我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要分為2種，一種是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，還有一種是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是由個(gè)人繳費(fèi)和國家補(bǔ)貼組成，其中國家占大頭；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保是由單位和個(gè)人共同繳費(fèi)，其中單位占大頭。國家的醫(yī)療保險(xiǎn)跟商業(yè)保險(xiǎn)不同，不以盈利為目的，任何人都可以參保，不會(huì)有健康告知，不會(huì)拒保。所以國家的醫(yī)療保險(xiǎn)基金只能以?；?、廣覆蓋為原則；難以滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療需求。以前的醫(yī)保，只能報(bào)銷住院費(fèi)用，前幾年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保都有個(gè)人賬戶返還，門診費(fèi)用只能有個(gè)人賬戶支付，不存在基金報(bào)銷的情況。最近幾年，醫(yī)保也進(jìn)行了改革，很多的門診費(fèi)用也納入了醫(yī)保報(bào)銷。
門診有普通門診和特殊門診。感冒發(fā)燒這種常見病看普通門診即可，有些人會(huì)有高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等長期慢性病，這種是特殊門診。最先開放報(bào)銷的是特殊門診，各地將一些需要長期門診用藥或者長期門診治療的慢性病納入特殊門診病種報(bào)銷范圍。特殊門診慢性病需要申請(qǐng)備案，在統(tǒng)籌地區(qū)以內(nèi)的二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，可以直接在醫(yī)院填寫慢性病申請(qǐng)審批表，提交相關(guān)病歷資料即可，一般一個(gè)星期之內(nèi)會(huì)審批通過。如果是在省外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，需要將醫(yī)院的病歷資料帶回當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局申請(qǐng)慢性病。審批通過后的門診慢性病會(huì)在醫(yī)保信息平臺(tái)進(jìn)行備案，就醫(yī)時(shí)帶社會(huì)保障卡就能直接在醫(yī)院結(jié)算，以江西為例，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷比例70%；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的報(bào)銷比例是80%。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保2020年起取消了個(gè)人賬戶，全面開展門診統(tǒng)籌；也就是說交進(jìn)去的醫(yī)保費(fèi)不會(huì)有個(gè)人賬戶返還了，可以門診統(tǒng)籌報(bào)銷了。按照分級(jí)診療制度的內(nèi)容，需要逐步取消二甲及以上醫(yī)院的門診輸液的要求。普通門診報(bào)銷開放了一級(jí)及一級(jí)以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，門診統(tǒng)籌只能在一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。比如說鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，還有一些診所可以報(bào)銷。報(bào)銷范圍為目錄內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材這三大目錄內(nèi)的項(xiàng)目。以江西為例：報(bào)銷比例為65%，不設(shè)置封頂線。對(duì)一些特殊檢查的項(xiàng)目設(shè)置了封頂線，比如說彩超、X光這些檢查，一年設(shè)置了600元的封頂線。這種有些地區(qū)需要申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)院，在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能報(bào)銷，需要申請(qǐng)1-2個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院，一年內(nèi)不能隨意變動(dòng)。
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保也在2020年之后有了較大的改革內(nèi)容，減少了個(gè)人賬戶的劃入比例，開展了門診共濟(jì)改革。改革前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)工資基數(shù)的2%，單位繳費(fèi)工資基數(shù)的6.8%（含生育保險(xiǎn)）；繳費(fèi)金額為工資基數(shù)8.8%，每個(gè)月劃入個(gè)人賬戶的比例是3.2%。改革后，劃入個(gè)人賬戶的比例為2%，其余的轉(zhuǎn)化為門診統(tǒng)籌基金，在職職工和退休人員在看普通門診的時(shí)候可以按照比例報(bào)銷，各地一般的報(bào)銷比例是65%，而且這個(gè)政策會(huì)對(duì)退休人員進(jìn)行傾斜，報(bào)銷比例會(huì)更高，封頂線也會(huì)更高，個(gè)人賬戶的劃入比例也會(huì)比在職職工更高，這也是為了應(yīng)對(duì)越來越快的老齡化步伐。剩余的個(gè)人自付費(fèi)用可以用個(gè)人賬戶支付。
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