頸椎、腰椎疼痛的經(jīng)方治療-下 來自佳明讀書會(huì) 00:00 23:29
第五個(gè)醫(yī)案
大家注意看一下，這個(gè)是2017年11月的一個(gè)醫(yī)案。11月份這個(gè)天氣，北海稍微涼了，所以人也不太容易出汗。我給位女士開的是“葛根湯+桂枝茯苓丸”，她有一個(gè)特殊情況就是，剛流產(chǎn)過幾個(gè)月，她的舌下靜脈很粗、很黑，舌面是紫暗色的，所以判斷她有瘀血。開的方子里面，葛根量是60，然后疼痛，白芍赤芍在一起用，白芍40、赤芍20、炙甘草30，起到緩急止痛的作用，然后還加了威靈仙、杜仲，杜仲的量比較大60克，還有威靈仙15克、懷牛膝、片姜黃也都加了，然后再合上去瘀血的桂枝茯苓丸。
這個(gè)方子紅棗用了12枚，非常大的量。吃到第三副藥的時(shí)候，她跟我講，覺得臉色由原來的蠟黃色，開始變得紅潤了，舌頭也慢慢改善，沒那么黑，然后拉的大便是烏黑，黑色的大便，是瘀血排出來的體現(xiàn)，那個(gè)疲勞感也消除了一。這個(gè)方子大概用了20幾天，差不多一個(gè)月，這個(gè)同志各方面都得到改善，特別是腰痛的問題基本上解決了。
這個(gè)醫(yī)案需要注意的是兼夾證，也就是瘀血的問題，我用的是桂枝茯苓丸，還有這個(gè)白芍赤芍同用，并且量比較大，起到的緩急止痛的作用。然后是疲勞感，我們剛才講了黃煌教授講的桂枝湯就是一個(gè)強(qiáng)壯劑，12枚紅棗一起用，這個(gè)藥應(yīng)該是非常甜的。我看胡希恕胡老的醫(yī)案，他用的紅棗的量一般是4枚、5枚這樣。劉渡舟劉老用紅棗一般是12枚，比如桂枝湯里，其他藥的量都是9克，紅棗也用12枚。我比較贊同劉老這個(gè)用里，所以在有紅棗的方子里面，我一般都是用紅棗10枚。我見廣西好多醫(yī)生開的紅棗的量都是2、3枚，有的甚至不開，說這個(gè)紅棗比較滋膩，容易生痰，這也是一個(gè)考慮的因素，但是我都是用10枚。
這個(gè)醫(yī)案還有一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，就是這個(gè)治療的過程比較長，接近一個(gè)月的時(shí)間。主要原因應(yīng)該是在瘀血比較難排，這個(gè)瘀血要化掉沒那么容易，所以時(shí)間有點(diǎn)久。我平時(shí)都是桂枝茯苓丸加水蛭來化瘀血的。當(dāng)時(shí)我沒想到用水蛭一起，如果用水蛭可能效果會(huì)更好一點(diǎn)。這個(gè)醫(yī)案說明我們有時(shí)開方，能夠覆杯而愈、一劑而愈那就最好的，如果做不到，還是要從長計(jì)議，患者也要理解、信任和配合才行！
第六個(gè)醫(yī)案
這是一位女性的患者，她是我一位朋友的愛人，她去醫(yī)院檢查過，說是腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)。從腰到臀到大腿都非常的疼，吃過各種各樣的藥，西藥中藥的都沒有什么效果。同時(shí)伴有心煩、失眠、乏力等等癥狀。舌象是絳紅色，有瘀斑，但是舌苔有點(diǎn)白厚。主要癥狀就這樣。
我們先來確定這個(gè)病的治法。通過問診和舌象，知道了以上這些癥狀。那我們怎么治？
首先，緩急止痛是當(dāng)務(wù)之急。因?yàn)樗F(xiàn)在最想解決的是腰腿的疼痛問題，那么我們要最先想到要緩急止痛，用芍藥甘草湯。
