(qū)。
壓力增高的骨筋膜室內(nèi)的肌肉由于缺血，它的主動(dòng)收縮活動(dòng)無(wú)力，而被動(dòng)伸展活動(dòng)時(shí)則可引起疼痛。
2.診斷存在問(wèn)題
組織腫脹和肌肉缺血可以產(chǎn)生疼痛，但受傷肢體的骨折也可發(fā)生劇痛，容易掩蓋骨筋室綜合征的疼痛。
當(dāng)組織內(nèi)壓力升高到一定程度時(shí)，使小動(dòng)脈關(guān)閉，但不足以影響肢體主要?jiǎng)用}的血流，肢體遠(yuǎn)端的動(dòng)脈仍可能觸到搏動(dòng)，毛細(xì)血管的充盈也可能存在，易被誤認(rèn)為肢體血運(yùn)未受障礙。
前臂骨筋膜室綜合征
發(fā)生在背側(cè)時(shí)，局部組織緊張，有壓痛，伸拇及伸指肌無(wú)力，被動(dòng)屈曲拇指及手指均引起疼痛。
發(fā)生在掌側(cè)時(shí)，組織緊張，前臂掌側(cè)有壓痛，屈拇及屈指肌無(wú)力，被動(dòng)伸拇及伸指均引起疼痛，尺神經(jīng)及正中神經(jīng)分布的皮膚感覺喪失。
小腿各骨筋膜室綜合征
1.前側(cè)骨筋膜室綜合征
內(nèi)有伸趾肌、伸踝肌、腓深神經(jīng)。除小腿前側(cè)有組織緊張及壓痛外，可有腓深神經(jīng)分布區(qū)皮膚感覺喪失，伸趾及脛前肌無(wú)力，被動(dòng)屈趾引起疼痛。
2.外側(cè)骨筋膜室綜合征
內(nèi)有腓骨肌群、腓淺神經(jīng)。
此間隙受壓，足則不能外翻，足背皮膚感覺消失，內(nèi)翻足部時(shí)引起疼痛，局部皮膚緊張及壓痛表現(xiàn)在小腿外側(cè)腓骨處。
但臨床上此間隙受壓少見，出現(xiàn)上述體征時(shí)，首先要考慮到腓總神經(jīng)損傷。
3.小腿后淺骨筋膜室綜合征
內(nèi)有比目魚肌、腓腸肌。表現(xiàn)為強(qiáng)直性馬蹄足畸形，背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)引起上述肌肉的疼痛，小腿后方有腫脹及壓痛。
此間隙受壓多見于股動(dòng)、靜脈或動(dòng)、靜脈損傷而僅修復(fù)動(dòng)脈者。
4.小腿后深骨筋膜室綜合征
內(nèi)有屈趾肌、脛后肌、脛后動(dòng)脈脛后神經(jīng)。表現(xiàn)為屈趾肌及脛后肌無(wú)力，伸趾時(shí)引起疼痛，脛后神經(jīng)分布的皮膚感覺喪失，在小腿遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)，跟腱與脛骨之間組織緊張，并有壓痛。
骨筋膜室綜合征的患者，其體溫可能升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，血沉也可能增快，但不一定說(shuō)明患者有感染。
骨筋膜室綜合征為一種發(fā)展性疾患，剛發(fā)生時(shí)可能癥狀不明顯，遇到可疑情況，應(yīng)密切觀察，多作檢查，以便早期確診，并及時(shí)采取治療措施。
治療 早期切開減壓
把覆蓋該骨筋膜室的筋膜徹底面完全切開，使骨筋膜室內(nèi)組織壓下降，靜脈血液回流，使動(dòng)、靜脈的壓力差加大，使閉合的小動(dòng)脈重新開放，反射性的血管痙攣也可以減輕，有利于改善組織血運(yùn)。
抬高患肢是錯(cuò)誤的：抬高患肢后，會(huì)降低肢體內(nèi)動(dòng)脈的血壓，在組織壓力增大的情況下會(huì)導(dǎo)致小動(dòng)脈的關(guān)閉，加重組織的缺血，在組織壓高于動(dòng)脈壓的情況下，抬高患肢也達(dá)不到促進(jìn)靜脈回流的作用。
警鐘：任何抬高肢體、用冰袋降溫、從外面加壓及觀察等待，只能加重肌肉壞死；作小切口減壓或肢體上下端皮膚上各做一個(gè)小切口，在皮下切開筋膜減壓是無(wú)效的。
減壓時(shí)機(jī)：采用骨筋膜室組織壓測(cè)定法，測(cè)得組織壓上升到與患者的舒張血壓差小于或等于30mmHg即應(yīng)立即減壓。
骨筋膜室測(cè)壓示意圖
Mubarak，Owen 和Hargens提出在下列情況時(shí)宜施行筋膜切開術(shù)：
1.血壓正常，有明確臨床表現(xiàn)，筋膜間室壓力超過(guò)30mmHg，組織受壓迫時(shí)間不清楚或推測(cè)超8小時(shí)的病人。
2.筋膜間室壓力超過(guò)30mmHg的不合作或昏迷病人。
3.筋膜間室內(nèi)壓力高于20mmHg的低血壓病人。
（一）前臂筋膜切開減壓術(shù)
行前臂掌側(cè)筋膜切開術(shù)時(shí)，做一個(gè)長(zhǎng)弧形切口，這與Henry描述的顯露正中神經(jīng)及尺神經(jīng)的McConnells聯(lián)合切口類似。
切口從肱二頭肌肌膜內(nèi)側(cè)開始，斜行跨過(guò)肘橫紋，向遠(yuǎn)側(cè)直達(dá)手掌，以便打開腕管，注意切口與腕橫紋勿成直角。
（二）小腿骨筋室切開減壓術(shù)
外側(cè)切口是沿前及外骨筋膜室的中間間隙，在肌肉間隙前后各1cm切開筋膜，注意保護(hù)腓淺神經(jīng)。
