患者男性，28歲，因漸進(jìn)性右上肢遠(yuǎn)端無(wú)力伴肌萎縮5年，于2016年2月19日至我院門(mén)診就診?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右手手指無(wú)力，寒冷時(shí)加重，逐漸出現(xiàn)右手手指活動(dòng)笨拙、不能并攏，穿針引線(xiàn)等精細(xì)活動(dòng)明顯受限，癥狀持續(xù)無(wú)明顯緩解，伴右手肌萎縮，無(wú)明顯肉跳感，其他肢體活動(dòng)正常，無(wú)疼痛、麻木等感覺(jué)異常，無(wú)言語(yǔ)障礙、吞咽困難等。患者自發(fā)病以來(lái)，精神、睡眠、飲食尚可，大小便無(wú)明顯異常，體重?zé)o明顯改變。既往史、個(gè)人史及家族史均無(wú)特殊，自訴15-18歲身高生長(zhǎng)顯著(具體不詳)。入院后體格檢查：患者體溫36.7℃，脈搏71次/min，呼吸16次/min，血壓115/65mmHg(1mmHg=0.133kPa)；神志清楚，語(yǔ)言流利，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約3mm，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯異常；右手大小魚(yú)際肌和骨問(wèn)肌萎縮，左手未見(jiàn)明顯肌萎縮，伸展雙手可見(jiàn)手部肌肉震顫，右上肢遠(yuǎn)端肌力3+-4級(jí)、肌張力降低，右上肢近端和左側(cè)肢體肌力5級(jí)、肌張力均正常，右上肢橈骨骨膜反射、肱二頭肌反射和肱三頭肌反射強(qiáng)陽(yáng)性，左上肢陽(yáng)性，雙側(cè)Hoffmann征和Babinski征陰性，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)和深淺感覺(jué)未見(jiàn)明顯異常，腦膜刺激征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)指標(biāo)均于正常值范圍。影像學(xué)檢查：頸椎MRI(2016年2月24日)顯示，C6-7，水平脊髓輕度變細(xì)伴不規(guī)則異常信號(hào)，硬脊膜囊后壁向前移位，背側(cè)硬脊膜外間隙增寬(圖1)。頭部MRI未見(jiàn)明顯異常。電生理學(xué)檢查：肌電圖(2016年2月25日)顯示，雙上肢呈神經(jīng)源性損害，以慢性損害為主，累及雙側(cè)C7-T1支配肌，尤以右側(cè)顯著，首先考慮脊髓前角細(xì)胞損害(圖2)。臨床診斷為平山病。予以維生素B12 25μg/d和維生素B1 5mg/d口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，以及頸托制動(dòng)，減少低頭屈頸動(dòng)作。門(mén)診隨訪(fǎng)，治療后6個(gè)月復(fù)診，癥狀未見(jiàn)明顯改善，肌萎縮無(wú)進(jìn)展。
討論
平山病(HD)亦稱(chēng)青年上肢遠(yuǎn)端肌萎縮癥(JMADUE)、頸椎屈曲性脊髓病(CFM)和單肢肌萎縮癥(MMA)，是一種以單側(cè)上肢遠(yuǎn)端肌萎縮為主要特征的自限性疾病，好發(fā)于青少年男性，起病隱匿，病程1-5年，于1959年由日本學(xué)者Hirayama首次報(bào)告。平山病臨床罕見(jiàn)，主要集中于日本、印度和中國(guó)等亞洲國(guó)家，多呈散發(fā)性，亦可見(jiàn)于意大利和瑞典等歐洲國(guó)家。目前關(guān)于平山病的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，可能與以下學(xué)說(shuō)有關(guān)。(1)生長(zhǎng)發(fā)育學(xué)說(shuō)：身高增長(zhǎng)過(guò)快、頸椎曲度異常的特點(diǎn)可能與平山病的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。