第二，患者舌苔是白厚，寒濕比較重，那就要散寒祛濕，用甘姜苓術(shù)湯。
第三，舌下靜脈粗黑，舌面有瘀斑，那是有瘀血，要活血化瘀，用桂枝茯苓丸加干水蛭。所以治法就是緩急止痛、散寒去濕和活血化瘀。緩急止痛，最先想到的是芍藥甘草湯。散寒去濕，那就是甘姜苓術(shù)湯?；钛鼍褪枪鹬蜍咄杓铀巍＿@個(gè)是我的一般套路。
這個(gè)醫(yī)案，方子的劑量問題，緩急止痛開赤芍60、炙甘草30。這個(gè)芍藥甘草湯里加的是木瓜、威靈仙和杜仲，杜仲用了30。然后腿腳也疼痛，就加了懷牛膝引藥下行。
還有這個(gè)方子合了一個(gè)甘姜苓術(shù)湯。甘姜苓術(shù)湯是《金匱要略》里面的一個(gè)方子，《金匱要略》里面講它的方證就是“如坐水中，行如水狀，腰以下冷痛，負(fù)重如帶五千錢”，所以說甘姜苓術(shù)湯對(duì)這種寒性的疼痛，腰以下的疼痛都描寫的非常的具體，非常的清晰，把它合上就可以了。瘀血瘀斑用了桂枝茯苓丸加水蛭，還有生雞內(nèi)金。生雞內(nèi)金也是可以化瘀血的。
在這里也用了三味引經(jīng)藥，一個(gè)是懷牛膝引藥下行，杜仲、威靈仙是治療腰部疼痛。
在吃這個(gè)方子的時(shí)候有一個(gè)情況，需要提醒大家。這位患者吃了第一天藥，感覺到胸口悶悶的，但不是很嚴(yán)重。這是什么回事呢？我認(rèn)為應(yīng)該是中醫(yī)里面講的“瞑眩”，就是藥物起作用后的一個(gè)反應(yīng)。所以說我們遇到這種情況，一定要跟患者提前說清楚，吃這個(gè)方子可能會(huì)出現(xiàn)“瞑眩”狀態(tài)，讓他心里有準(zhǔn)備。這樣交待有兩個(gè)好處，一是如果真的出現(xiàn)了，患者有心理準(zhǔn)備，也就不會(huì)怪我們。二是患者會(huì)覺得你水平挺高，料事如神，會(huì)產(chǎn)生積極的心理學(xué)作用。
關(guān)于藥物的“瞑眩”問題，在《傷寒論》里面也有提到的。第174條，剛才我念到過，桂枝附子去桂加白術(shù)湯，這個(gè)方子下面的煎服方法里就講到，“初一服，其人身如痹，半日許復(fù)服之，三服都盡，其人如冒狀，勿怪，此以附子、術(shù)并走皮內(nèi)，逐水氣未得除，故使之耳”。這一段就是講到白術(shù)和附子同用很容易引起“冒狀”，也就是瞑眩，所以不要大驚小怪。
這個(gè)醫(yī)案還有一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，就是患者吃這個(gè)藥以后，連續(xù)拉了幾天黑色的大便。這是服用桂枝茯苓丸加水蛭以后，很容易出現(xiàn)的一個(gè)現(xiàn)象，這是好事兒，是瘀血跟大便排出來的一個(gè)現(xiàn)象。其它的情況也是有可能的，大便不一定是黑色的，有可能是暗色的，也有暗色當(dāng)中夾有綠色的。這種有些是婦科炎癥，有的是別的什么炎癥夾著瘀血出來，所以它的顏色是不正常的，可能也是好事。
小結(jié)
上面講完了六個(gè)醫(yī)案，我們現(xiàn)在做一下小結(jié)。我把一張圖片發(fā)上來，大家看這個(gè)圖片，我們小結(jié)一下這六個(gè)醫(yī)案的治療過程或者治療經(jīng)驗(yàn)。
