央視新聞頻道5月16日播出的《暴利藥價解密》節(jié)目以一個出廠價僅15.5元的藥品最終在湖南湘雅二院以213元的高價零售的具體案例，再次將藥價虛高問題揭示在觀眾面前，引起了極大的社會反響。當事方湘雅二院及湖南有關方面被推到風口浪尖上，面臨著很大的社會輿論壓力。然而客觀事實是，藥品在醫(yī)院的零售價達到出廠價數(shù)倍乃至數(shù)十倍的現(xiàn)象在全國所有地區(qū)、絕大多數(shù)醫(yī)院業(yè)已長期普遍存在，和其他地區(qū)、其他醫(yī)院相比，湖南、湘雅二院并沒有什么特殊之處。
一位前中央領導講過一句很深刻的話“普遍出現(xiàn)的問題，要從制度上找原因”。既然相當部分藥品醫(yī)院零售價達到出廠價的數(shù)倍乃至數(shù)十倍是所有地區(qū)、絕大多數(shù)醫(yī)院長期普遍存在的現(xiàn)象，那就不能將其僅僅歸結為個別地方、個別醫(yī)院的管理不善和工作失誤，而必須從醫(yī)療體制上找根源。事實恰恰如此，正是現(xiàn)行醫(yī)療體制存在的制度弊端導致了這種現(xiàn)象的長期普遍存在。
一、公立醫(yī)院在藥品零售環(huán)節(jié)的雙向壟斷地位。該節(jié)目中提供的一個關鍵信息揭示了這一問題的根源：那就是患者只能從醫(yī)院購買，從藥店買不到這種藥品。很可惜，這一信息被節(jié)目編輯以及其他跟蹤報道的媒體忽視了。一個零售價達到出廠價14倍的藥品，藥店為何沒有銷售？賣給醫(yī)院的同時也賣給藥店，藥廠何樂而不為？這樣一個藥品即使以100元的價格零售也是暴利，藥店何樂而不為？原因很簡單，因為醫(yī)院不同意藥廠賣給藥店。目前公立醫(yī)院控制了藥品銷售80%左右的市場份額（全國如此、各省市亦如此），為了保住這80%的市場份額，藥廠不敢也不愿意得罪醫(yī)院。因此，藥廠不得不放棄藥店那20%的市場。試想，藥店是能夠展開充分的價格競爭的，一個藥品若能夠在藥店銷售，高達13倍的批零加價根本不可能維持。
問題是，醫(yī)院是如何獲得藥品零售環(huán)節(jié)的雙向壟斷地位的？根子出在長期形成并且已經(jīng)積重難返的現(xiàn)行醫(yī)療體制弊端上：(1)醫(yī)療行業(yè)的高行政壁壘使得公立醫(yī)院在醫(yī)療服務市場上獲得了很強的行政壟斷地位；(2)公費醫(yī)療和醫(yī)療保險定點制度進一步強化了公立醫(yī)院的的行政壟斷地位；這兩個原因使得公立醫(yī)院在醫(yī)療服務市場上具有了很強的壟斷地位，“看病難”正是由此而生。(3) 藥品分類管理體制使得醫(yī)院事實上控制了處方藥零售業(yè)務，使得醫(yī)院將其在診療服務方面的壟斷地位延伸到了處方藥零售業(yè)務上，由于醫(yī)院壟斷著處方權，只要它能夠控制處方不外流，它事實上就壟斷了處方藥零售業(yè)務。由于處方藥銷售占國內(nèi)整個藥品零售額的80%左右，因此公立醫(yī)院事實上控制了絕大多數(shù)藥品零售業(yè)務，這使得國內(nèi)的公立醫(yī)療機構成為藥品市場上的雙向壟斷者：面對眾多的藥廠，醫(yī)院處于買方壟斷地位，因為它控制著80%以上的終端市場，面對這樣一個壟斷買方，數(shù)量眾多的醫(yī)藥工商企業(yè)基本沒有討價還價能力，只能滿足醫(yī)院的種種要求。而面對患者，醫(yī)院處于賣方壟斷地位，因為它控制著絕大多數(shù)處方藥的開方權、銷售權以及公費醫(yī)療與定點醫(yī)保的資格，面對這樣一個壟斷賣方，患者更沒有什么討價還價能力，到醫(yī)院就診的患者基本也沒有選擇權，只能從醫(yī)院買藥。