Toma和Shiozawa比較7例平山病患者生長(zhǎng)曲線(xiàn)與發(fā)病年齡的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)平山病主要發(fā)生于身高與上肢生長(zhǎng)速度最快的年齡段，生長(zhǎng)高峰期結(jié)束后，病情逐漸停止并進(jìn)入靜止期，即身高快速增長(zhǎng)期結(jié)束與平山病趨于平穩(wěn)密切相關(guān)，他們認(rèn)為，平山病通常發(fā)生于青春期，可能與青春期硬脊膜囊與脊柱不協(xié)調(diào)明顯加重有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，男性生長(zhǎng)曲線(xiàn)高于女性，男性身高每年最大生長(zhǎng)值為10cm，顯著高于女性的8cm，因此，生長(zhǎng)速度較快和身高生長(zhǎng)值較高的男性更易發(fā)??；此外，肌萎縮單側(cè)多發(fā)可能與人體雙上肢生長(zhǎng)速度不一致有關(guān)。(2)脊髓動(dòng)力學(xué)說(shuō)：脊髓前角細(xì)胞主要接受脊髓前動(dòng)脈終末支溝動(dòng)脈供血，易發(fā)生缺血性損傷，導(dǎo)致相應(yīng)節(jié)段肌群萎縮。屈頸時(shí)為彌補(bǔ)脊柱后柱長(zhǎng)度增加，下段頸椎硬脊膜囊后壁向前移位，將頸髓推擠至椎體后緣，引起下段頸髓不對(duì)稱(chēng)性受壓變扁，導(dǎo)致下段頸椎脊髓前動(dòng)脈供血微循環(huán)失調(diào)；此外，反復(fù)持續(xù)屈頸動(dòng)作可以引起局部組織慢性循環(huán)障礙，導(dǎo)致脊髓前角細(xì)胞缺血性改變、繼發(fā)性神經(jīng)膠質(zhì)增生、下段頸髓呈節(jié)段性萎縮和支配肌神經(jīng)源性損害。該學(xué)說(shuō)與早期尸檢結(jié)果相一致，且在頸椎屈曲位MRI中得到進(jìn)一步證實(shí)，因此，平山病亦稱(chēng)頸椎屈曲性脊髓病。有學(xué)者認(rèn)為，屈頸時(shí)受壓變扁的硬脊膜囊直徑減小程度與病程進(jìn)展期呈負(fù)相關(guān)，即硬脊膜囊直徑減小越明顯、脊髓壓迫越嚴(yán)重、病程越長(zhǎng)。(3)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病(MND)學(xué)說(shuō)：平山病認(rèn)為是局限于下段頸髓的特殊類(lèi)型運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，肌電圖顯示病變肌肉呈神經(jīng)源性損害，且脊髓前角細(xì)胞受累經(jīng)組織病理學(xué)、影像學(xué)和電生理學(xué)已經(jīng)證實(shí)，但該學(xué)說(shuō)仍存較大爭(zhēng)議。(4)免疫機(jī)制學(xué)說(shuō)：硬脊膜囊向前移位致下段頸髓受壓，局部組織發(fā)生IgE介導(dǎo)的血小板聚集，誘發(fā)反復(fù)慢性循環(huán)障礙，導(dǎo)致脊髓前角細(xì)胞缺血性改變。Kira和Ochi在5例合并特異性疾病家族史的平山病患者中發(fā)現(xiàn)4例存在呼吸道過(guò)敏性疾病，推測(cè)IgE介導(dǎo)的特異性反應(yīng)機(jī)制參與平山病的發(fā)病。亦有研究顯示，血漿置換療法可以緩解部分患者肌無(wú)力癥狀，進(jìn)一步證實(shí)免疫機(jī)制參與平山病的發(fā)病。(5)遺傳因素學(xué)說(shuō)：目前關(guān)于平山病的基因?qū)W研究尚處于初步探索階段，有學(xué)者認(rèn)為，平山病患者超氧化物歧化酶(SOD)基因突變，導(dǎo)致丙氨酸被天冬氨酸取代而致病，但該學(xué)說(shuō)并未得到廣泛證實(shí)。綜上所述，目前被國(guó)內(nèi)外學(xué)者較認(rèn)同的是生長(zhǎng)發(fā)育學(xué)說(shuō)和脊髓動(dòng)力學(xué)說(shuō)，但其確切發(fā)病機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。
