來源：四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科/運動醫(yī)學(xué)中心
作者：蔣?！±钇濉√菩隆±罴?/span>
此文已發(fā)表于美國運動醫(yī)學(xué)雜志
背景
◆ 前交叉韌帶(ACL)損傷破壞膝關(guān)節(jié)正常的力學(xué)特性，易繼發(fā)半月板及軟骨損傷。
◆ 與骨-髕腱-骨移植物相比，自體腘繩肌腱重建ACL可取得同樣的臨床效果且并發(fā)癥較少，已逐漸成為ACL重建的首選方法。
◆ 移植物在隧道內(nèi)的腱骨愈合需要很長一段時間，故早期康復(fù)階段移植物兩端需要非?？煽康墓潭夹g(shù)
◆ 目前主流的股骨固定方式有：皮質(zhì)外懸吊(紐扣鋼板)固定;經(jīng)股骨橫穿釘固定；隧道內(nèi)界面螺釘固定。
◆ ACL重建術(shù)后移植物斷裂與術(shù)后膝關(guān)節(jié)松弛有關(guān)，既往研究對股骨端紐扣鋼板與橫穿釘固定的比較得出不同的結(jié)論。
◆ 本研究通過對相關(guān)RCT進(jìn)行Meta分析，從而得出更可靠的結(jié)論。
方法
文獻(xiàn)檢索
◆ 按照PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses)指南進(jìn)行設(shè)計執(zhí)行
◆ 檢索數(shù)據(jù)庫：Pubmed、Embase、Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) databases
◆ 檢索策略：('anterior cruciate ligament' OR ACL) AND (Endobutton OR button) AND ('cross pin'OR cross pin OR transfemoral OR Rigidfix OR Transfix)
納入標(biāo)準(zhǔn)
◆ 比較紐扣鋼板與橫穿釘?shù)腞CT研究
◆ 證據(jù)等級為Level 1或2
◆ 文獻(xiàn)語種僅限英文
◆ 至少報告一項臨床結(jié)果(IKDC或Lysholm評分)
◆ 至少報告一項膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性檢查結(jié)果(KT1000/2000、Lachman或pivot shift試驗)
排除標(biāo)準(zhǔn)
◆ 回顧性研究、病例研究或隊列研究
◆ 多發(fā)韌帶損傷
◆ 合并其他需要手術(shù)的疾病
◆ 翻修手術(shù)
◆ 無相關(guān)數(shù)據(jù)
◆ 生物力學(xué)或動物實驗
數(shù)據(jù)提取
◆ 基本信息：作者，發(fā)表年份，參與人數(shù)，失訪人數(shù)，平均年齡，隨訪時間
◆ 術(shù)后臨床功能評分：
IKDC：A、B為滿意結(jié)果，C、D為不滿意結(jié)果
Lysholm：A、B為滿意結(jié)果，C、D為不滿意結(jié)果
◆ 術(shù)后關(guān)節(jié)松弛：
關(guān)節(jié)測量兩側(cè)差異＞5mm
Lachman試驗結(jié)果：2+或更高
Pivot shift試驗結(jié)果：2+或更高
評估偏倚風(fēng)險
◆ Cochrane 偏倚風(fēng)險評估工具：
選擇偏倚：隨機序列的產(chǎn)生，分配隱藏
實施偏倚：研究者和受試者施盲
測量偏倚：研究結(jié)局盲法評價
隨訪偏倚：結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性
報告偏倚
其他
統(tǒng)計分析：
◆ 使用Review Manager軟件(5.3版本)分析數(shù)據(jù)
◆ 二分類數(shù)據(jù)結(jié)果用相對危險度(RR)及其95%CI表示
◆ 異質(zhì)性用I2檢驗評估：
若I2＞50%，則異質(zhì)性明顯，使用隨機效應(yīng)模型計算
若I2≤50%，則異質(zhì)性不明顯，使用固定效應(yīng)模型計算
結(jié) 果
文獻(xiàn)檢索流程圖及結(jié)果
納入文獻(xiàn)的基本信息
風(fēng)險偏倚評估結(jié)果：+ ：低風(fēng)險；– ：高風(fēng)險；? ：未知風(fēng)險
術(shù)后IKDC評分比較：共納入5項研究，包含383例，其中161例紐扣鋼板組，222例橫穿釘組。結(jié)果顯示兩組術(shù)后IKDC評分無明顯差異(RR,0.94; 95% CI, 0.88-1.02;P=0.13)，兩組間無異質(zhì)性(I2=4%)。
