全身麻醉期間突發(fā)過敏性休克，是一種非常嚴重的醫(yī)療意外情況。直接對患者的生命安全構成嚴重的威脅，同時也給麻醉醫(yī)師的工作帶來極大的挑戰(zhàn)和壓力。而且全麻期間的患者過敏性休克臨床表現(xiàn)各異，即使發(fā)生過敏性休克也不易識別。這是由于，患者處于全身麻醉狀態(tài)，很多癥狀可以被麻醉作用所掩蓋。為了讓大家從容應對這個嚴重的圍術期安全事件，我們引用中的相關內(nèi)容，詳解其帶來的挑戰(zhàn)：
任何時候，患者的生命安危都不容忽視，因此要堅決杜絕這一事件的發(fā)生，更要及時控制其發(fā)生發(fā)展。變態(tài)反應為某種物質(zhì)觸發(fā)的威脅生命的全身反應，多為突發(fā)和偶發(fā)。難以預測，若不能得到及時診斷、迅速和正確地處理，將對患者的生命安全構成威脅。有報道指出，即使及時有效的救治，嚴重變態(tài)反虛的死亡率仍為3%~ 6%。下面，我們看一下一例“丙泊酚過敏性休克致呼吸心搏驟停”的病例報道：患者，男性，29歲，體重75kg。因間斷性胃部疼痛1個月來門診就診，消化內(nèi)科開無痛胃鏡檢查。術晨禁食水。入室建立靜脈通道，監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、SpO2。給藥前血壓124/67mmHg，心率82次/分，SpO2 100%。取左側臥位，經(jīng)鼻導管給氧，準備完畢，經(jīng)三通先給予枸櫞酸芬太尼0.05mg，緩慢注射丙泊酚120mg。約半分鐘，此時突然發(fā)現(xiàn)患者嘴唇發(fā)紺，監(jiān)測儀顯示無心率，SpO2不能測出，測血壓顯示無法測出。調(diào)整氧飽和度探頭，仍不能測出。遂立即面罩加壓給氧，并心臟按壓。經(jīng)三通分次靜脈注射腎上腺素2mg，地塞米松10mg，約3分鐘后心搏恢復，心率顯示約130次/分。SpO2逐漸恢復至100%，測血壓80/40mmHg，患者蘇醒，并睜開眼睛，逐漸恢復神志，追問病史無過敏性既往史。輸5%葡萄糖氯化鈉溶液100ml，觀察約2.5小時后血壓130/80mmHg，心率90次/分，在陪伴陪同下步行離開。在驚出一身冷汗之余，我們是否還有些痛心疾首？固然丙泊酚過敏無法預測、也無法做過敏試驗，然而我們是否能在及時發(fā)現(xiàn)過敏的過程中做得更好？在搶救過敏的過程中，處置得更加從容。比如，當監(jiān)護儀上失去心率和血氧的過程中，是否能第一時間發(fā)現(xiàn)末梢關注不足、亦或心率的異常變化？盡管現(xiàn)在的監(jiān)護儀自動測血壓都很快會顯示數(shù)值，然而看似只有短短幾十秒的測血壓過程，在搶救生命的時候，已顯得太長太長了。因此，我們需要掌握一些敏銳發(fā)現(xiàn)異常的技能。全麻期間用藥種類多，變態(tài)反應的發(fā)生概率高，而且復合用藥多，致敏原難尋找。麻醉狀態(tài)下機體應激能力下降，前期癥狀往往和麻醉因素、術中出血、低心排血量難以鑒別，有時處理可能會被拖延，因而病情往往更嚴重。患者有哮喘史，在蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（腰麻）期間靜脈注射疏噴妥鈉，發(fā)生了類變態(tài)反應，當時還正在滴注氨茶城，表現(xiàn)為低血壓、全身紅斑和嚴重支氣管痙攣，終至心搏停止。事后發(fā)現(xiàn)患者的白細胞釋放了組胺，而血漿IgE濃度無改變，證實為類變態(tài)反應。這例超敏反應的表現(xiàn)可能因為腰麻（感覺平面為T12）抑制了周圍交感神經(jīng)系統(tǒng)而加重了類變態(tài)反應的效果。