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⊙作者：龐堅(jiān)，石印玉，曹月龍，石瑛，詹紅生

骨關(guān)節(jié)炎病名源于外文“osteoarthritis”的翻譯。在西方，及至19世紀(jì)初ArchibaldEGarrod才將骨關(guān)節(jié)炎與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎明確區(qū)分，但對(duì)骨關(guān)節(jié)炎較為清晰且獲公認(rèn)的定義始于1986年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)，認(rèn)為骨關(guān)節(jié)炎是“關(guān)節(jié)軟骨完整性受破壞，關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨發(fā)生相應(yīng)的病理改變而引起的關(guān)節(jié)癥候群”，膝關(guān)節(jié)是骨關(guān)節(jié)炎最常累及的部位之一。

在我國(guó)，中醫(yī)藥治療方法是膝骨關(guān)節(jié)炎治療體系的重要組成部分，中醫(yī)學(xué)對(duì)于該類疾病雖有數(shù)千年的理論與臨床實(shí)踐，卻無(wú)直接與西醫(yī)相對(duì)應(yīng)的病名。伴隨著與西方醫(yī)學(xué)的接軌，中醫(yī)藥研究者逐漸接納并使用“骨關(guān)節(jié)炎”這一概念，該過(guò)程也是中醫(yī)學(xué)理論對(duì)新概念逐步不斷的吸納、再認(rèn)識(shí)的過(guò)程。

1.1  “痹”之說(shuō)

中醫(yī)界學(xué)者多將骨關(guān)節(jié)炎歸入“痹”的范疇?！氨浴笔滓?jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑?wèn)·痹證》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”又《中藏經(jīng)·論痹》記載：“痹者閉也。五臟六腑，感于邪氣，亂于真氣，閉而不仁，故曰痹?！薄栋Y因脈治·卷三》云：“痹者閉也，經(jīng)絡(luò)閉塞，麻痹不仁，或攻注作痛，或凝結(jié)關(guān)節(jié)，或重著難移……故名曰痹?！笨梢?jiàn)，不必“風(fēng)寒濕”悉至，痰瘀等亦可成痹。

有研究者就1997年1月至2003年12月有關(guān)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的167篇中醫(yī)期刊文獻(xiàn)進(jìn)行分析整理，從中歸納膝骨關(guān)節(jié)炎常見(jiàn)的病機(jī)因子與證候類型，歸納出“瘀”“寒”“外濕”“風(fēng)”“腎虛”是期刊文獻(xiàn)報(bào)道的最常見(jiàn)病機(jī)因子，而“氣滯血瘀證”“肝腎虧虛證”是文獻(xiàn)報(bào)道較常見(jiàn)證候類型。結(jié)合膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙的臨床表現(xiàn)，可見(jiàn)將膝骨關(guān)節(jié)炎歸入“痹”的范疇有其依據(jù)。

1.2  “痿”之說(shuō)

以膝骨關(guān)節(jié)炎患者從起病到進(jìn)展，包含中間癥狀緩解期的全過(guò)程來(lái)看，疼痛的癥狀往往只在某一階段較為突出；而骨骼肌的萎縮和肌力降低即所謂的“痿弱不用”的臨床表現(xiàn)，一直持續(xù)甚至早于關(guān)節(jié)疼痛癥狀的出現(xiàn)便已開(kāi)始。因此，部分學(xué)者認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎當(dāng)歸入“痿”的范疇。

痿證的記載，首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑?wèn)·痿論》論述到“五臟因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄”“腎氣熱，則腰背不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”。又“有所遠(yuǎn)行勞倦，逢大熱而渴，渴則陽(yáng)氣內(nèi)伐，內(nèi)伐則熱舍于腎。腎者水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿”。張從正認(rèn)為“弱而不用者為痿”；吳崑則稱“痿與萎同”，指弱而不用之意。因而醫(yī)家多認(rèn)為凡屬形體弱而不用的疾病，皆可歸為痿。是故，將膝骨關(guān)節(jié)炎歸入痿的范疇，亦具合理性。而現(xiàn)代基礎(chǔ)研究表明，在膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病之前，關(guān)節(jié)周圍骨骼肌的肌力減退，肌肉萎縮業(yè)已開(kāi)始發(fā)生；關(guān)節(jié)軟骨與軟骨下骨的退變也遠(yuǎn)早于疼痛等臨床癥狀的出現(xiàn)，包括軟骨細(xì)胞功能數(shù)量的異常與軟骨基質(zhì)的代謝失衡；而在關(guān)節(jié)退變?cè)缙冢浌窍鹿前l(fā)生高骨代謝性的骨質(zhì)疏松樣改變，病理生理改變也符合痿“骨枯而髓減”“弱而不用”的特點(diǎn)。