醫(yī)院在藥品零售方面的壟斷，完全是一種行政壟斷。
如果不致力于根除公立醫(yī)院在藥品零售市場上的這種壟斷地位，再多的行政管制也于事無補，除了導致各種千奇百怪的亂象外，藥價虛高的問題無從解決。
根除公立醫(yī)療機構上述壟斷地位的治本措施有：（1）切實放松醫(yī)療市場行政管制，使更多的民營醫(yī)療機構進入，徹底打破公立醫(yī)院一統(tǒng)醫(yī)療服務市場的局面。鼓勵民營資本進入醫(yī)療行業(yè)是中央政府早已確立的政策，之所以這么多年沒有取得明顯效果，問題的根源在醫(yī)療行業(yè)的“管辦不分”體制上，由于“管辦不分”，作為公立醫(yī)院領導部門的衛(wèi)生管理部門無法客觀中立行使行業(yè)監(jiān)管職能，有意無意地對社會資本設置重重行政壁壘，使得社會資本很難進入醫(yī)療行業(yè)，事實上維持了公立醫(yī)院的壟斷地位。不切實施行“管辦分離”，鼓勵社會資本進入醫(yī)療行業(yè)、實現(xiàn)醫(yī)療服務市場的合理競爭的中央政策就無法得以切實落實。有一個現(xiàn)象值得我們深思，一方面公立醫(yī)院門庭若市，老百姓看病難，另一方面每年數(shù)萬名醫(yī)學院畢業(yè)生找不到工作，原因何在？
（2）大力發(fā)展連鎖藥店，賦予所有連鎖藥店和醫(yī)院一樣的銷售處方藥的資格，并且賦予所有連鎖藥店以醫(yī)保定點資格。同時取消方圓600米之內(nèi)只能開辦一家藥店的行政規(guī)定，試想，如果在步行20分鐘的區(qū)域內(nèi)有數(shù)家藥店供患者選擇，在醫(yī)院買到的藥品在藥店也能買得到，高達13倍的藥品加價怎么可能維持？“是藥三分毒”是人人皆懂的道理，不用擔心因為買藥方便老百姓就會亂用藥。對于藥店可能會和患者勾結在一起套取醫(yī)保資金的問題可以很容易地利用“連坐法”予以解決：任何一家門店被發(fā)現(xiàn)有這種行為，取消該連鎖藥店所有門店若干年醫(yī)保定點資格。有此管制措施，連鎖藥店經(jīng)營者不會為了一點蠅頭小利而冒險。因此，不應該基于這種擔心而大大減少醫(yī)保定點藥店的數(shù)量。同時，通過行政管制措施消除醫(yī)院控制處方外流的各種措施，要求醫(yī)院必須向患者提供紙質(zhì)處方。
“醫(yī)藥分開”是十七大確定的醫(yī)改方針，目前大面積推行還存在難以克服的困難，但是至少應該穩(wěn)步推進，目前能夠采取的措施是逐步取消社區(qū)衛(wèi)生機構的門診藥房，尤其是政府新投資舉辦的社區(qū)醫(yī)療機構，不應該再浪費有限的財政資金興辦門診藥房，既然基本藥物零差價制度使得社區(qū)醫(yī)療機構不能賣藥盈利，取消其賣藥業(yè)務就沒有什么阻力，藥品零售的任務交給社區(qū)藥店就完全可以了。
二、15%的醫(yī)療機構藥品加價率管制政策導致了醫(yī)院偏好購銷高價藥。加價率管制政策形成于計劃經(jīng)濟時代。在當時公立醫(yī)療機構一統(tǒng)天下并且全額財政供養(yǎng)的情況下，這個政策有其合理性。但是時至今日，這個政策已經(jīng)沒有任何合理性并且導致嚴重問題，試想某種疾病既可以用批發(fā)價只有5元的頭孢曲松鈉治愈，也可以用批發(fā)價高達90元的頭孢曲松鈉治愈，處方并銷售前者醫(yī)院只能賺取0.75元，而處方后者醫(yī)院可以賺取13.5元，后者收益高達前者18倍，醫(yī)院及其醫(yī)生顯然傾向于購銷后一種藥品。因此，目前醫(yī)院及其醫(yī)生嚴重偏好購銷高價藥的問題，加價率管制政策難辭其責。欲有效緩解藥價虛高問題，必須取消這一政策。