另外，腰麻可能影響了內(nèi)生腎上腺素的釋放，而正常腎上腺素應該增加細胞內(nèi)CAMP的濃度，從而減少化學介質(zhì)的釋放；其次，腰麻還可能減弱代償性血管收縮，而使低血壓的程度加重。值得注意的是靜脈注射硫噴妥鈉前即開始用氨茶城，卻未能防止硫噴妥鈉引起的支氣管痙攣。當然，目前這種藥已不再臨床使用，但與其有相似作用的麻醉藥物還是有的，因此要謹慎使用、并密切觀察。從這樣的事件中也不難看出，麻醉醫(yī)師的重要性更多的在于預知風險、及時發(fā)現(xiàn)險情以及正確處理險情。而所有的一切，都需要麻醉醫(yī)師具備強大的多學科知識以及準確判斷、診斷的能力。靜脈麻醉藥的聯(lián)合應用，是當今臨床平衡麻醉中常用的方法。相關研究表明，同時聯(lián)合應用多種不同藥理作用的麻醉藥物，可以達到提高療效，減少不良反應的目的。然而，使用的藥物種類越多，發(fā)生變態(tài)反應的概率就越高。這就對術中麻醉的管理提出了挑戰(zhàn)。術中如何既能達到平衡麻醉又能防止變態(tài)反應的發(fā)生？這是一個擺在所有麻醉醫(yī)師面前的問題。下面，我們看一下一例“右側額葉復發(fā)腦膜瘤切除術麻醉誘導發(fā)生過敏性休克”的病例報道：患者入室血壓125/60mmHg，心率75次/分，SpO2 100%。于8時50分給予咪達唑侖、丙泊酚、維達松、芬太尼麻醉誘導后35分鐘時，麻醉機突然提示氣道高壓35cmH2O，血壓95/60mmHg，心率115次/分，SpO2 98%。立即懷疑肌松藥維達松過敏，停止使用該肌松藥，手控呼吸，感覺呼吸道阻力較大，肺部聽診呼吸音較粗。即予靜脈注射多索茶堿100mg，甲潑尼龍120mg。⑴氨茶堿成分主要有茶堿和乙二胺等兩種合成，多索茶堿藥物成分以多索茶堿為主。⑵氨茶堿藥物因襲為含有乙二胺成分，有些哮喘患者可能會出現(xiàn)反應。⑶在諸多氨茶堿的副作用當中，其引起心率加快的效果值得大家重視。10 分鐘后，氣道壓力下降至25cmH2O，血壓110/60mmHg，心率97次/分，SpO2 99%。之后，繼續(xù)泵注丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉。這里我們不得不提醒的是，及時更換掉也可能引發(fā)過敏反應的藥物可能是更好的選擇，如丙泊酚換成七氟烷。接下來，麻醉醫(yī)師靜脈給予多索茶堿100mg和地塞米松20mg，等待醫(yī)師做手術。在前幾章的時候，我們也曾介紹過相關內(nèi)容：手術是否繼續(xù)進行，應根據(jù)麻醉醫(yī)師的判斷以及生命體征是否穩(wěn)定而決定。不必要一刀切，所有發(fā)生過敏反應的手術都停掉。至10時10分，手術前患者血壓驟然降至62/35mmHg，心率160 次/分，SpO2 83%。同時從下肢至上胸部皮膚逐漸出現(xiàn)潮紅，四肢皮膚冰冷，脈搏細數(shù)。分析病情，考慮發(fā)生過敏性休克，立即停止泵注丙泊酚和其他麻醉藥，急行對癥處理和相關臟器保護。直到11時30分，患者各項生命體征才最終恢復正常，但神志未恢復。觀察到15時30分，患者仍嗜睡，帶氣管導管回ICU觀察。之后的處置中，還是有丙泊酚的問題。以上病例中，給了我們諸多啟示和經(jīng)驗教訓。如果您對此病例有自己的看法，歡迎留言交流~該書針對61種圍麻醉期高危害性突發(fā)事件及5類嚴重威脅醫(yī)患安全的突發(fā)事件，按原因分析、應對策略、思考以及案例分享思路，進行了全面而系統(tǒng)的分析，讓麻醉醫(yī)師輕松面對圍麻醉期突發(fā)事件的挑戰(zhàn)。
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