關(guān)節(jié)損傷后活動度（ROM）練習(xí)
關(guān)節(jié)損傷后，為保證受損組織得以順利的愈合，同時防止出現(xiàn)二次損傷，通常會針對受損關(guān)節(jié)或受損部位周圍關(guān)節(jié)進(jìn)行不同程度的制動。雖然制動的程度各不相同，但是有一個共性是不可避免的：制動必然造成功能障礙。功能障礙可表現(xiàn)在很多方面（可參照我之前的留帖），此貼特別表述關(guān)節(jié)活動度（ROM）障礙的相關(guān)內(nèi)容
通常，功能障礙的發(fā)生與制動的程度、制動的手段、損傷的程度、受傷個體的差異等諸多因素有關(guān)，要想獲得良好的治療效果，在為患者制定出一套具有針對性的康復(fù)計(jì)劃之前，先要對患者進(jìn)行全面的評定，需要了解的內(nèi)容包括：患者的年齡、性別、溝通表達(dá)能力、職業(yè)要求、慢性病史、受傷史、傷后處理方法、手術(shù)方案（如果有）、手術(shù)水平（實(shí)際評估）、現(xiàn)損傷愈合程度、現(xiàn)功能水平、原功能水平、健側(cè)（一側(cè)肢體損傷）功能水平、患者對自身康復(fù)治療的預(yù)期等等（甚至患者生活水平都是需了解的，這關(guān)系到患者怎樣才能獲得對其性價(jià)比最高的治療方案）。通過這些信息，我們能夠清楚的對我們將要面對的患者有一個全面的認(rèn)識，從而掌握我們面對的情況，及應(yīng)對方法，知道“該怎么做”，并大致預(yù)期治療效果。
通過初期的評價(jià)——這當(dāng)然也是康復(fù)治療的正確步驟，我們要開始針對患者實(shí)際情況制定適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?br> 在任何方案實(shí)施前，取得患者的充分信任是非常重要的，試想面對一個充滿疑惑不解和滿心狐疑的患者，醫(yī)患雙方良好的配合無論如何難以實(shí)現(xiàn)，所以這時就需要我們以友好的態(tài)度、科學(xué)的講解（簡要）為患者提供一個良好的印象，在取得患者的初步信任后，治療可告啟動。
可以想象，經(jīng)歷長時間的制動后，絕大多數(shù)患者都會出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)活動度障礙，在治療中，為保證治療效果，不可避免的要對患者適當(dāng)施以較重的手法，以松解關(guān)節(jié)粘連、牽拉攣縮組織，故，在施術(shù)的同時，必然產(chǎn)生相當(dāng)程度的疼痛感且無可避免。在開始治療前，還應(yīng)該把預(yù)防針打好，把可能出現(xiàn)的情況事先講清，以免對患者造成過大的刺激。為了保證患者不在第一次治療后就被擊潰信心，治療的量應(yīng)循序漸進(jìn)，由小至大。治療的開始幾次，可以采用相對輕柔的手法，使患者能夠比較輕松的適應(yīng)并有信心繼續(xù)日后的治療。
待患者已經(jīng)完全信任自己并確信有此必要時，可逐漸增強(qiáng)訓(xùn)練強(qiáng)度，以加快治療進(jìn)程。如上所言，制動不是一天兩天的問題，制動后產(chǎn)生的功能障礙，情況可能非常復(fù)雜。關(guān)節(jié)內(nèi)粘連、周圍組織間的粘連，關(guān)節(jié)周圍軟組織（肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊、筋膜、皮膚、瘢痕等）攣縮，都可能導(dǎo)致嚴(yán)重的ROM障礙。在這種復(fù)雜的情況下，針對ROM的手法一般都會對患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的刺激，對相應(yīng)組織產(chǎn)生強(qiáng)烈的刺激，甚至是一定程度上的損傷，在這樣的治療過程中，疼痛，軟組織間毛細(xì)血管損傷，關(guān)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)（炎性反應(yīng)），都可能隨之出現(xiàn)。這時，就要根據(jù)患者反應(yīng)情況，重新調(diào)整訓(xùn)練量了。
要知道，疼痛雖然是不可避免的，但是為患者制造痛苦絕不是我們的目的，治療過程中，一定要盡量避免可以避免的所有疼痛感。治療過程中，要隨時與患者保持良好的溝通，仔細(xì)詢問并用心體會患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度等方面的變化情況。根據(jù)觀察，一般情況下，患者主觀感覺在關(guān)節(jié)松動手法過程中，對攣縮組織的牽拉痛感、撕裂關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連產(chǎn)生的鈍痛感、關(guān)節(jié)大量積液導(dǎo)關(guān)節(jié)內(nèi)脹痛感、關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜嵌頓造成的尖銳痛感等是最常見的幾種情況。
針對不同的感覺要用不同的方法應(yīng)對。