術(shù)后Lysholm評分比較：共納入3項研究，包含272例，其中104例紐扣鋼板組，168例橫穿釘組。結(jié)果顯示兩組術(shù)后Lysholm評分無明顯差異(RR,0.97; 95% CI,0.91-1.04; P=0.45)，兩組間無異質(zhì)性(I2=0%) 。
術(shù)后關(guān)節(jié)松弛比較：共納入5項研究，包含391例，其中170例紐扣鋼板組，221例橫穿釘組。結(jié)果顯示兩組術(shù)后關(guān)節(jié)松弛無明顯差異(RR,1.49；95% CI, 0.83-2.68；P=0.18)，兩組間無異質(zhì)性(I2=37%)。
討論
本研究共納入6項RCT研究，包含445例患者，隨訪時間至少12個月。結(jié)果顯示：前交叉韌帶重建股骨端使用紐扣鋼板與橫穿釘在臨床結(jié)果(IKDC和Lysholm評分)和術(shù)后關(guān)節(jié)松弛方面比較無顯著差異。
術(shù)后關(guān)節(jié)松弛可能與隧道的定位和方向有關(guān)。不同的股骨隧道鉆孔技術(shù)(經(jīng)脛骨隧道、經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路)會導(dǎo)致股骨隧道的位置與方向不同。脛骨隧道偏后對ACL重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有負(fù)面影響。
使用紐扣鋼板可能會產(chǎn)生更高的骨隧道擴大作用。骨隧道擴大可能是生物力學(xué)因素(如“蹦極效應(yīng)”、“雨刷效應(yīng)”)和生物學(xué)因素(如炎性介質(zhì)TNF- α、IL-1β、IL-6、IL-8和BMP等升高，以及骨與移植物之間滑液)的共同作用所導(dǎo)致。Choi等人研究認(rèn)為橫穿釘斷裂也會造成更高的骨隧道擴大。許多研究認(rèn)為骨隧道擴大與ACL術(shù)后臨床效果無明顯關(guān)聯(lián)。
結(jié)論
對于自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶的股骨端固定，使用皮質(zhì)紐扣在臨床結(jié)果和術(shù)后韌帶松弛方面與橫穿釘?shù)谋容^無明顯差異，受于研究的樣本量和隨訪時間限制，需要更多的高質(zhì)量RCT來驗證。
作者簡介
蔣 海，四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)八年制博士研究生，專業(yè)：骨科·運動醫(yī)學(xué)，導(dǎo)師：李箭教授。
李箭，四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科副主任，運動醫(yī)學(xué)中心主任，教授，主任醫(yī)師，博導(dǎo)。
學(xué)術(shù)任職：四川省醫(yī)學(xué)會運動醫(yī)療專業(yè)委員會首屆及候任主任委員，中華醫(yī)學(xué)會運動醫(yī)療分會常務(wù)委員，中華醫(yī)學(xué)會組織修復(fù)與再生醫(yī)學(xué)分會委員,中國醫(yī)師學(xué)會骨科醫(yī)師學(xué)會骨科再生醫(yī)學(xué)工作組委員，中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會運動醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會副主任委員，中國醫(yī)藥教育協(xié)會肩肘運動醫(yī)學(xué)專委會常委,中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡分會常委,中國中西醫(yī)結(jié)合骨傷科分會運動損傷與關(guān)節(jié)鏡工作委員會副主任委員，亞太膝關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)鏡及運動醫(yī)學(xué)學(xué)會（APKASS）中國區(qū)常務(wù)委員，“2017ISAKOS-CHINA”(國際關(guān)節(jié)鏡，膝關(guān)節(jié)，骨科運動醫(yī)學(xué)學(xué)會——中國)委員會秘書長兼西南區(qū)主任委員，中國健康促進(jìn)基金會骨病專項基金運動損傷康復(fù)工作委員會副主任委員,國際矯形與創(chuàng)傷外科學(xué)會（SICOT）中國部運動醫(yī)學(xué)學(xué)會第一屆委員會常務(wù)委員，中國肢殘康復(fù)專業(yè)委員會運動損傷康復(fù)學(xué)組常務(wù)委員,中華人民共和國衛(wèi)生部內(nèi)鏡專業(yè)技術(shù)考評委員會骨科?？