我們剛才講了上面六個(gè)醫(yī)案。從疼痛的部位來講，從頸部、肩部、背部、腰部、臀部到大腿都有可能疼痛，涉及到的六經(jīng)主要是太陽經(jīng)，當(dāng)然也包括其他經(jīng)，但最主要的還是太陽經(jīng)，因?yàn)轭i背腰都在足太陽膀胱經(jīng)行經(jīng)的路線，所以主要還是在太陽病上去辨證施治。
涉及到的方子，主要有葛根湯、桂枝加葛根湯。有汗就用桂枝加葛根湯，無汗就用葛根湯。需要注意的是，葛根的量要大，葛根本身就是一種食物，你用10克、20克肯定不管用，現(xiàn)在這個(gè)藥材質(zhì)量不是很好，30克到60克比較合適。
還有這個(gè)葛根湯里面本身就包含芍藥甘草湯，芍藥甘草湯的作用就是緩急止痛。你要讓它緩急止痛，那這個(gè)量也要大，看疼痛的狀況，白芍要30克到60克，甘草也要20、30、40都是可以的。芍藥甘草湯在《傷寒論》里面，這兩味藥是一樣都是四兩，合到現(xiàn)在也是60克。但是實(shí)際臨床上很少用芍藥、甘草一樣多的，一般芍藥多一點(diǎn)，甘草少一點(diǎn)。但是如果緩急止痛用也要60克。
還有一個(gè)用的方子叫指迷茯苓丸，主要的藥物組成是半夏、枳殼、茯苓、芒硝，它主要的作用部位在手臂、肩部、背部這些部位，如果痰濕阻滯這些部位的經(jīng)絡(luò)，用指迷茯苓丸效果會(huì)比較好。大家可以留意一下這個(gè)方子。
下面一個(gè)方子叫做甘姜苓術(shù)湯，也叫腎著湯，它的方證是“腰以下冷痛，腹重如帶五千錢”。寒濕比較重的可以用，女性白帶多，男性襠部潮濕了，下肢有點(diǎn)浮腫這種情況，用這個(gè)方子就比較好。祛濕、除腰痛的效果比較好。大家留意一下這個(gè)方子。
還涉及到一個(gè)去瘀血的方，那就是桂枝茯苓丸，我一般都加上干水蛭。我之前講過這個(gè)桂枝茯苓丸加干水蛭相當(dāng)于把《傷寒雜病論》里的三個(gè)祛瘀血方：桂枝茯苓丸、抵擋湯、桃核承氣湯，這三個(gè)方子合在一起來使用，有的取形，有的取意，它去瘀血的效果就非常強(qiáng)大，我經(jīng)常就這樣用，效果也很好。
另外，我們涉及到引經(jīng)藥的使用問題。引經(jīng)藥我在那個(gè)白板上也寫了。引經(jīng)藥這個(gè)很重要啊，我經(jīng)常用，效果也非常好。我們用到這個(gè)引經(jīng)藥，包括肩部疼痛用片姜黃，頸部、背部疼痛用葛根，腰部用杜仲、威靈仙，腿腳部用懷牛膝，這些藥它自己本身對(duì)疼痛癥就有治療作用，但它也是很好的引經(jīng)藥，能夠把藥力引到這個(gè)病所去發(fā)揮作用，這樣治療效果就比較好了。
胡老治療痛癥的常用方
上面，我們講述六個(gè)醫(yī)案的六經(jīng)辨證經(jīng)過和需要注意的關(guān)鍵點(diǎn)，對(duì)治療的過程進(jìn)行了小結(jié)。還有幾分鐘時(shí)間，我們再反過來看看經(jīng)方大家胡希恕胡老在治療各種痹證痛證上經(jīng)常用的一個(gè)方子，就是桂枝加苓術(shù)附湯。我把圖片傳過來。
張圖片的下面，有胡老的劑量，都是幾錢幾錢的，再下面是我的常用劑量。胡老的劑量是幾錢幾錢幾錢，一錢如果按五克算，每味藥大概是15克左右。但是現(xiàn)在這個(gè)劑量可能小了一點(diǎn)，特別是茯苓，如果是15克茯苓，用起來效果應(yīng)該不太好，它利水滲水的力度不大。然后胡老用白術(shù)的話，一般用蒼術(shù)，燥濕的作用更大。還有炮附子，10克、15克炮附子，就是用處不大的，現(xiàn)在附子質(zhì)量又差。我一般認(rèn)為炮附子應(yīng)該15~30克，實(shí)際治療上可能還要往上再加，40克、50克、60克，我認(rèn)為都可以的。