首先，牽拉痛是我個人比較希望患者出現(xiàn)的感覺，出現(xiàn)這種情況時，可以認(rèn)為在一定范圍內(nèi)，患肢關(guān)節(jié)粘連的影響已經(jīng)小于攣縮，只要采用輕柔、持久的牽拉力，經(jīng)過一定時間的堅(jiān)持，就能夠重新賦予攣縮的軟組織一定的生理長度和逐漸趨向正常的張力。此時，決不能過量以及暴力牽拉，否則將適得其反。
由于一些因素，關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍產(chǎn)生粘連的程度不一，對于初生（一般不超過三個月）的細(xì)小粘連，可能通過少量次數(shù)的大強(qiáng)度手法（即某些教材上所謂4至5級關(guān)節(jié)松動術(shù)），采用快速，小范圍（不大幅超越患者極限量）手法，起到撕裂的作用，撕裂時通常會聽到細(xì)微的“扯斷細(xì)棉線樣聲音”，并感覺有一定的“突破感”。對長時間（通常大于三個月）形成的比較頑固的粘連，一般不再使用這種方法，這時的手法仍然要采取較強(qiáng)的手法，以比較長的時間在出現(xiàn)較大阻力處停留，至患者感覺上的極限出現(xiàn)之前再用力推動一個比較小的行程，這樣有可能將粘連扯開一部分，如果粘連頑固到相當(dāng)程度以致無法扯開，那就需要更長期的努力了，堅(jiān)持，需要醫(yī)患雙方。
在治療過程中，患者還會經(jīng)常感到關(guān)節(jié)間隙出現(xiàn)尖銳的疼痛感，這很可能是關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜的反應(yīng)了。由于刺激導(dǎo)致滑膜充血、滑膜皺襞增生、滑膜的粘連等原因會導(dǎo)致滑膜在運(yùn)動的過程中，在關(guān)節(jié)間隙中遭受擠壓，這時就要根據(jù)實(shí)際情況，在不違反人體正常關(guān)節(jié)活動方向的前提下，針對受術(shù)關(guān)節(jié)進(jìn)行一定的軸向牽拉，結(jié)合軸向牽伸的關(guān)節(jié)松動術(shù)，可盡量改善滑膜受壓的現(xiàn)象。軸向牽伸是一種常用的關(guān)節(jié)松動技術(shù)，屬于關(guān)節(jié)附屬運(yùn)動，以關(guān)節(jié)面之間的滑動為多，不同關(guān)節(jié)適用于沿不同方向的軸向牽伸，至于采用多大量的力量進(jìn)行操作，有賴于術(shù)者的個人體會，難以量化。
至于單純關(guān)節(jié)積液造成的脹痛，那基本就是之前的運(yùn)動量過大造成的，過量積液造成關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增大，就會很難使關(guān)節(jié)正常運(yùn)動起來。試想，吹足氣的氣球也是很難捏動的。這時，暫停治療吧，適當(dāng)?shù)闹苿?，冰敷，理療可以產(chǎn)生比較好的效果，等積液自行吸收到一定程度，關(guān)節(jié)運(yùn)動功能自然可以趨向正常。如果沒有很好的消毒條件，也不建議關(guān)節(jié)穿刺抽取積液，這種方法對關(guān)節(jié)的刺激很可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)更加嚴(yán)重的出現(xiàn)積液，要相信人體自身的調(diào)節(jié)能力。
也出現(xiàn)過一種患者，明明功能障礙很嚴(yán)重，在接受治療過程中卻毫無疼痛感，功能也難以改善，這就說明粘連，攣縮已經(jīng)到了不可救藥的地步，有時，勸說患者適當(dāng)?shù)姆艞壱彩窍鄬?jīng)濟(jì)的。當(dāng)然，不能說放就放，那必須是在努力嘗試之后經(jīng)多方斟酌才能做出的無奈決定。
功能練習(xí)中絕不會僅僅有這些變化，它們可能集體出現(xiàn)，也可能出現(xiàn)其他新的情況，具體問題還要具體分析，體會新情況采取應(yīng)變方案，增強(qiáng)預(yù)知隱患的能力，將隱患扼殺在發(fā)生前，以獲得最大的效率。
訓(xùn)練量應(yīng)該多少為宜呢？一天多次？每天一次？還是多天一次？以我個人的經(jīng)驗(yàn)為例，根據(jù)患者傷情，在治療初期先為其安排每周三至五次的會產(chǎn)生較強(qiáng)刺激的大量訓(xùn)練，訓(xùn)練三至五次后，觀察其每次訓(xùn)練時及練后的反應(yīng)和恢復(fù)（消痛、消腫、靈活性）能力，以決定適宜訓(xùn)練量。在數(shù)年的從業(yè)經(jīng)歷中，既出現(xiàn)過一天多練從不間斷的案例，也出現(xiàn)過一周一練休息六天的案例，看來，不能機(jī)械的執(zhí)行既定的康復(fù)方案，只有根據(jù)實(shí)際情況隨時調(diào)整隨時變化，才能將患者傷情的變化盡在掌握，并作出正確的處理。要敢于、善于隨時懷疑和否定既定的康復(fù)方案！要知道，真正的康復(fù)不是一成不變的，而是隨時處于變化中的，只有掌握了患者病情變化的規(guī)律，才能在治療工作中掌握主動。
以上是本人在運(yùn)動損傷后關(guān)節(jié)活動度治療方面的一些經(jīng)驗(yàn)，在此與大家分享，如有高手有其他經(jīng)驗(yàn)，誠盼指正補(bǔ)充。
（轉(zhuǎn)自北醫(yī)三院呂錚老師的帖子）
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