1.3  “痿”“痹”并存

以發(fā)展的觀點(diǎn)來(lái)看，膝骨關(guān)節(jié)炎疾病常呈階段性的進(jìn)展變化，在不同階段具有不同的病證特點(diǎn)。《醫(yī)學(xué)入門·外集》提出“痹久亦能成痿”。葉天士指出：“大凡邪中於經(jīng)為痹，邪中於絡(luò)為痿，今痹痛全止，行走痿弱無(wú)力，經(jīng)脈受傷，陽(yáng)氣不為護(hù)持，法當(dāng)溫養(yǎng)通補(bǔ)”，又提到“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)”“病久痛久則入血絡(luò)”?？梢?jiàn)在病程不同階段，痹與痿是可相互轉(zhuǎn)化或并存的，并不是非此即彼。結(jié)合當(dāng)代臨床實(shí)際情況，石印玉教授等提出該病屬本痿標(biāo)痹的觀點(diǎn)，理論基點(diǎn)有下：其一，骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病符合痿證特點(diǎn)。本病多發(fā)于中老年以后，女子六七，男子六八，肝氣衰，筋不能動(dòng)，進(jìn)而腎臟衰，形體皆極，臨床所見(jiàn)，呈筋急而攣，膝軟動(dòng)作牽強(qiáng)等，病機(jī)上多有肝腎不足發(fā)病的基礎(chǔ)。其二，從疾病發(fā)展階段觀察，骨關(guān)節(jié)炎從早期至后期有痿的臨床表現(xiàn)。其三，在臨床治療上，從痿治骨關(guān)節(jié)炎也多能取效。認(rèn)為骨關(guān)節(jié)炎屬標(biāo)痹，因骨關(guān)節(jié)炎具有痹痛的臨床癥狀，“瘀”“寒”“濕”“風(fēng)”常為誘因，病機(jī)特點(diǎn)是先痹后痿。因此從總體上講，膝骨關(guān)節(jié)炎當(dāng)屬“本痿標(biāo)痹、痹痿并存”。

骨關(guān)節(jié)炎病位通常被認(rèn)為在骨而非軟骨，因此被命名為“osteo－arthritis”而非“chondral－arthritis”，及至今日骨關(guān)節(jié)炎被認(rèn)為是以關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)椴±砗诵牡娜P(guān)節(jié)疾病。在我國(guó)，骨關(guān)節(jié)炎屬于“骨痹”或“骨痿”，亦是由于醫(yī)家認(rèn)為病位在骨。

中醫(yī)骨傷科學(xué)以其研究對(duì)象決定在重視全身臟腑氣血的同時(shí)，尤其注重局部筋骨病變的診治。根據(jù)《素問(wèn)·五藏生成》“諸筋者皆屬于節(jié)”的論述，筋指緊密連接于骨關(guān)節(jié)的一部分組織，如現(xiàn)代解剖學(xué)之關(guān)節(jié)囊、滑膜、肌腱、韌帶、肌筋膜、軟骨和椎間盤等組織；同時(shí)筋具有連接和約束骨節(jié)，主司運(yùn)動(dòng)，保護(hù)內(nèi)臟等功能。

