中風(fēng)康復(fù)臨床路徑
一、中風(fēng)康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象。
2、患者同意接受治療。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《中國腦血管病防治指南》 (衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制中心．中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社2007年1月第1版)腦梗死分類及臨床診斷要點(diǎn)
(1)病史：突然發(fā)病，迅速進(jìn)展的腦部受損的征象，如意識(shí)障礙、局灶體征；
(2)主要癥狀：一側(cè)肢體無力、笨拙、沉重或麻木；一側(cè)面部麻木或口角歪斜；說話不清或理解語言困難等；
(3)輔助檢查：頭部影像學(xué)（CT/MRI）檢查。
1.診斷明確；
2.生命體征平穩(wěn)；
3.征得患者和家屬的同意。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤30天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1、第一診斷必須符合中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)（TCD編碼為：BNG080；ICD10編碼為：I61、I63）；
2、康復(fù)科住院患者，病情穩(wěn)定；
3、除外急性期重度昏迷、嚴(yán)重腦疝或并發(fā)心肌梗塞或合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、重癥感染、嚴(yán)重的糖尿病等患者；
4、除外短暫性腦缺血發(fā)作、蛛網(wǎng)膜下腔出血等患者；
5、當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑；
6、患者同意接受治療。
（六）必須的檢查與評(píng)定的項(xiàng)目
1、入院1-2 天必須檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；
（2）顱腦CT或MRI
（3）血液流變學(xué)
（4）心肝腎功能、血電解質(zhì)；
（5）心電圖
（6）其他檢查根據(jù)患者具體情況而定。
2、康復(fù)評(píng)定項(xiàng)目
（1）急性期康復(fù)評(píng)定項(xiàng)目
①精神意識(shí)狀態(tài)評(píng)定
②認(rèn)知功能評(píng)定
③吞咽功能評(píng)定
④肌力與肌張力評(píng)定
（2）非急性期康復(fù)評(píng)定項(xiàng)目（除急性期評(píng)定項(xiàng)目外）
①日常生活活動(dòng)能力評(píng)定
②運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定
③步態(tài)分析
④平衡功能評(píng)定
⑤語言-言語功能評(píng)定
⑥疼痛評(píng)定
⑦痙攣評(píng)定
（七）康復(fù)分期治療。
1、急性期：患者生命體征穩(wěn)定后即可介入康復(fù)治療。進(jìn)行床上良肢位的擺放、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、早期床上活動(dòng)等等康復(fù)訓(xùn)練。避免患側(cè)肢體輸液。預(yù)防因制動(dòng)造成的不良生理效應(yīng)。
2、軟癱期：此期相當(dāng)于Brunnstrom偏癱功能分級(jí)的Ⅰ～Ⅱ級(jí)。進(jìn)行床上的主動(dòng)性活動(dòng)訓(xùn)練。
3、痙攣期: 此期相當(dāng)于Brunnstrom偏癱功能評(píng)價(jià)的Ⅲ～Ⅳ階段。康復(fù)治療不同的肌群部位采用不同的手法，可以調(diào)節(jié)患肢肌肉和神經(jīng)功能，誘發(fā)正常運(yùn)動(dòng)模式的建立。中藥外治以舒筋止痙外洗方加減。配合物理治療、作業(yè)療法。
4、相對(duì)恢復(fù)期：相當(dāng)于Brunnstrom偏癱功能評(píng)價(jià)的Ⅴ～Ⅵ階段。采用運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)類手法及按揉法、拿法、搓法等以防止關(guān)節(jié)攣縮、解除功能鍛煉或針灸后的肌疲勞、增強(qiáng)本體感覺的刺激，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)模式的改變。功能訓(xùn)練內(nèi)容主要包括提高協(xié)調(diào)性、速度的作業(yè)治療和增強(qiáng)肌力、肌耐力的運(yùn)動(dòng)治療。
（八）并發(fā)癥的預(yù)防與治療
1、肩痛: 臥位時(shí)采取良肢體位；坐位時(shí),患側(cè)肘部、腕部和手應(yīng)有良好的支撐,避免患側(cè)上肢向下拖垂,以及腕關(guān)節(jié)和手指關(guān)節(jié)的屈曲；避免對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行過度牽拉；早期在作肩關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)度應(yīng)在90-120度。對(duì)已發(fā)生肩痛的患者，可采用早期活動(dòng)，配合腕踝針（患側(cè)取腕4、腕5）治療。低中頻電療、超聲治療、微波治療的應(yīng)用等治療措施有益于緩解肩痛。對(duì)于肩手綜合征引起的肩痛，還可采取纏指法。對(duì)于肩帶痙攣引起的疼痛還可采用肩帶松弛法治療。
2、吞咽功能障礙：針刺取上廉泉。吞咽功能訓(xùn)練包括基礎(chǔ)訓(xùn)練和治療性進(jìn)食訓(xùn)練。
3、言語障礙：在功能訓(xùn)練方面要堅(jiān)持“聽、說、讀、寫”四者并重，針對(duì)這四個(gè)方面障礙的程度不同選擇不同的訓(xùn)練內(nèi)容。
4、認(rèn)知功能障礙：認(rèn)知功能訓(xùn)練。
（九）出院標(biāo)準(zhǔn)
（十）有無變異及原因分析。
中風(fēng)病臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為西醫(yī)腦梗塞及腦出血；