內(nèi)側(cè)切口在脛骨內(nèi)后緣 1-2cm，切開腓腸肌和跖骨復(fù)合體的筋膜，顯露后深骨筋室的下 1/3，自下而上切開，有時(shí)需將跖肌部分離斷。
骨筋膜室綜合征的預(yù)防
1.冷療：損傷早期可局部冷敷，低溫可降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出，減輕局部組織的充血、出血，減少局部組織耗氧量，達(dá)到減輕腫脹、阻止形成嚴(yán)重的肢體腫脹的目的。但要注意，冷敷時(shí)間不得超過(guò)30min，一般為15～30 min。同時(shí)，注意觀察皮膚的溫度、感覺、顏色。
2.熱療：損傷后3～4 d后可采用熱敷或其他熱療方法，促進(jìn)局部的血液循環(huán)，減輕疼痛，改善供血。
3.抬高患肢，體位引流：腫脹持續(xù)不消退，極易導(dǎo)致骨筋膜間室綜合征的發(fā)生，采用抬高患肢的方法，使患肢抬高15°～30°，利于血液、淋巴液回流。但抬高時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，防止因體位性供血不足而加重缺血。如果出現(xiàn)患肢末端皮膚顏色變蒼白時(shí)，說(shuō)明動(dòng)脈供血不足，應(yīng)放平患肢。筆者經(jīng)臨床實(shí)踐證實(shí)，在抬高患肢的同時(shí)，做患肢肌肉主動(dòng)或被動(dòng)收縮運(yùn)動(dòng)，利用肌肉收縮和舒展功能，促進(jìn)血液回流，增加供血能力，可防止肢體抬高時(shí)造成的供血不足以加快消除肢體腫脹。
4.應(yīng)用藥物：①早期可應(yīng)用20％甘露醇藥物，消除組織水腫，減輕腫脹，減輕壓力。為保護(hù)腎臟功能，對(duì)甘露醇用量有學(xué)者做了研究，結(jié)論：應(yīng)用甘露醇125ml／8 h，半量甘露醇（125ml）與全量甘露醇（250ml）療效相同，并顯著降低了并發(fā)急性腎功能衰竭(acuterenal failure，ARF)的發(fā)病率，值得借鑒。但若患者無(wú)尿不得使用甘露醇；②快速靜脈輸注生理鹽水已被推薦用于預(yù)防壓傷所引起的ARF。
護(hù)理要點(diǎn)
1、受傷現(xiàn)場(chǎng)搶救時(shí)盡量避免使用止血帶，必須使用時(shí)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)病人，減少組織缺血時(shí)間，并注意按時(shí)松解止血帶。
2、對(duì)單純閉合性軟組織受傷者，急救時(shí)盡量減少患肢活動(dòng)，嚴(yán)禁按摩，避免粗暴反復(fù)多次的整復(fù)，以免增加組織損傷，不可抬高患肢，因抬高患肢可使動(dòng)脈壓降低，促使小動(dòng)脈關(guān)閉，加重組織缺血。
3、使用各種外固定時(shí)要注意觀察，及時(shí)調(diào)整外固定物的松緊度，防止在傷后因肢體腫脹而使固定物過(guò)緊。
4、一旦確診，應(yīng)立即松解所有外固定物，將肢體放平，不可抬高，并盡量減少患肢活動(dòng)。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥及脫水藥，觀察脫水劑治療效果，患肢癥狀有無(wú)改善。并及時(shí)做好筋膜開窗術(shù)的準(zhǔn)備。
5、溫度增高可增加組織代謝和滲出，因此患肢避免熱敷、烘烤，盡可能使患肢溫度降低，必要時(shí)予冷敷，尤其在使用止血帶的情況下更為重要。
6、如果出現(xiàn)尿閉，肌紅蛋白尿時(shí)應(yīng)按急性腎功能衰竭護(hù)理。
7、對(duì)某些疾病所致意識(shí)喪失者應(yīng)注意了解當(dāng)時(shí)的姿勢(shì)，肢體受壓的時(shí)間及局部的表現(xiàn)，2小時(shí)翻身一次，避免長(zhǎng)時(shí)間的壓迫而引起本征。
8、在動(dòng)脈和靜脈輸液、輸血時(shí)因操作不慎，護(hù)理不仔細(xì)，使液體或血液外滲，特別是一些刺激性藥物滲到筋膜間室內(nèi)，使其內(nèi)容體積增加，毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，組織液滲透壓上升。這些因素共同作用的結(jié)果促使筋膜間室內(nèi)壓力上升，引起本綜合癥。所以我們?cè)诓僮鲿r(shí)應(yīng)特別注意避免在同一部位反復(fù)穿刺，發(fā)現(xiàn)液體外滲時(shí)及時(shí)處理、更換部位。
9、在嚴(yán)重的燒傷，特別是手部的燒傷，可使血管的通透性劇增，水腫組織內(nèi)壓升高，靜脈回流受限，此外燒傷后皮膚瘢痕和深部組織纖維化粘連，這些因素都可使筋膜間室內(nèi)壓力增高。所以我們必須及時(shí)切除焦痂以增加深部組織血流量，減輕皮膚瘢痕，避免由于認(rèn)識(shí)不足延誤時(shí)機(jī)而發(fā)生本綜合征。
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