Hoffa骨折是膝關(guān)節(jié)股骨髁突受到剪切暴力、引起的股骨遠(yuǎn)端髁間髁上骨折。最常見的機(jī)制，包括機(jī)動(dòng)車輛和機(jī)動(dòng)車意外事故以及高處墜落傷。Letenneur分類的目的是鑒別那些缺血性壞死可能性較高的損傷，它考慮了骨折線到股骨后皮質(zhì)的距離，以及骨折線的方向。該研究對(duì)Letenneur分類進(jìn)行了改進(jìn)(圖1)，提出I型變型用于描述合并關(guān)節(jié)粉碎的情況。
該研究基于Letenneur分類提出了Hoffa骨折治療方法的選擇，見下流程圖：
手術(shù)是在全身麻醉下進(jìn)行的?；颊吒┡P在透光的手術(shù)臺(tái)上，大腿下有腫塊，可以在多個(gè)投影中進(jìn)行透視控制。在膝關(guān)節(jié)的后外側(cè)作一個(gè)大約10cm的縱向切口，與二頭肌腱的外側(cè)頭一致。仔細(xì)的鈍性解剖是為了確定腓總神經(jīng)，它位于二頭肌腱頭部的內(nèi)側(cè)。神經(jīng)周圍放一個(gè)2號(hào)引流管，為了保護(hù)和移動(dòng)神經(jīng)。在肱二頭肌腱外側(cè)頭和髂脛束之間進(jìn)行深度剝離(圖2)。
圖2 (A):膝關(guān)節(jié)標(biāo)本后視圖。虛線表示腘窩折痕。P:近端;D:遠(yuǎn)端;L:側(cè);M:內(nèi)側(cè)。在膝關(guān)節(jié)的后外側(cè)畫一條縱線。(B):在肱二頭肌腱外側(cè)頭和髂脛束之間形成一個(gè)間隙，以暴露股骨遠(yuǎn)端后外側(cè)。
復(fù)位時(shí)膝關(guān)節(jié)完全伸直。遠(yuǎn)端碎片可以用Weber鉗固定。在透視下，用克氏針在多個(gè)視角下完成臨時(shí)固定。將一個(gè)3.5mm的小碎片鋼板塑形以支撐外側(cè)髁的后外側(cè)表面。此外，拉力螺釘可以考慮由后向前，避免軟骨向前穿透(圖3)。
圖3:A:側(cè)位x線片顯示股骨遠(yuǎn)端外側(cè)髁冠狀面骨折。
B、C、D和E:矢狀、軸向ct掃描和三維重建顯示Hoffa骨折。
F:后外側(cè)入路(P:近端;D:遠(yuǎn)端;L:側(cè);M:內(nèi)側(cè);FH:腓骨頭)。
G:后外側(cè)入路的圍手術(shù)期圖像顯示后外側(cè)抗滑鋼板和克氏針由后向前。
H:圍手術(shù)期側(cè)位圖像顯示骨折復(fù)位和克氏針臨時(shí)固定。
I、J:術(shù)后前后側(cè)位圖像顯示骨折復(fù)位，用后外側(cè)鋼板和4.0 mm松質(zhì)拉力螺釘固定。
對(duì)于關(guān)節(jié)面粉碎性骨軟骨碎片(Letenneur型I變型)的病例，標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)入路可能不足以提供足夠的關(guān)節(jié)面暴露和復(fù)位。因此，我們傾向于讓患者斜躺在手術(shù)臺(tái)上，在同側(cè)髖關(guān)節(jié)下放墊塊，因此我們可以采用膝關(guān)節(jié)外側(cè)延伸入路切開Gerdy結(jié)節(jié)。解剖復(fù)位骨軟骨碎片并用無頭螺釘固定(圖4)。
圖4:A、B:正位片和側(cè)位片顯示股骨外側(cè)髁Hoffa骨折。
C、D:冠狀面和矢狀面ct掃描顯示中間碎片，這是Letenneur 1型變型的特征。
E:圍手術(shù)期圖像顯示Gerdy截骨術(shù)和使用抗滑鋼板+Herbert螺釘固定中心碎片的骨折。
F、G:術(shù)后正側(cè)位圖像顯示解剖復(fù)位和使用抗滑脫鋼板+Herbert螺釘固定。
H:傷口完全愈合后的臨床結(jié)果顯示有非常滿意的活動(dòng)范圍。
另外，當(dāng)患者仰臥位時(shí)，可選擇髕前外側(cè)入路。這種方法的主要缺點(diǎn)是難以實(shí)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈曲后剪切碎片的骨折復(fù)位。我們常規(guī)使用Weber鉗進(jìn)行骨折復(fù)位，使用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定。使用前后拉力螺釘固定骨折，水平鋼板增加結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性(圖5)。
圖5：A和B: ct三維重建顯示1型變型伴中心粉碎。
C:圍手術(shù)期前外側(cè)入路圖像顯示骨折復(fù)位和克氏針臨時(shí)固定。
D、E:術(shù)后前后側(cè)位圖像顯示用前后螺釘固定骨折，并輔以水平帶板。
F:前外側(cè)入路的手術(shù)中透視顯示用水平帶鋼板固定骨折。