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號(hào): 住院號(hào):
住院日期： 年 月 日 出院時(shí)間： 年 月 日
日期 | 月 日 （住院第1天） | 月 日至 月 日 （住院第2-29天） | 月 日 （出院日，住院第30日左右） |
診療工作 | □詢問病史、體格檢查 □下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單 □完成首次病程記錄 □完成入院記錄 □完成初步診斷
| □實(shí)施各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查 □三級(jí)醫(yī)師檢診，完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 □向家屬交待病情和康復(fù)治療注意事項(xiàng) □臨床康復(fù)醫(yī)師與運(yùn)動(dòng)、作業(yè)、言語、認(rèn)知、心理、傳統(tǒng)養(yǎng)生等治療師及康復(fù)人員共同擬定康復(fù)目標(biāo)及康復(fù)計(jì)劃，并協(xié)調(diào)合作，實(shí)施康復(fù)方案。 | □康復(fù)評(píng)定 □確定患者可以出院 □完成出院記錄 □向患者交代出院注意事項(xiàng)及隨診康復(fù)方案 □填寫驗(yàn)單復(fù)印申請(qǐng)書（必要時(shí)） □填寫醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)資料（必要時(shí)） □通知出院處 □開具院診斷書 |
重點(diǎn)醫(yī)囑 | 長期醫(yī)囑: □康復(fù)科常規(guī)護(hù)理 □二級(jí)護(hù)理 □飲食根據(jù)基礎(chǔ)病選擇 □中醫(yī)特色治療（可選） 臨時(shí)醫(yī)囑: □三大常規(guī) □生化全套 □血液流變學(xué) □凝血四項(xiàng) □乙肝兩對(duì)半 □心電圖 □胸部正位片 □顱腦MRI □腦電圖、全身骨密度測(cè)定、雙下肢血管彩超、全腹B超（必要時(shí)） □PT、OT、ST及認(rèn)知康復(fù)評(píng)定 | 長期醫(yī)囑： □普通針、電針 □PT、OT、ST及認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練 □TDP、微波、低頻、中頻等物理因子療法 □中醫(yī)特色治療（可選） □改善循環(huán)及腦代謝（或營養(yǎng)神經(jīng)藥物）各一組靜脈滴注 □針對(duì)中風(fēng)基礎(chǔ)?。ǜ哐獕?、糖尿病、高脂血癥、血小板聚集率高、高纖維蛋白原血癥等）的相應(yīng)藥物控制 □褥瘡、肺部感染、尿路感染、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥的預(yù)防（結(jié)合病情） 臨時(shí)醫(yī)囑： □ 結(jié)合病情處理 □ 活血化瘀中成藥物（可選） | 長期醫(yī)囑: □停止所有長囑 臨時(shí)醫(yī)囑: □PT、OT、ST及認(rèn)知康復(fù)評(píng)定 □開具出院醫(yī)囑 □出院帶藥
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中醫(yī)治療 | □中醫(yī)辨證予以中藥 | □中醫(yī)辨證予以中藥 | 中藥：開具帶出院中藥。
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護(hù)理工作 | □按入院流程做入院介紹 □進(jìn)行入院健康教育 □介紹入院各項(xiàng)檢查前注意事項(xiàng) □按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施
| □完成各項(xiàng)入院檢查的護(hù)理操作。 □完成常規(guī)生命體征的監(jiān)測(cè)。 □治療前中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康教育。 □飲食指導(dǎo)。 □安排陪護(hù)工作。 □晨晚間護(hù)理、夜間巡視 | □指導(dǎo)患者康復(fù)治療 □交待出院后注意事項(xiàng) □指導(dǎo)出院帶藥的煎法服法 □協(xié)助辦理出院手續(xù) □送病人出院。 |
變異記錄 | □無 □有，具體原因： 1. 2. | □無 □有，具體原因： 1. 2. | □無 □有，具體原因： 1. 2. |
護(hù)士簽名 |
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醫(yī)師簽名 |
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附件:
腦卒中
急性腦血管病，又稱腦卒中。分為缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)。
一 診斷
(一)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)
參照1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制訂的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（二代標(biāo)準(zhǔn)）進(jìn)行診斷。
(二)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)
參照2005年中國衛(wèi)生部疾病控制司、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《中國腦血管病防治指南（試行）》進(jìn)行診斷。
二 治療方案
(一)急性期
1.康復(fù)評(píng)定
選擇的量表包括意識(shí)狀態(tài)的評(píng)定《Glasgow昏迷量表》和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）。如果發(fā)現(xiàn)存在抑郁以及運(yùn)動(dòng)、感覺、認(rèn)知、交流和吞咽功能缺損，應(yīng)由來自康復(fù)治療小組的相應(yīng)醫(yī)師進(jìn)行正規(guī)的評(píng)定。