尚天裕教授提出“筋骨并重”原則，其中“筋”包含有肢體活動(dòng)功能的意思。人體關(guān)節(jié)之所以能屈伸運(yùn)動(dòng)，主要依賴筋的收縮和弛張功能。筋附著于骨而聚于關(guān)節(jié)，在骨與骨的連接處，由筋加以包裹約束而形成關(guān)節(jié)，故《內(nèi)經(jīng)》云：“諸筋者，皆屬于節(jié)”“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也。”《內(nèi)經(jīng)》中多處提到：“筋骨堅(jiān)”“筋骨勁強(qiáng)”“筋骨隆盛”“骨正筋柔”“筋攣骨痛”等敘述，可見(jiàn)“筋”與骨骼關(guān)系密切。正常情況下，筋骨緊密相連，各歸其位，通過(guò)筋的“束骨”作用，維系著骨關(guān)節(jié)及其與周圍組織的正常結(jié)構(gòu)關(guān)系，并完成生理范圍內(nèi)的各種功能活動(dòng)。

“膝為筋之府”，筋與關(guān)節(jié)尤其是膝關(guān)節(jié)的生理病理實(shí)有莫大干系?，F(xiàn)代病理解剖學(xué)研究，膝關(guān)節(jié)炎以關(guān)節(jié)軟骨退變主要病理特點(diǎn)，同時(shí)病變累及關(guān)節(jié)全部組織，包括關(guān)節(jié)軟骨、肌肉、滑膜、關(guān)節(jié)囊、半月板及軟骨下骨，其中，除軟骨下骨其他組織外都?xì)w屬于中醫(yī)學(xué)“筋”的范疇。

臨床診療中，除通過(guò)X線檢查可見(jiàn)骨質(zhì)硬化增生改變外，體檢可發(fā)現(xiàn)的壓痛部位除關(guān)節(jié)間隙“骨縫”外，常見(jiàn)于滑囊、半月板、肌肉的止點(diǎn)等筋的部位，患者常伴有滑膜炎、半月板損傷、腘窩囊腫等骨外病變。MR技術(shù)在臨床的普及，也得以觀察到骨關(guān)節(jié)炎患者諸多軟組織與軟骨的改變。

綜上所述，筆者認(rèn)為，“筋”是膝骨關(guān)節(jié)炎重要的發(fā)病部位?！敖睢薄肮恰鄙砩下?lián)系密切，病理上相互影響。以病機(jī)而言，筋屬肝，骨屬腎，肝腎同源，肝腎病變常并見(jiàn)且相互轉(zhuǎn)化，而筋骨也常見(jiàn)同病。由病癥可見(jiàn)，筋的病變包括筋的形態(tài)結(jié)構(gòu)、空間位置或功能狀態(tài)發(fā)生異常改變，筋強(qiáng)、筋歪、筋斷、筋弛、筋縱、筋攣、筋長(zhǎng)、筋縮等多種形式，直接影響“主束骨而利機(jī)關(guān)”功能，傷筋則骨不正，如股四頭肌肌力減弱或交叉韌帶的損傷都可致膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)。

骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的重要因素是關(guān)節(jié)生物力學(xué)條件改變，在實(shí)驗(yàn)研究中也常通過(guò)切斷部分韌帶造成關(guān)節(jié)失穩(wěn)骨關(guān)節(jié)炎動(dòng)物模型。而骨折等病變，如影響關(guān)節(jié)面完整性與關(guān)節(jié)力線改變，也會(huì)引致軟骨退變。尤其在骨關(guān)節(jié)炎后期關(guān)節(jié)骨端膨大、軟骨丟失、關(guān)節(jié)間隙變窄失去對(duì)稱，為將關(guān)節(jié)維持在新平衡點(diǎn)上，關(guān)節(jié)周圍的韌帶與肌肉將承擔(dān)異于常態(tài)的力度，長(zhǎng)時(shí)間的積累則帶來(lái)筋弛、筋攣、筋縮，結(jié)果令關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限。

由上可見(jiàn)，骨關(guān)節(jié)炎的病變累及“筋”“骨”，兩者密不可分，尤其“筋”的問(wèn)題值得引起重視。

臨床治療是理論探討的回歸點(diǎn)與意義所在。通過(guò)探討理論結(jié)合臨床實(shí)踐與現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究，可見(jiàn)在骨關(guān)節(jié)炎的疾病過(guò)程中，“痹”“痿”并存，在內(nèi)肝腎不足、經(jīng)絡(luò)痹阻，在外則筋骨失和。