我們看看，桂枝加苓術(shù)附湯，是胡老常用來治療痹證、痛證的一個(gè)方子。這個(gè)方子本身在《傷寒論》里面是沒有的，但是融合了幾個(gè)經(jīng)方的內(nèi)容，包括：桂枝加附子湯（20條）、桂枝附子湯（174條）、甘草附子湯（175條）、《近效方》術(shù)附湯（金匱）、芍藥甘草湯（29條）、甘姜苓術(shù)湯（金匱）。第九張圖片上面有，大家再仔細(xì)看一下。
我們來解讀一下胡老這個(gè)用法。如果是這位患者沒有汗，又怕冷，項(xiàng)背疼痛，那就加葛根、麻黃，不就是葛根湯加苓術(shù)附了嗎？所以要靈活運(yùn)用。
如果是腰部疼痛呢，再加上引經(jīng)藥―杜仲、威靈仙。量要大一點(diǎn)，杜仲量大30克~60克，威靈仙是15~20克都可以。剛才我們上面醫(yī)案也都是這樣用的。
如果是腿腳疼痛，特別是腳跟痛，那可以用這個(gè)桂枝加苓術(shù)附湯再加懷牛膝。還有一個(gè)方子叫活絡(luò)效靈丹，這個(gè)我也用過，是張錫純創(chuàng)的一個(gè)方子，可以治療各種有瘀血性的這種疼痛啊，效果都比較好。我治過2~3個(gè)腳跟疼痛的，用活絡(luò)效靈丹加芍藥甘草湯，兩三副藥就很有效。
大家再仔細(xì)看看，是不是覺得胡老這個(gè)桂枝加苓術(shù)附湯，跟一個(gè)另外方子特別像，叫做桂枝芍藥知母湯，特別像啊，我把這個(gè)圖片的傳上來，大家再看一下。
大家注意觀察一下桂枝加苓術(shù)附湯。就是桂枝湯加茯苓、白術(shù)、附子。桂枝芍藥知母湯就是桂枝苓術(shù)附湯里加麻黃、知母、防風(fēng)、石膏，再減去茯苓。我認(rèn)為不減茯苓也沒問題。所以在這兩個(gè)方子很多地方是相通的。下面那個(gè)桂枝芍藥知母湯，治療的是“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐”這么一種癥狀，簡單點(diǎn)說就是痛風(fēng)啊，現(xiàn)在很多痛風(fēng)都可以用桂枝芍藥知母湯來治療。
大家再看《古今驗(yàn)錄》續(xù)命湯，大家可以在這個(gè)表上，把它聯(lián)系起來用。這個(gè)續(xù)命湯治療“中風(fēng)痱，身體不能自收，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)”，就是一種中風(fēng)的狀態(tài)。
如果我們記不了那么多方子，你就記得桂枝加苓術(shù)附湯，在這個(gè)基礎(chǔ)上再做加減啊，有濕的祛濕，有痰的祛痰，有瘀的化瘀啊，再加一些引經(jīng)藥。就可以從頭到腳的各種疼痛都可以進(jìn)行治療了。
一個(gè)小時(shí)的時(shí)間很快就過去了，今天就跟大家分享到這里，謝謝大家的收聽，再見。
整理文字人員：
楊莉，明巖，周瑩，風(fēng)之語，楠 ，知秋，焦振宇
思維導(dǎo)圖：司空醉
公眾號(hào)發(fā)布：燕子
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