2.治療
一旦確診腦卒中，腦卒中急性期治療應(yīng)由提供卒中后治療方面經(jīng)驗(yàn)豐富的多個(gè)治療學(xué)科組進(jìn)行，以確保治療的一致性和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的降低。多學(xué)科協(xié)作小組可由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、中醫(yī)醫(yī)師、物理治療師、作業(yè)治療師、言語治療師、護(hù)士、心理醫(yī)師等組成。患者生命體征穩(wěn)定后即可介入康復(fù)治療。進(jìn)行床上良肢位的擺放、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、早期床上活動(dòng)（包括翻身、床上移動(dòng)、床邊坐起、橋式運(yùn)動(dòng)）等等康復(fù)訓(xùn)練。避免患側(cè)肢體輸液。在西藥的使用不排除同時(shí)發(fā)揮傳統(tǒng)康復(fù)方法的優(yōu)勢(shì)，可在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行針刺、指針、鼻飼中藥等治療。
〔軟癱期 〕
１．康復(fù)評(píng)定
運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定首選Brunnstrom評(píng)價(jià)法、Fugl－Meyer量表，日常生活活動(dòng)能力評(píng)定首選Barthel指數(shù)量表。此外，根據(jù)患者的功能障礙情況選擇相關(guān)評(píng)定內(nèi)容，如認(rèn)知功能的評(píng)定包括失認(rèn)癥、失用癥評(píng)定等；在康復(fù)訓(xùn)練中還應(yīng)了解患者的心肺功能，避免過度疲勞，必要時(shí)可進(jìn)行心肺功能評(píng)定。此期可以進(jìn)行肌力評(píng)定，但須注意防止評(píng)定的姿勢(shì)和方法引發(fā)痙攣的出現(xiàn)。
（1）Fugl-Meyer量表運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：
運(yùn)動(dòng)總積分 | 分級(jí) | 臨床意義 |
＜50分 | Ⅰ | 患肢嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙，幾乎無運(yùn)動(dòng) |
50～84分 | Ⅱ | 患肢明顯運(yùn)動(dòng)障礙 |
85～95分 | Ⅲ | 患肢中等度運(yùn)動(dòng)障礙，手功能障礙 |
96～99分 | Ⅳ | 患肢輕度運(yùn)動(dòng)障礙 |
（2）根據(jù)Barthel指數(shù)記分，將日常生活活動(dòng)能力分成良、中、差三級(jí)：
① ＞60分為良，有輕度功能障礙，能獨(dú)立完成部分日?；顒?dòng)，需要部分幫助；
② 60～41分為中，有中度功能障礙，需要極大的幫助方能完成日常生活活動(dòng)；
③ ≤40分為差，有重度功能障礙，大部分日常生活活動(dòng)不能完成或需他人服侍。
２．治療
此期相當(dāng)于Brunnstrom偏癱功能分級(jí)的Ⅰ～Ⅱ級(jí)。其功能特點(diǎn)為中風(fēng)患者肢體失去控制能力，隨意運(yùn)動(dòng)消失，肌張力低下，腱反射減弱或消失。軟癱期的治療原則是利用各種方法提高肢體肌力和肌張力，誘發(fā)肢體的主動(dòng)活動(dòng)，及早進(jìn)行床上的主動(dòng)性活動(dòng)訓(xùn)練。同時(shí)注意預(yù)防腫脹、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等并發(fā)癥。
（１）功能訓(xùn)練
1）維持床上正確體位：軟癱期積極維持床上正確體位。同時(shí)坐位或站立時(shí)應(yīng)注意支持偏癱側(cè)上肢，盡量避免牽拉肩關(guān)節(jié)。
2）被動(dòng)活動(dòng)：若病人不能作主動(dòng)活動(dòng)，應(yīng)盡早進(jìn)行各關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練。在進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)，訓(xùn)練時(shí)手法應(yīng)在無痛范圍內(nèi)進(jìn)行。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)有關(guān)節(jié)疼痛的病人，訓(xùn)練前可作熱敷等止痛治療。注意保護(hù)肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)。
3）床上訓(xùn)練：只要病人神志清醒，生命體征穩(wěn)定，應(yīng)及早指導(dǎo)病人進(jìn)行床上的主動(dòng)性活動(dòng)訓(xùn)練，包括翻身、床上移動(dòng)、床邊坐起、橋式運(yùn)動(dòng)等等。
（2）物理因子治療：神經(jīng)肌肉電刺激療法、功能性電刺激療法、肌電生物反饋均可選用。
（3）作業(yè)治療：這一時(shí)期作業(yè)治療的主要目的在于配合運(yùn)動(dòng)治療、物理因子治療等其他手段提高患者軀體及肢體的肌力和肌張力，使其盡快從臥床期過渡到離床期，并能獨(dú)立地完成一部分的日常生活活動(dòng)如穿脫衣、穿襪子等，恢復(fù)一定的自理能力，從而建立和增強(qiáng)回歸家庭、重返社會(huì)的信心。
（痙攣期）
１．康復(fù)評(píng)定
分別運(yùn)用改良Ashworth量表、Brunnstrom評(píng)價(jià)法、Fugl-Meyer量表和Barthel Index量表評(píng)定患者肌張力、肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力的改善情況。
２．治療
此期相當(dāng)于Brunnstrom偏癱功能評(píng)價(jià)的Ⅲ～Ⅳ階段。此期的功能特點(diǎn)為肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)伴隨共同運(yùn)動(dòng)的方式出現(xiàn)。治療重點(diǎn)在于控制肌痙攣、促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)。