必須指出，取消加價率管制核心是“取消管制”而不是“取消加價率”。取消加價率即實施零差價政策于事無補，它除了把醫(yī)院本來能夠合法透明賺取的加價變成暗箱操作的折扣（業(yè)內(nèi)稱為“返點”）和回扣以外，不能改變醫(yī)院及其醫(yī)生偏好購銷高價藥的現(xiàn)象，無助于降低虛高要價。試想，5元批發(fā)價的藥品就是藥廠愿意給醫(yī)院折扣和回扣，又能給多少？100元批發(fā)價的藥品呢？結果顯而易見。如果沒有加價率管制，5元批發(fā)價的藥品醫(yī)院零售價定到30元，100元批發(fā)價的藥品醫(yī)院賣到115元，醫(yī)院愿意購銷哪種藥品？如果以患者最高支付能力為定價極限，兩種藥品醫(yī)院都能夠賣到115元，醫(yī)院愿意購銷哪種藥品？結果同樣顯而易見。
是的，不消除醫(yī)院在藥品零售環(huán)節(jié)的壟斷地位，我們其實無法有效降低藥價，這也是筆者把消除醫(yī)院壟斷地位作為首先要解決的問題的原因。但至少沒有了加價率管制政策，醫(yī)院也就沒有了偏好購銷高價藥的毛病，國內(nèi)那些優(yōu)秀的民族制藥企業(yè)至少能夠獲得更大的市場空間。至少對推動民族制藥企業(yè)發(fā)展有利。
有關部門如果擔心取消加價率管制藥價會失控，可以繼續(xù)維持最高零售價管制。和加價率管制措施相比，最高零售價管制容易實施的多，監(jiān)督醫(yī)院是否遵守加價率管制，需要準確地了解醫(yī)院的采購價和零售價，而監(jiān)督其是否遵守最高零售價管制，只需要準確了解零售價就可以。
三、藥品政府集中招標采購制度。該制度形成于2000年。當時為控制虛高藥價，解決藥品采購中泛濫的折扣回扣之風，相關政府部門在全國公立醫(yī)院推行了藥品政府集中招標采購制度。至今該制度已經(jīng)實施了十一年。事實表明，該制度并沒有實現(xiàn)政策意圖，藥價虛高問題沒有得到緩解，折扣（返點）和回扣問題也沒有得到遏制。商業(yè)賄賂的問題甚至進一步蔓延到招投標環(huán)節(jié)。早在2004年，13家醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會就曾集體上書國務院，指出了這一制度的嚴重弊端，請求終止藥品集中招標采購。這一意見沒有被采納，藥品政府集中招標采購制度依然被堅持下來。問題是，到今年為止，這一制度已經(jīng)在全國推行了十一年了，實踐是檢驗真理的唯一標準，十一年實踐的結果足以證明這是不是一個好制度了。我們今天只需要回答的問題是，十一年來藥價虛高問題解決了嗎？返點、回扣等商業(yè)賄賂之風遏制住了嗎？湘雅二院蘆筍片加價高達13倍的現(xiàn)象僅僅是一個極個別的個案嗎？僅僅是湖南的藥品招投標工作出現(xiàn)了失誤嗎？僅僅只是湘雅二院管理不善、醫(yī)德缺失嗎？哪個省份的招標辦、哪家三甲醫(yī)院敢站出來毫不遲疑地對這些問題回答“是”？