平山病臨床主要表現(xiàn)為：(1)起病隱匿，發(fā)病年齡通常<20歲，而≥20歲發(fā)病者并不少見(jiàn)。(2)呈良性病程，進(jìn)展緩慢，多于15年進(jìn)展期后進(jìn)入靜止期。亦有研究顯示，約有7.50％的患者發(fā)病后5年仍繼續(xù)進(jìn)展，出現(xiàn)再次波動(dòng)現(xiàn)象，病程10年，甚至達(dá)30年。(3)單側(cè)不對(duì)稱(chēng)性肌無(wú)力和肌萎縮，主要發(fā)生于C7-T1水平肌群，以肢體遠(yuǎn)端魚(yú)際肌和前臂尺側(cè)屈肌肌群為主，肱橈肌通常不受累，亦稱(chēng)斜形肌萎縮；雙側(cè)肌萎縮較嚴(yán)重，臨床少見(jiàn)。(4)不規(guī)則肌群顫抖，伸展時(shí)可出現(xiàn)姿勢(shì)性震顫，多可見(jiàn)寒冷麻痹表現(xiàn)。(5)多不伴感覺(jué)異常、反射異常、腦神經(jīng)病變、錐體束征和小腦功能障礙。
頸椎屈曲位MRI檢查是診斷平山病的重要輔助方法，典型表現(xiàn)為：(1)局限性下段頸髓(C4-7)變細(xì)、萎縮，尤以C6顯著。(2)脊髓局限性受壓變扁。(3)頸椎曲度減小、變直。(4)下段頸椎硬脊膜囊后壁與相應(yīng)椎板缺少附著。(5)下段頸椎硬脊膜囊向前移位。(6)硬脊膜外間隙增寬，MRI增強(qiáng)掃描可見(jiàn)擴(kuò)張的靜脈叢。(7)非壓迫性脊髓內(nèi)信號(hào)改變。值得注意的是，頸椎MRI顯示的髓內(nèi)T2WI線(xiàn)樣高信號(hào)(矢狀位)和脊髓前角對(duì)稱(chēng)性T2WI高信號(hào)(橫斷面)，即“蛇眼征”，提示脊髓前角細(xì)胞局限性、缺血性改變，系神經(jīng)細(xì)胞缺血性壞死后形成的不可逆性囊性空洞病變。
肌電圖有助于平山病的診斷與鑒別診斷，通常表現(xiàn)為受累肌群神經(jīng)源性損害，主要發(fā)生于C7-8肌節(jié)和T1肌節(jié)，而C5-6肌節(jié)(即三角肌、肱二頭肌和肱橈肌)多不受累。約90％患者僅表現(xiàn)為單側(cè)癥狀，但肌電圖顯示雙上肢均呈神經(jīng)源性損害。平山病患者多為小魚(yú)際肌受累，Jin等研究顯示，60.78％(62/102)的平山病患者尺神經(jīng)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位(CMAP)波幅/正中神經(jīng)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅比例<0.60。F波主要用于評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路近端完整性和脊髓前角細(xì)胞功能，運(yùn)動(dòng)障礙初期即可出現(xiàn)F波潛伏期延長(zhǎng)、響應(yīng)頻率降低、波幅降低。平山病患者由于存在慢性失神經(jīng)支配，F(xiàn)波潛伏期延長(zhǎng)、響應(yīng)頻率降低、波幅降低，行神經(jīng)移植術(shù)后波幅升高，有助于平山病診斷和發(fā)病機(jī)制研究。
應(yīng)注意與肌萎縮側(cè)索硬化癥(ALS)、肌萎縮型頸椎病(CSA)等引起肌萎縮的疾病相鑒別。(1)肌萎縮側(cè)索硬化癥：好發(fā)于中老年男性，是一種以多發(fā)性或局限性進(jìn)行性加重的肌萎縮失用為特點(diǎn)的惡性退行性變性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，主要表現(xiàn)為肢體痙攣、腱反射亢進(jìn)、局限性或多發(fā)性肌無(wú)力、肌萎縮和肌束震顫，多伴不同程度構(gòu)音障礙、吞咽障礙、咀嚼障礙等腦神經(jīng)損害表現(xiàn)。約40％肌萎縮側(cè)索硬化癥患者早期表現(xiàn)為上肢或下肢不對(duì)稱(chēng)性肌萎縮和肌無(wú)力。通常同時(shí)累及上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，惡性持續(xù)性進(jìn)展，最終進(jìn)展為四肢癱瘓、呼吸功能衰竭。