（1）功能訓(xùn)練：抑制協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式，訓(xùn)練隨意的運(yùn)動(dòng)，提高各關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性和靈活性，幫助患者逐漸恢復(fù)分離運(yùn)動(dòng)。
1)運(yùn)動(dòng)治療
①抗痙攣手法：內(nèi)容包括良肢位的擺放、抗痙攣模式(RIP)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度的保持以及痙攣肌肉的靜態(tài)牽張等。針對(duì)痙攣可采用牽拉、擠壓、快速摩擦等方法來降低患者上肢的肌張力。
②感覺刺激：根據(jù)Rood技術(shù)，可以通過各種感覺刺激抑制痙攣，如輕輕地壓縮關(guān)節(jié)，在肌腱附著點(diǎn)上加壓，用堅(jiān)定的輕的壓力對(duì)后支支配的皮表（脊旁肌的皮表）進(jìn)行推摩，持續(xù)的牽張，緩慢地將患者從仰或俯臥位翻到側(cè)臥位，中溫刺激，不感覺熱的局部溫浴，熱濕敷等。
③治療性訓(xùn)練：坐位平衡訓(xùn)練、站立位平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練等。
2）作業(yè)治療：利用負(fù)重練習(xí)或在負(fù)重狀態(tài)下的作業(yè)活動(dòng)降低患側(cè)上肢的肌痙攣。進(jìn)行如持球、持棒等動(dòng)作進(jìn)行針對(duì)協(xié)同運(yùn)動(dòng)的練習(xí)。此外，還可選擇抗痙攣的支具。其中常用支具有針對(duì)手指屈曲、腕掌屈曲痙攣的分指板，還有充氣壓力夾板。
(2)物理因子治療: 痙攣機(jī)治療儀治療患肢：每日1次；淋巴循環(huán)治療儀治療患肢：每日1次。
（相對(duì)恢復(fù)期）
1.康復(fù)評(píng)定
此期評(píng)定的重點(diǎn)是日常生活活動(dòng)能力，可應(yīng)用Barthel指數(shù)進(jìn)行評(píng)定。可采用Fugl-Meyer量表評(píng)定患者運(yùn)動(dòng)功能。以便及時(shí)了解患者存在的障礙，調(diào)整康復(fù)計(jì)劃和方法，為患者回到家庭和社區(qū)做好準(zhǔn)備。心理和認(rèn)知功能的評(píng)定可根據(jù)患者的情況加以選擇應(yīng)用。
2.治療
相對(duì)恢復(fù)期相當(dāng)于Brunnstrom偏癱功能評(píng)價(jià)的Ⅴ～Ⅵ階段。此期的功能特點(diǎn)為肌痙攣輕微甚至完全消失，能進(jìn)行脫離協(xié)同模式的自由運(yùn)動(dòng)，甚至能進(jìn)行協(xié)調(diào)的單關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。治療上應(yīng)在繼續(xù)訓(xùn)練患者肌力肌耐力的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)身體協(xié)調(diào)性的訓(xùn)練和日常生活活動(dòng)能力的培養(yǎng)，鼓勵(lì)小組訓(xùn)練的方式積極參與社會(huì)活動(dòng)。如果放棄或減少功能鍛煉，已有的功能極易退化。
（1）功能訓(xùn)練：在繼續(xù)訓(xùn)練患者肌力肌耐力的基礎(chǔ)上，以提高身體的協(xié)調(diào)性和日常生活活動(dòng)能力為主要原則。訓(xùn)練內(nèi)容有提高協(xié)調(diào)性、速度的作業(yè)治療和增強(qiáng)肌力、肌耐力的運(yùn)動(dòng)治療。
（2）在進(jìn)行功能訓(xùn)練的同時(shí)，可適當(dāng)配合針灸、推拿等傳統(tǒng)康復(fù)方法，以達(dá)到協(xié)同提高肌力、解除功能訓(xùn)練后肌疲勞的目的。
（五）并發(fā)癥的治療
1. 肩痛
肩痛是中風(fēng)患者常見的并發(fā)癥?；紓?cè)肩和上肢的肌張力異常與處置不當(dāng)、肩關(guān)節(jié)粘連性改變、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩-手綜合征等多種因素均是導(dǎo)致肩痛的原因。肩痛的存在阻礙了中風(fēng)患者功能恢復(fù)和整體康復(fù)進(jìn)程,從而影響了其生活質(zhì)量。
（1）預(yù)防：臥位時(shí)采取良肢體位；坐位時(shí),患側(cè)肘部、腕部和手應(yīng)有良好的支撐,避免患側(cè)上肢向下拖垂,以及腕關(guān)節(jié)和手指關(guān)節(jié)的屈曲；避免對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行過度牽拉；早期在作肩關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)度應(yīng)在90-120度。。
（2）治療：對(duì)已發(fā)生肩痛的患者，可采用以下方法處理：
1)早期活動(dòng)：肩關(guān)節(jié)早期活動(dòng)可以防止因制動(dòng)引起的關(guān)節(jié)粘連性病變,但應(yīng)注意不適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)可以引起關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷和肩痛。
2)物理因子治療：低中頻電療、超聲治療、微波治療的應(yīng)用等治療措施有益于緩解肩痛。
對(duì)于肩手綜合征引起的肩痛，還可采取纏指法：用直徑約1～2mm的繩子從遠(yuǎn)端向近端纏繞患手每一手指及手掌至腕關(guān)節(jié)，然后再一一解開繩子，可每天重復(fù)進(jìn)行。其機(jī)理是通過向心性的擠壓促進(jìn)血液循環(huán)。目前有著同樣機(jī)理的“氣壓療法”（也稱充氣循環(huán)）也廣泛用于患肢水腫的治療和肩手綜合征的預(yù)防。