新醫(yī)改方案已經(jīng)推行了一年多，現(xiàn)在看來，推行最順利的就是這個藥品省級集中招標采購制度，但是這個制度得以順利推行的原因不是因為他符合廣大患者的利益，而是它符合了各省市政府的利益，所以他們執(zhí)行起來既積極又迅速：首先，這個制度使得各省市政府獲得了一個非常好用的對本地醫(yī)藥工商企業(yè)進行地方保護的行政工具。在今年的省級集中招標采購中，有不少省份存在明顯的地方保護主義傾向，設置各種不平等條件歧視外地醫(yī)藥企業(yè)，其中包括一些市場化水平頗高的省份，由此再次說明，要想建立全國統(tǒng)一市場，千萬不能讓地方政府擁有實施地方保護的政策工具。其次，這個制度使得地方政府獲得了擴大政府規(guī)模，增加人員編制，擴大行政權力的合法手段。再次，我們也無須回避，這個制度也使得相關地方政府部門獲得了很大的尋租權力。指出這些問題，我們并非要批評地方政府，他們不是這一制度的設計者，他們僅僅是執(zhí)行者。我們也不是要對某個具體的部門問責，改革的目的是改掉壞制度，建立好制度。我們需要思考的深層次問題是，在我們的政策制定和制度設計過程中，如何深入貫徹黨中央提出的科學發(fā)展觀精神，大力提高我們政策制定的科學性和民主性。
十一年的實踐已經(jīng)充分證明，藥品政府集中招標采購制度無助于控制虛高藥價，無助于消除藥品購銷領域的不正之風。我們不需要這個制度。
最后必須指出的是，僅僅完成以上改革還遠遠不行。以上措施尤其是打破公立醫(yī)院壟斷這一條盡管能夠迫使醫(yī)院降低藥價，但是如果我們不能解決醫(yī)院的資金補償問題，藥價下降帶來的賣藥收益下降會使得醫(yī)院難以為繼
[1]，而大量的醫(yī)務人員也會因為收入下降而離開醫(yī)療行業(yè)，這顯然損害了患者的利益。其中的原因很簡單，由于醫(yī)療服務價格嚴重低估，絕大多數(shù)醫(yī)院經(jīng)費來源嚴重依賴于賣藥收益。在三級醫(yī)院，藥品收益平均能夠占到醫(yī)院資金來源的50%，而在二級醫(yī)院，這一比例超過60%，衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構的這一比例則高達70%以上，藥品收益如果大幅度下降，必須有其他收入來源彌補由此造成的資金缺口。通過增加財政補貼來彌補這一缺口根本行不通，以湖南為例，湘雅二院是該省規(guī)模最大的醫(yī)院，該院2009年的賣藥總收入約在10億元左右，賣藥毛利大約在4億元左右。截止2008年底，湖南全省有醫(yī)院767家，其中三級醫(yī)院42家，二級醫(yī)院295家。粗略估計，這些醫(yī)院一年的賣藥收益不會低于100億元，即使財政承擔一半，每年需要增加財政支出50多億，湖南財政根本沒有這個財力。這還沒有考慮湖南的2400來家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。提高醫(yī)療服務價格是另一條增加醫(yī)院收入的途徑，也是新醫(yī)改方案提出的改革目標之一。但是在提高醫(yī)療服務價格和降低藥品價格方面，我們目前陷入了一個死結從而難以取得實質(zhì)性進展：在醫(yī)療服務價格沒有提高之前，我們無法有效地降低醫(yī)院的藥品價格，否則醫(yī)院將無法生存；但是在醫(yī)院的藥品價格沒有切實下降之前，我們不能提高醫(yī)療服務價格，否則患者將難以負擔。如果把思維局限于調(diào)整醫(yī)藥價格，改革將無法起步。全民醫(yī)保的建立給我們提供了一條避開這一死結的途徑，那就是建立科學的醫(yī)保付費機制。