對(duì)于Letenneur型IIa、IIb和IIc，我們首選的治療方法是二頭肌腱和腓神經(jīng)之間的后外側(cè)入路(圖6)，患者俯臥位。采用該入路，可以使用螺釘從后路到前路固定外側(cè)髁的小碎片骨折(圖7)。根據(jù)碎片的位置和大小，可以考慮從內(nèi)側(cè)入路至腓神經(jīng)。我們強(qiáng)烈建議在Letenneur II型骨折中避免前后固定，因?yàn)楹茈y到達(dá)小的骨軟骨碎片，在這種情況下，這些碎片將由少量螺釘控制。
圖6 (A):膝關(guān)節(jié)標(biāo)本的后視圖。對(duì)于Letenneur II型，我們首選后外側(cè)入路，利用股二頭肌和腓神經(jīng)之間的間隙。
(B):或者，外側(cè)髁可向腓神經(jīng)內(nèi)側(cè)移動(dòng)，注意不要越過膝蓋中線，避開血管束。
圖7 A和B:術(shù)前正側(cè)位x線顯示外側(cè)IIa型Hoffa骨折(開放箭頭)。注意后脛骨平臺(tái)相關(guān)骨折，包括PCL的插入(閉合箭頭)。
C:術(shù)前ct掃描軸向圖像顯示外側(cè)IIa型Hoffa骨折(開放箭頭)和脛骨平臺(tái)后部骨折(閉合箭頭)。還應(yīng)注意膝蓋骨遠(yuǎn)端極相關(guān)的外側(cè)套筒骨折(球尖箭頭)。
D:直接復(fù)位，多根1.2 mm克氏針臨時(shí)固定。
E、F:術(shù)后正側(cè)位x線顯示IIa型Hoffa骨折固定，伴有多個(gè)后-前2.7 mm拉力螺釘;用帶鉤的小碎片鋼板固定脛骨平臺(tái)后段骨折。髕骨遠(yuǎn)端極的小碎片從髕骨韌帶中移除。
對(duì)于Letenneur III型骨折，由于骨折后外側(cè)有大塊碎片，我們通常采用髕旁前外側(cè)入路，使用前后拉力螺釘和水平中和帶鋼板固定骨折。
冠狀面內(nèi)側(cè)髁骨折是罕見的。我們的治療方案包括股下后內(nèi)側(cè)入路，患者俯臥位或仰臥位。當(dāng)處于仰臥斜位時(shí)，在對(duì)側(cè)肢體的髖下放置一個(gè)墊塊，使入路更容易，而術(shù)者則位于骨折的對(duì)側(cè)。骨折復(fù)位時(shí)膝關(guān)節(jié)伸直。臨時(shí)固定采用克氏針?？稍诠晒沁h(yuǎn)端后內(nèi)側(cè)表面放置支撐重建、DCP或LCP鋼板以固定骨折。拉力螺釘從后部到前部用于固定小碎片(圖8)。
圖8:A和B:正位片和側(cè)位片顯示內(nèi)側(cè)髁冠狀骨折。
C、D: CT顯示內(nèi)側(cè)髁冠狀面骨折。
E、F:骨折固定采用2顆拉力螺釘和一個(gè)支撐重建鋼板進(jìn)行前后側(cè)位觀察。
G:股下入路加鋼板。
H和I:術(shù)后3個(gè)月的圖像顯示骨折復(fù)位準(zhǔn)確，無內(nèi)固定失敗。
內(nèi)側(cè)骨折類型伴近端延伸存在與種植體選擇相關(guān)的挑戰(zhàn)。將預(yù)成型肱骨近端鋼板倒置可以很好地貼合，并提供幾種固定軌跡理想的鎖定螺釘(圖9)。
圖9:A、B:槍傷后股骨遠(yuǎn)端前后側(cè)位圖，顯示內(nèi)側(cè)髁粉碎性關(guān)節(jié)骨折。
C、D、E:CT矢狀位，軸向位和三維重建圖，顯示Hoffa骨折，骨干和髁間受累，位于內(nèi)側(cè)。
F、G:獨(dú)立空心螺釘支撐關(guān)節(jié)碎片的固定。倒置使用的肱骨近端鋼板改善了固定，并允許鎖定螺釘穿過骨折線，從而進(jìn)入外側(cè)髁。
H、I:愈合后的前后側(cè)位圖，關(guān)節(jié)線保持良好。
Letenneur分類是股骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折最常被引用的分類系統(tǒng)。該研究提供了治療Hoffa骨折的基本選擇方法。此外，當(dāng)關(guān)節(jié)間碎片與I型骨折相關(guān)時(shí)，我們確定了I型變異，這是對(duì)原始Letenneur分類的修改。對(duì)于Hoffa型骨折，I型變異型較為常見，為I型而開發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)后路入路不能有效地處理夾間碎片。因此，在原始分類中引入I型變體，可以更充分地處理嵌頓和垂直剪切碎片。后外側(cè)入路采用Gerdy截骨術(shù)，以及髕旁入路采用前后拉力螺釘加水平帶板是非常有效的治療方法。我們對(duì)Letenneur I型骨折采用后外側(cè)支撐鋼板治療的偏好是基于Sun等人的生物力學(xué)研究：與前向后或后向前螺釘固定相比，在后側(cè)位或側(cè)位植入鋼板固定模式顯示出更高的整體軸向負(fù)荷和剛度，以及較少的垂直位移。
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