骨關(guān)節(jié)炎多起病于中老年，由“肝氣衰，筋不能動(dòng)”進(jìn)而“腎藏衰，形體皆極”，氣血虧虛，在體則“筋”“骨”失養(yǎng)，而見(jiàn)“弱而不用”“骨枯而髓虛”發(fā)為筋骨之痿；又氣血虛衰，血滯經(jīng)澀，易受風(fēng)寒濕侵襲或痰瘀留滯經(jīng)絡(luò)，氣血行更失其暢，發(fā)為筋骨之痹，痹久亦可成痿。骨關(guān)節(jié)炎病程漫長(zhǎng)，在治法上大多患者的多數(shù)時(shí)段宜益腎健骨，更宜柔肝養(yǎng)血潤(rùn)筋；而在標(biāo)“痹”突出的階段，宜于通絡(luò)開(kāi)痹，或活血或祛風(fēng)或散寒或除濕，對(duì)證投藥則宜。

內(nèi)服藥物的優(yōu)點(diǎn)，在于可兼顧全身氣血經(jīng)絡(luò)臟腑，由整體而治局部。骨關(guān)節(jié)疾病的特點(diǎn)是關(guān)節(jié)局部癥狀明顯，經(jīng)絡(luò)氣血不貫、筋骨不和而有定位，針對(duì)關(guān)節(jié)局部的外治法?？色@效。 

局部外治值得重視，理由如下：其一，局部治療如敷貼熏洗，定位明確，藥物可直達(dá)病所，熱敷能促血行暢通，舒緩筋絡(luò)；其二，手法治療既可改善局部氣血循行，亦可舒活經(jīng)筋，緩解關(guān)節(jié)拘攣受限等，此作用內(nèi)服藥物較難達(dá)到；其三，針灸治療既可改善局部氣血，止痛效果確切，也可調(diào)整全身內(nèi)外臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，針刀治療可松解筋的粘連；其四，患者多屬中老年，常并患多種內(nèi)科疾病，而局部外治可減輕患者內(nèi)服藥造成的臟器負(fù)荷。

膝骨關(guān)節(jié)炎的外治當(dāng)以筋為主要對(duì)象，從“筋”論治，平衡軟組織，減輕關(guān)節(jié)塌陷變形而致的功能活動(dòng)障礙、減除疼痛，使筋柔骨正。此法治療應(yīng)以緩解患者癥狀，改善關(guān)節(jié)功能為理念，反對(duì)消除骨質(zhì)增生為目的的錯(cuò)誤治療觀念。

骨關(guān)節(jié)炎病程長(zhǎng)、病因復(fù)雜、并發(fā)癥多，采用單一治法常難以解決諸多問(wèn)題。目前，對(duì)于中醫(yī)治法有效的研究多有報(bào)道，治療綜合運(yùn)用也時(shí)見(jiàn)于文獻(xiàn)，但符合現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)原則的臨床試驗(yàn)鮮有開(kāi)展，尚難以確切評(píng)價(jià)各種中醫(yī)療法的作用與療效特點(diǎn)，更不用說(shuō)合理的選擇多種療法聯(lián)合干預(yù)。多種療法并用，排列組合的變化不勝枚舉，如何根據(jù)個(gè)體特點(diǎn)，選擇有限度的合理治法，既能取得較好療效，又可降低治療費(fèi)，值得思量。

因此，有必要在整理文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，遵循中醫(yī)藥特點(diǎn)設(shè)計(jì)符合循證醫(yī)學(xué)原則的高質(zhì)量臨床研究。研究?jī)?nèi)容既需驗(yàn)證“內(nèi)”“外”治法作用特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)，也需評(píng)價(jià)其安全性。在此基礎(chǔ)上去蕪存菁，擬訂、驗(yàn)證與優(yōu)化中醫(yī)藥干預(yù)方案才存在可能。

參考文獻(xiàn)：略。