在全民醫(yī)保條件下，相當比例的看病費用由醫(yī)保機構來支付，為避免醫(yī)患雙方的過度醫(yī)療傾向，應該盡可能避免按照服務項目（和藥品）進行支付的付費方式，而采取其他一系列更為科學的付費模式。在這個方面，國際上已經(jīng)積累了豐富的成功經(jīng)驗，國內(nèi)部分地區(qū)的試點也取得了顯著的成效。比如，城鄉(xiāng)合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診付費可以嘗試采取按人頭付費的制度。住院付費可以采取總額預付或者按病種付費的制度。我們可以用一個簡略的例子說明上述制度的好處。目前在大城市的三甲醫(yī)院看一次感冒大約要花費三四百元錢，其中醫(yī)療服務費用就是個5元錢的掛號費，三四百元中絕大多數(shù)是藥費。銷售這些藥品，醫(yī)院及醫(yī)生的凈收益大約在150元左右。我們知道，大多數(shù)感冒患者并不需要吃藥，多休息、多喝水也就可以了，之所以開出這三四百元的藥品醫(yī)院及醫(yī)生就是為了賺取這150元的收入。如果醫(yī)保對感冒門診的支付方式不是現(xiàn)有的按服務項目和藥品的付費模式，而是采用費用包干制度，比如患者到醫(yī)院看一次感冒就支付醫(yī)院200元費用，不管醫(yī)院用的是什么醫(yī)生、做了什么檢查、給了患者什么藥。和目前實際采用的按照服務項目和藥品的付費方式相比，這種費用包干模式使得患者的看病費用降低了一二百元，卻同時又增加了醫(yī)院的凈收入，因為在這種付費方式下，醫(yī)院沒有必要再賣給患者那些事實上并不需要的藥品，就是建議患者多休息、多喝水就是了。200元錢幾乎全部成為醫(yī)院的凈收益。在這種付費方式下，醫(yī)院不會再偏好高價藥，當然也不會再開大處方，即使患者真的需要用藥，醫(yī)院也盡可能使用價格低廉、療效可靠的藥品。如此，藥價虛高問題、過度用藥問題都迎刃而解。具體的付費方式當然需要比這個方案更為精致和復雜，但是這個高度簡略化的例證包含了門診按人頭付費、大病按病種付費的核心內(nèi)容和精神實質(zhì)。
醫(yī)改不怕慢，但是方向要正確。
[1]我可以用一個例子說明這一點：一個在湘雅醫(yī)學院寒窗苦讀八年的醫(yī)學博士分配到湘雅醫(yī)院工作，在做滿兩年住院醫(yī)師后成為主治醫(yī)生，此時方可獨立出診，我們假設他一周五天出門診，每月上班22天，每天上午三個小時、下午三個小時共看40個病人，這是很大的工作量。湘雅醫(yī)院主治醫(yī)師的掛號費是5元，這樣這位經(jīng)過了10年學習和培訓的醫(yī)生出診一個月給醫(yī)院帶來的掛號費收入是4400元，為了形象地說明問題，我們假設他接診的全部是感冒患者，您知道，普通感冒患者的正確治療建議是回家多休息、多喝水，不需要吃藥，一個稱職的醫(yī)生應該如此給他的患者提供診療意見。如果我們這位醫(yī)生這樣做，他一個月能夠給醫(yī)院帶來的收入只有4400元，這些錢即使全部落到他個人手中也是很低的收入，一個畢業(yè)兩年的醫(yī)學博士月收入4400元即使在長沙也是偏低的收入。問題是這4400元不能全部給他，醫(yī)院為他提供的那些固定資產(chǎn)需要維護、相關輔助性員工比如護士等人員也要發(fā)工資，這4400元收入如何能夠維持？僅靠這點收入，醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)都不可能。