苾?nèi)鏡專家委員會常務(wù)理事，中華醫(yī)學(xué)會骨科專委會四川省分會關(guān)節(jié)鏡學(xué)組組長，中國醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會骨組織庫分會和中華醫(yī)學(xué)會組織修復(fù)與再生分會軟骨再生與康復(fù)專業(yè)學(xué)組副組長、四川省骨科質(zhì)量控制中心專家委員會委員,成都市醫(yī)學(xué)會運動醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會副主任委員，海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會骨科專家委員會委員，四川省首屆健康科普專家,北美關(guān)節(jié)鏡學(xué)會（AANA）以及國際運動醫(yī)學(xué)、膝關(guān)節(jié)與關(guān)節(jié)鏡學(xué)會（ISAKOS）會員，美國《Arthroscopy》雜志中文版副主編，骨科在線編輯委員會關(guān)節(jié)鏡與運功醫(yī)學(xué)專業(yè)主編，《中國微創(chuàng)外科雜志》常務(wù)編委，《中國修復(fù)重建外科雜志》、《中國骨傷》等雜志編委，《中華骨科雜志》特約審稿人，西南司法鑒定中心、西南關(guān)節(jié)病診治中心等專家?guī)斐蓡T，四川省溫江區(qū)人大代表。
科研教學(xué)成果:申報、參與并完成國家和省級科研課題9項；在國內(nèi)外各級期刊共計發(fā)表論文100余篇，SCI論文30余篇；主譯出版《膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷》，擔(dān)任《髕股關(guān)節(jié)疾病的診斷與治療》、《關(guān)節(jié)外科手術(shù)操作與技巧》、《骨質(zhì)疏松癥的康復(fù)治療技術(shù)》、《骨關(guān)節(jié)炎康復(fù)指南》等專著的副主編，參編《日間手術(shù)》、國家規(guī)劃教材《外科學(xué)》等共14部專著。申報并獲得專利8項。2001年獲四川省科技進(jìn)步獎，2002年獲全國醫(yī)藥衛(wèi)生優(yōu)秀成果獎，2010年獲四川省衛(wèi)生廳醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)個人，2011年國家科技部、衛(wèi)生部“恩德思醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)杰出成就獎”,中華人民共和國科技進(jìn)步獎一等獎。2013年榮獲成都市“妙手仁心首屆金口碑好醫(yī)生”。2016年獲四川省醫(yī)學(xué)科技獎一等獎。2014年獲“探究式-小班化”教學(xué)質(zhì)量優(yōu)秀獎”，2017年獲“四川大學(xué)教學(xué)成果獎-一等獎”?！笆讋?chuàng)采用同種肌腱作為縫合材料修復(fù)半月板；首次采用可吸收螺釘聯(lián)合張力帶這種“非金屬固定技術(shù)”治療髕骨骨折和前、后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折。多次對西部地區(qū)關(guān)節(jié)鏡外科醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，促進(jìn)西部地區(qū)關(guān)節(jié)鏡外科的發(fā)展。積極開展新技術(shù)，取得了良好的效果，多次進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，引起了國際同行的關(guān)注。
每年手術(shù)達(dá)1600余臺，每周門診量130-150人次。已培養(yǎng)畢業(yè)的碩士研究生、博士研究生共40余名。
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