對(duì)于肩帶痙攣引起的疼痛還可采用肩帶松弛法治療：治療師先把一只手放在患側(cè)胸大肌部位,另一只手放在肩胛骨下角,雙手夾緊,上下左右活動(dòng)肩胛骨;治療師再將一只手放在患肩前部,另一只手放在肩胛骨脊柱緣近下角部,按住肩胛骨,用力向上、向外、向前方持續(xù)牽拉。做完上述治療后,再以滾法、揉法從患側(cè)遠(yuǎn)端向近端治療。每天治療2次,每次20分鐘。
2. 吞咽功能障礙
吞咽功能訓(xùn)練包括基礎(chǔ)訓(xùn)練和治療性進(jìn)食訓(xùn)練?；A(chǔ)訓(xùn)練是針對(duì)那些與攝食－吞咽活動(dòng)有關(guān)的器官進(jìn)行功能訓(xùn)練；治療性進(jìn)食訓(xùn)練則是使用食物同時(shí)并用體位、食物形態(tài)等補(bǔ)償手段進(jìn)行的訓(xùn)練。采用吞咽電刺激治療儀治療每日1～2次。
3. 言語障礙
(1)康復(fù)評(píng)定
采用漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查表評(píng)定失語癥，采用構(gòu)音障礙評(píng)定表評(píng)定構(gòu)音障礙。
(2)治療
①針灸：
[穴位]：語門穴（位于舌尖部）
②康復(fù)：失語癥患者的言語障礙主要表現(xiàn)在聽理解障礙、口語表達(dá)障礙、閱讀障礙和書寫障礙。在功能訓(xùn)練方面要堅(jiān)持“聽、說、讀、寫”四者并重，針對(duì)這四個(gè)方面障礙的程度不同選擇不同的訓(xùn)練內(nèi)容。
4.認(rèn)知功能障礙
（1）針灸：
[穴位]：百會(huì)、四神聰、智三針（神庭及其左右兩本神穴）。
（2）康復(fù)：
１）注意力訓(xùn)練：可進(jìn)行如下訓(xùn)練：在有信息，特別是新信息進(jìn)入時(shí)提醒患者；在病房中，避免使用單調(diào)的顏色，用圖片和照片置于患者的生活環(huán)境中也有幫助；鼓勵(lì)患者以直立姿勢(shì)訓(xùn)練；任務(wù)可以經(jīng)常更換，在患者覺醒水平最高時(shí)安排高覺醒要求的任務(wù)，即“最不感興趣的任務(wù)”。
２）記憶力訓(xùn)練：先將3—5張繪行日常生活中熟悉物品的圖片卡放在患者面前，告訴患者每卡可以看5秒，看后將卡收去，讓患者用筆寫下所看到的物品的名稱，反復(fù)數(shù)次，成功后增加卡的數(shù)目；反復(fù)數(shù)次，成功后再增加卡片的行數(shù)(如原僅一行，現(xiàn)改放兩行或三行卡片等)。
３）半側(cè)空間忽略訓(xùn)練：通過促進(jìn)對(duì)忽略的視覺的搜索，來改善忽略。如將數(shù)字按順序粘貼在木釘板的每一個(gè)小孔的邊上，讓其按數(shù)字的順序?qū)⒛踞敳迦脒M(jìn)行訓(xùn)練；利用左右兩個(gè)不固定的光源刺激，移動(dòng)光源讓患者注視和追視光源的位置；利用圖片進(jìn)行視覺的強(qiáng)化訓(xùn)練等。
5.抑郁
（1）體針：以“智三針”(神庭、本神)為主，配以內(nèi)關(guān)、公孫、太溪、三陰交、太沖。選用1.5寸30號(hào)毫針，以手法行平補(bǔ)平瀉針法，隔日治療1次。
（2）耳針：選用壓丸法或埋針法，以皮質(zhì)下、腦點(diǎn)為主穴，配穴如下：①風(fēng)痰阻絡(luò)、肝郁氣滯，加肝、脾二穴；②肝陽偏亢、郁火內(nèi)蘊(yùn)，加心、肝二穴；③氣虛血瘀、心脾雙損，加心、脾二穴；④肝腎不足、憂郁傷神，加肝、腎二穴。每次單耳取穴，雙耳交替。
[中成藥]：七葉神安片2片，一日三次，15-30天為一個(gè)療程。
必要時(shí)可配合心理治療
（1）淺針
[穴位]：山根、涌泉、定神、勞宮、鎮(zhèn)靜
[操作]：以刺手拇指指腹，輕輕地抵住針尾，示指和中指夾持針柄，針尖點(diǎn)按在經(jīng)穴皮表上，用中指指甲在針柄上作連續(xù)上刮下推動(dòng)作。行平補(bǔ)平瀉法，山根行三次刺激量（即對(duì)每個(gè)穴位最小刺激量為81次上刮下推動(dòng)作），余穴行2次刺激量即可。
（2）耳針
[穴位]：神門、心
[操作]：壓丸法
（3）中成藥：復(fù)方棗仁安神膠囊2粒，必要時(shí)睡前服用。
7．中樞性面癱
（1）淺針
[穴位]：以地倉、頰車、合谷為主穴，若鼻唇溝平淺配以迎香，人中溝偏歪配以水溝穴。
[操作]：操作方式同上，每穴每次2次刺激量，每日一次，10日為一療程。
三 治療效果
上述綜合治療方案是我科在長期臨床的研究基礎(chǔ)上逐步完善并形成的，療效確切。主要體現(xiàn)在：
1．減少中風(fēng)急性期并發(fā)癥和合并癥的發(fā)生率，避免二次損傷。
研究結(jié)果顯示傳統(tǒng)康復(fù)在腦卒中早期的應(yīng)用，可預(yù)防卒中后的并發(fā)癥，防止二次損傷，避免長期臥床引起的不良生理效應(yīng)。
2．促進(jìn)中風(fēng)患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)
在偏癱早期利用這種方法，可迅速提高肌張力。在治療3個(gè)月后治療組Brunnstron分級(jí)評(píng)定中選Ⅳ級(jí)以上者為64.62%，獨(dú)立步行者49.29%，輔助步行39.9l% ,獨(dú)立用手者17.08%,輔助手6O.45%,廢用手22.47%。
附錄
表1 格拉斯哥昏迷量表
項(xiàng)目 | 表現(xiàn) | 評(píng)分 | ||
眼 | 開啟
| 自發(fā)的 | 4 | |
|
| 聽到言語或口頭命令時(shí) | 3 | |
|
| 有疼痛刺激時(shí) | 2 | |
|
| 無反應(yīng) | 1 | |
最佳的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)
| 對(duì)口頭命令 | 能遵從 | 6 | |
| 對(duì)疼痛刺激
| 指出疼處 | 5 | |
|
| 回撤反應(yīng) | 4 | |
|
| 異常屈曲（去皮質(zhì)強(qiáng)直） | 3 | |
|
| 異常伸展（去小腦強(qiáng)直） | 2 | |
|
| 無反應(yīng) | 1 | |
最佳的言語反應(yīng)
|
| 能朝向發(fā)音的方向 | 5 | |
|
| 錯(cuò)亂的會(huì)話 | 4 | |
|
| 不合適的言詞 | 3 | |
|
| 不理解聲音 | 2 | |
|
| 無反應(yīng) | 1 | |
表2 格拉斯哥昏迷量表
項(xiàng)目 | 表現(xiàn) | 評(píng)分 | ||
眼 | 開啟
| 自發(fā)的 | 4 | |
|