二者主要鑒別診斷要點(diǎn)為平山病發(fā)病年齡較小、多見(jiàn)于青少年，而肌萎縮側(cè)索硬化癥多見(jiàn)于中年；受累肌群不同，平山病多局限于下段頸髓支配肌，而肌萎縮側(cè)索硬化癥可累及四肢肌和咽喉?。浑S著病情進(jìn)展，平山病受累部位仍局限，肌電圖可見(jiàn)自發(fā)性電位逐漸減少甚至消失，呈慢性失神經(jīng)電位，而肌萎縮側(cè)索硬化癥進(jìn)行性加重，受累區(qū)域泛化，可見(jiàn)大量密集自發(fā)性電位，但也有研究顯示，約9.64％的平山病患者肌電圖可見(jiàn)廣泛神經(jīng)源性損害；平山病頸椎MRI多可見(jiàn)頸髓不同程度變細(xì)，而肌萎縮側(cè)索硬化癥多表現(xiàn)為脊髓信號(hào)強(qiáng)度改變。(2)肌萎縮型頸椎病：以頸椎退行性變?yōu)榛A(chǔ)，主要表現(xiàn)為上肢近端或遠(yuǎn)端肌萎縮，多發(fā)生于單側(cè)，通常不伴感覺(jué)異常。研究顯示，脊髓前角細(xì)胞損害可能是平山病(屈頸時(shí)硬脊膜囊異常移位和牽拉致下段頸椎脊髓前角細(xì)胞慢性微循環(huán)障礙)和肌萎縮型頸椎病(長(zhǎng)期慢性機(jī)械性壓迫致靜脈梗死性改變)的共同發(fā)病機(jī)制，二者均可見(jiàn)“蛇眼征”，發(fā)病年齡和受累肌群為主要鑒別診斷要點(diǎn)，頸椎屈曲位和中立位MRI檢查亦有助于鑒別診斷。目前，肌萎縮型頸椎病合并平山病僅見(jiàn)個(gè)案報(bào)道，仍需提高警惕，動(dòng)態(tài)觀(guān)察患者病情變化。
平山病具有自限性，疾病早期予頸托制動(dòng)可減少屈頸動(dòng)作，防止肌無(wú)力進(jìn)展、縮短病程，且已經(jīng)肌電圖檢查證實(shí)，但頸托制動(dòng)對(duì)疾病進(jìn)展期無(wú)明顯療效。進(jìn)展期肌電圖顯示，屈頸時(shí)F波潛伏期延長(zhǎng)、響應(yīng)頻率降低，且經(jīng)顱磁刺激(TMS)后運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)潛伏期延長(zhǎng)、波幅降低，可作為佩戴和(或)摘除頸托的參考指標(biāo)。平山病患者屈頸活動(dòng)度增加，加重硬脊膜囊前移。Tokumaru和Hirayama研究顯示，頸托治療組患者肌萎縮未進(jìn)一步加重，其進(jìn)展期[(1.84±1.2)年]明顯小于對(duì)照組[(3.2±2.3)年]，表明頸托制動(dòng)可使病程停止并進(jìn)入靜止期，改善病程短、肌萎縮輕的患者病情，因此，平山病應(yīng)早期診斷、早期治療。對(duì)于頸托制動(dòng)無(wú)效、病情進(jìn)行性加重、病程>5年的患者可考慮手術(shù)治療，包括硬脊膜重建術(shù)、頸椎融合術(shù)、頸椎融合術(shù)聯(lián)合硬脊膜重建術(shù)、肌腱轉(zhuǎn)移重建術(shù)等。但手術(shù)療效尤其是長(zhǎng)期療效和手術(shù)并發(fā)癥，如頸椎融合術(shù)后頸椎相鄰節(jié)段退行性變無(wú)疑給手術(shù)療效造成窘境。綜上所述，頸托制動(dòng)可取得較好療效，由于平山病的自限性病程，較少患者采取外科手術(shù)治療，因此，手術(shù)指征和手術(shù)療效尚待進(jìn)一步探索研究。
青少年男性出現(xiàn)單側(cè)上肢無(wú)力、肌萎縮時(shí)，應(yīng)考慮平山病的可能。平山病發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，生長(zhǎng)發(fā)育學(xué)說(shuō)和脊髓動(dòng)力學(xué)說(shuō)是目前主流學(xué)說(shuō)，臨床表現(xiàn)較具特征性，結(jié)合頸椎屈曲位MRI和肌電圖檢查，可資與其他引起肌萎縮的疾病相鑒別，頸托制動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療可以取得較好療效，手術(shù)指征和手術(shù)療效尚待進(jìn)一步研究。
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