| 聽到言語或口頭命令時(shí) | 3 | |
|
| 有疼痛刺激時(shí) | 2 | |
|
| 無反應(yīng) | 1 | |
最佳的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)
| 對(duì)口頭命令 | 能遵從 | 6 | |
| 對(duì)疼痛刺激
| 指出疼處 | 5 | |
|
| 回撤反應(yīng) | 4 | |
|
| 異常屈曲（去皮質(zhì)強(qiáng)直） | 3 | |
|
| 異常伸展（去小腦強(qiáng)直） | 2 | |
|
| 無反應(yīng) | 1 | |
最佳的言語反應(yīng)
|
| 能朝向發(fā)音的方向 | 5 | |
|
| 錯(cuò)亂的會(huì)話 | 4 | |
|
| 不合適的言詞 | 3 | |
|
| 不理解聲音 | 2 | |
|
| 無反應(yīng) | 1 | |
表3 美國國立研究院腦卒中評(píng)定表（NIHSS）
項(xiàng)目 | 表現(xiàn) | 評(píng)分 |
1. 意識(shí)水平： | 清醒 | 0 |
| 嗜睡 | 1 |
| 昏睡 | 2 |
| 昏迷 | 3 |
定向力問題： 現(xiàn)在的月份和患者的年齡?；卮鸨仨氄_-接近的答案不給分。 | 兩個(gè)問題均回答正確 | 0 |
| 一個(gè)問題回答正確 | 1 |
| 兩個(gè)問題回答均不正確 | 2 |
定向力命令： 睜眼閉眼，健側(cè)手握拳與張開 | 兩個(gè)任務(wù)執(zhí)行均正確 | 0 |
| 一個(gè)任務(wù)執(zhí)行正確 | 1 |
| 兩個(gè)任務(wù)執(zhí)行均不正確 | 2 |
2.瞳孔對(duì)光反應(yīng) | 雙眼均有反應(yīng) | 0 |
| 一眼有反應(yīng) | 1 |
| 雙眼均無反應(yīng) | 2 |
3.凝視功能： 只評(píng)測(cè)水平凝視功能 | 正常 | 0 |
| 部分凝視麻痹 | 1 |
| 完全性的凝視麻痹 | 2 |
4. 視野 | 沒有視野缺失 | 0 |
| 部分偏盲 | 1 |
| 完全偏盲 | 2 |
5. 面癱 | 正常 | 0 |
| 輕度癱瘓 | 1 |
| 部分癱瘓 | 2 |
| 完全性的癱瘓 | 3 |
6.上肢的運(yùn)動(dòng) 如果坐位，上肢前屈至90°，手掌向下；如果臥位，前屈45°，觀察上肢是否在10秒鐘前跌落 | 保持10秒 | 0 |
| 不到10秒 | 1 |
| 不能抗重力 | 2 |
| 直接跌落 | 3 |
7.下肢的運(yùn)動(dòng)： 下肢抬高30°（常常在臥位評(píng)測(cè)），下肢是否在5秒鐘前跌落 | 保持10秒 | 0 |
| 不到10秒 | 1 |
| 不能抗重力 | 2 |
| 直接跌落 | 3 |
8.跖反射 | 正常 | 0 |
| 可疑 | 1 |
| 伸性 | 2 |
| 雙側(cè)伸性 | 3 |
9. 肢體共濟(jì)失調(diào)： 指鼻試驗(yàn)和足跟膝脛試驗(yàn) | 無 | 0 |
| 上肢或下肢共濟(jì)失調(diào) | 1 |
| 上下肢體均共濟(jì)失調(diào) | 2 |
10.感覺 | 正常 | 0 |
| 部分缺失 | 1 |
| 明顯缺失 | 2 |
11.忽視 | 沒有忽視 | 0 |
| 存在一種類型的忽視 | 1 |
| 存在一種以上類型的忽視 | 2 |
12.構(gòu)音障礙 | 正常 | 0 |
| 輕度至中度障礙 | 1 |
| 重度障礙 | 2 |
|
|
|
13.語言 | 沒有失語 | 0 |
| 輕中度失語 | 1 |
| 重度失語 | 2 |
| 完全性失語 | 3 |
表4 Brunnstrom評(píng)價(jià)法
階段 | 上肢 | 手 | 下肢 |
Ⅰ | 無任何運(yùn)動(dòng) | 無任何運(yùn)動(dòng) | 無任何運(yùn)動(dòng) |
Ⅱ | 僅出現(xiàn)協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式 | 僅有極細(xì)微的屈曲 | 無任何運(yùn)動(dòng) |
Ⅲ | 可隨意發(fā)起協(xié)同運(yùn)動(dòng) | 可有勻狀抓握，但不能伸指 | 坐和站位上，有髖、膝踝的協(xié)同性屈曲 |
Ⅳ | 出現(xiàn)脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)：1、肩伸展0度，肘屈90度的情情況下前臂可旋前，旋后 2、在肘伸直的情況下，肩可前屈90度 3、手背可觸及腰骶部 | 能側(cè)捏及松開拇指手指有半隨意的小范圍伸展屈踝 | 在坐位上，可屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下方，在足跟不離地情況下能背 |
Ⅴ | 出現(xiàn)相對(duì)獨(dú)立于協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)： 1、肘伸直時(shí)肩可外展90° 2、在肘伸直時(shí)肩前屈30-90°的情況下，前臂可旋前和旋后 3、肘伸直，前臂中立位臂可上舉過頭 | 可作球狀和圓柱狀抓握指可作集團(tuán)伸展，但不能單獨(dú)伸展 | 健腿站病腿可先屈膝后伸髖，在伸膝的情況下，可背屈踝，可將踵放在向前邁一小步的位置上 |
Ⅵ | 運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)近于正常手指指鼻無明顯辨距不良，但速度比健側(cè)慢(≤5秒) | 所有抓握均能完成，但速度和準(zhǔn)確性化健側(cè)差 | 在站立上可使髖處展到超出站起該側(cè)骨盆所能達(dá)到的范圍，在坐位上，可伸直膝的情況下可內(nèi)外旋下肢合并足的內(nèi)外翻 |
表5 Fugl-Meyer評(píng)定法
部位 | 內(nèi)容及評(píng)分 | |
上肢 （最高分為66分） | 肩/肘/前臂 （最高分為36分） | Ⅰ.反射活動(dòng) 評(píng)測(cè)肱二頭肌、肱三頭肌與指屈肌反射 評(píng)分：0---未引出反射活動(dòng)；2---屈肌與/或伸肌反射活動(dòng)引出 最高分為4分 Ⅱ．屈肌共同運(yùn)動(dòng)與伸肌共同運(yùn)動(dòng) 細(xì)心地向患者說明，用動(dòng)作向患者演示，可以先讓患者用健側(cè)上肢作要求的動(dòng)作 （a） 屈肌共同運(yùn)動(dòng) 患者坐位，主動(dòng)患側(cè)上肢觸摸同側(cè)耳朵，前臂完全旋后，肘完全屈曲，肩關(guān)節(jié)至少外展90°、外旋、后縮與抬起。 評(píng)分：0---具體部位完全不能完成；1---具體部位部分完成；2---具體部位充分完成 （b） 伸肌共同運(yùn)動(dòng) 患者坐位，如果患者不能主動(dòng)達(dá)到該位置，可以被動(dòng)地將患者的上肢置于該位置，患者用患側(cè)上肢觸摸健側(cè)膝部，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收/內(nèi)旋，伸肘，前臂旋前。注意避免患者借助重力替代主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。有一些患者會(huì)過于熱心合作，比如旋轉(zhuǎn)胸部或擺動(dòng)患肢。為了評(píng)價(jià)患者是否主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，或許有時(shí)有必要觸摸胸大肌和/或肱三頭肌撓側(cè)腱。 評(píng)分：0---具體部位完全不能完成；1---具體部位部分完成；2---具體部位充分完成 Ⅱ的最高分為18分。 Ⅲ．結(jié)合屈肌共同運(yùn)動(dòng)與伸肌共同運(yùn)動(dòng)的隨意運(yùn)動(dòng) （a） 手觸腰椎 評(píng)分：0---完成不能完成；1---在不借助于任何重力的幫助，手越過髂前上棘 ；2---充分完成。 （b） 單純性的肩關(guān)節(jié)屈曲90°。 在整個(gè)屈曲過程中，肘關(guān)節(jié)必須保持完全伸直，前臂保持在旋前與旋后的中間位。 評(píng)分：0---肩關(guān)節(jié)一開始作屈曲運(yùn)動(dòng)，肩關(guān)節(jié)立即外展或屈肘； 1---在肩關(guān)節(jié)開始屈曲運(yùn)動(dòng)后的過程中出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)外展或屈肘；2—完全完成 （c） 主動(dòng)屈肘至90°左右，肩關(guān)節(jié)處于0°位，前臂旋前旋后 評(píng)分：0---不能主動(dòng)將肩關(guān)節(jié)與肘關(guān)節(jié)置于正確的位置或前臂完全不能旋前旋后；1--- 能夠主動(dòng)將肩關(guān)節(jié)與肘關(guān)節(jié)置于正確的位置并且前臂可以作有限的旋前旋后的活動(dòng)；2---完全完成 Ⅲ的最高分為6分。 Ⅳ.不依賴于或極少依賴共同運(yùn)動(dòng)的隨意運(yùn)動(dòng) （a） 單純性的肩外展90°，肘關(guān)節(jié)完全伸直，前臂旋前。 評(píng)分：0---肩關(guān)節(jié)一開始外展即出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)屈曲或前臂的旋前位發(fā)生偏移 ；1分---肩關(guān)節(jié)只能部分外展，或在外展過程中出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)屈曲或前臂不能保持在旋前位；2---完全完成。 （b） 單純性的肩關(guān)節(jié)從90°位屈曲至180°。 在整個(gè)屈曲過程中，肘關(guān)節(jié)必須保持完全伸直，前臂保持在旋前與旋后的中間位。 評(píng)分：0---肩關(guān)節(jié)一開始作屈曲運(yùn)動(dòng)，肩關(guān)節(jié)立即外展或屈肘； 1---在肩關(guān)節(jié)開始屈曲運(yùn)動(dòng)后的過程中出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)外展或屈肘；2—完全完成 （c） 肩關(guān)節(jié)保持在30°至90°之間，肘關(guān)節(jié)完全伸直，前臂旋前旋后。 評(píng)分：0---不能主動(dòng)將肩關(guān)節(jié)與肘關(guān)節(jié)置于正確的位置或前臂完全不能旋前旋后；1--- 能夠主動(dòng)將肩關(guān)節(jié)與肘關(guān)節(jié)置于正確的位置并且前臂可以作有限的旋前旋后的活動(dòng)；2---完全完成 Ⅳ的最高分為6分。 Ⅴ. 正常的腱反射活動(dòng) 肌腱反射可以引出，評(píng)測(cè)肱二頭肌、肱三頭肌與指屈肌反射。 評(píng)分：0---至少2個(gè)肌腱反射明顯亢進(jìn)；1---一個(gè)肌腱反射明顯亢進(jìn)或至少2個(gè)肌腱反射活躍；2---至多可有一個(gè)肌腱反射活躍并且沒有肌腱反射亢進(jìn)。 Ⅴ的最高分為2分，但只有在Ⅳ的評(píng)分得6分的情況下，該評(píng)分才計(jì)入總分中。 |
| 腕 （最高分為10分） | 評(píng)測(cè)腕部肌肉的三個(gè)不同的功能，其中兩個(gè)功能是在腕關(guān)節(jié)不同的姿勢(shì)下評(píng)測(cè)。 （a） 評(píng)測(cè)：腕關(guān)節(jié)背屈15°左右的腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。 位置：肩關(guān)節(jié)0°位，肘關(guān)節(jié)90°屈曲位，前臂完全旋前；如果肘關(guān)節(jié)不能主動(dòng)屈曲至該位置并且保持在該位置，檢查者可以協(xié)助患者。 評(píng)分：0---患者腕關(guān)節(jié)不能背屈至要求的位置；1---患者腕關(guān)節(jié)可背屈至要求的位置但不能抵抗任何阻力；2---患者腕關(guān)節(jié)可背屈至要求的位置且能在該位置抵抗一點(diǎn)阻力 （b） 評(píng)測(cè)：腕關(guān)節(jié)反復(fù)圓滑地輪替地作完全的背屈與掌屈。 位置：肩關(guān)節(jié)0°位，肘關(guān)節(jié)90°屈曲位，前臂完全旋前；如有必要檢查者可以協(xié)助患者保持在該位置。 評(píng)分：0---沒有隨意運(yùn)動(dòng)；1---腕關(guān)節(jié)可以主動(dòng)背屈與掌屈，但活動(dòng)范圍小于不能在被動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍；2---完全完成 （c） 評(píng)測(cè)：腕關(guān)節(jié)背屈15°左右的腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。 位置：肩關(guān)節(jié)稍微屈曲和/或外展，肘關(guān)節(jié)完全伸直位（0°位），前臂旋前；如有必要，可以協(xié)助患者保持在該位置。 評(píng)分：0---患者腕關(guān)節(jié)不能背屈至要求的位置；1---患者腕關(guān)節(jié)可背屈至要求的位置但不能抵抗任何阻力；2---患者腕關(guān)節(jié)可背屈至要求的位置且能在該位置抵抗一點(diǎn)阻力 （d） 評(píng)測(cè)：腕關(guān)節(jié)反復(fù)流暢地輪替地作完全的背屈與掌屈。 位置：肩關(guān)節(jié)稍微屈曲和/或外展，肘關(guān)節(jié)完全伸直位（0°位），前臂旋前；如有必要，可以協(xié)助患者保持在該位置。 評(píng)分：0---沒有隨意運(yùn)動(dòng)；1---腕關(guān)節(jié)可以主動(dòng)背屈與掌屈，但活動(dòng)范圍小于不能在被動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍；2---完全完成 （e） 評(píng)測(cè)：腕關(guān)節(jié)的環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。 位置：無特殊要求 評(píng)分：0---不能做環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；1---跳動(dòng)性的運(yùn)動(dòng)或不完全的環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；2---流暢的完全的環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng) |
| 手 （最高分為14分） | 評(píng)測(cè)7種手部運(yùn)動(dòng)，其中5種是抓握。如果有必要評(píng)測(cè)者可以協(xié)助患者的肘部至90°位，但不能給予腕關(guān)節(jié)任何幫助。 （a） 集團(tuán)屈曲：讓患者屈曲手指。 評(píng)分：0---不能屈曲；1---可以部分屈曲；2---完全屈曲（與健側(cè)比較） （b） 集團(tuán)伸展：起始位為手指完全屈曲位（可主動(dòng)或被動(dòng)至該位置），讓患者伸所有的手指。 評(píng)分：0---不能伸；1---可以部分伸直；2---完全伸直（與健側(cè)比較） （c） 抓握A（鉤狀握）：讓患者的Ⅱ-Ⅴ指的掌指關(guān)節(jié)伸直，近端與遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲，按抗阻能力進(jìn)行評(píng)測(cè)。 評(píng)分：0---不能達(dá)到要求的位置；1---力弱；2--- 能夠抵抗相對(duì)大的阻力 （d） 抓握B（側(cè)捏）：單純性的拇指內(nèi)收，拇指的腕掌關(guān)節(jié)與指間關(guān)節(jié)均在0°位。 評(píng)分：0---不能達(dá)到要求的位置；1---拇指與第二掌骨之間可以捏住一張紙，但輕輕地一拉就可以拉出；2---可以捏住一張紙，不易拉出 （e） 抓握C（筆握）：拇指與食指相對(duì)，在之間擱一支鉛筆。 評(píng)分：0---不能達(dá)到要求的位置；1---可以捏住鉛筆，但輕輕地一拉就可以拉出；2---不易拉出 （f） 抓握D（筒握）：患者握住一個(gè)圓柱體，拇指與食指的指腹相對(duì)。 評(píng)分：0---不能達(dá)到要求的位置；1---可以捏住鉛筆，但輕輕地一拉就可以拉出；2---不易拉出 （g） 抓握E（球握）：讓患者抓住一網(wǎng)球。 評(píng)分：0---不能達(dá)到要求的位置；1---可以握住，但輕輕地一拉就可以拉出；2---不易拉出 |
| 協(xié)調(diào)/速度 （最高分為6分） | 用指鼻試驗(yàn)評(píng)測(cè)，閉眼后連續(xù)做5次。 （a） 震顫：0---明顯震顫；1---輕度震顫；2---沒有震顫 （b） 辯距不良：0---明顯的或非系統(tǒng)性的辯距不良；1---輕度的系統(tǒng)性的辯距不良；2---沒有辯距不良 （c） 速度（運(yùn)動(dòng)的速度是與健側(cè)進(jìn)行比較）：0---重復(fù)5次，至少比健側(cè)慢6秒；1---重復(fù)5次，比健側(cè)慢2-5秒；2：重復(fù)5次，與健側(cè)相差不到5秒 |
下肢 （最高分為34分） | 髖/膝/踝 | Ⅰ.反射活動(dòng) 患者仰臥位，評(píng)測(cè)膝反射、膝屈肌腱反射和踝反射。 評(píng)分：0---未引出反射活動(dòng)；2---屈肌與/或伸肌反射活動(dòng)引出 最高分為4分 Ⅱ．屈肌共同運(yùn)動(dòng)與伸肌共同運(yùn)動(dòng) （a） 屈肌共同運(yùn)動(dòng) 患者仰臥位，讓患者最大程度地屈髖、屈膝與屈踝，與此同時(shí)髖關(guān)節(jié)將會(huì)外展與外旋。在屈曲過程中，應(yīng)該用手觸摸膝屈肌的遠(yuǎn)端肌腱以判斷膝屈肌的主動(dòng)活動(dòng)。 評(píng)分：評(píng)分：0---具體部位完全不能完成；1---具體部位部分完成；2---具體部位充分完成 （b） 伸肌共同運(yùn)動(dòng) 患者仰臥位，起始位為完全的屈肌共同運(yùn)動(dòng)的位置，患者伸髖、伸膝與伸踝，施加阻力以消除重力的易化作用，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收也施加阻力，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收可以與伸髖結(jié)合在一起評(píng)價(jià)。 評(píng)分：0---具體部位完全不能完成；1---有一點(diǎn)力量；2---正?；蚪普５募×?/span> Ⅱ的最高分為14分。 Ⅲ．坐位下的膝屈踝背屈 患者坐位，膝部在床邊或椅子邊。 （a） 屈膝 評(píng)分：0---沒有主動(dòng)活動(dòng)；1---在一定程度的伸膝位，膝關(guān)節(jié)可以主動(dòng)屈曲但沒有超過 90°（同時(shí)觸摸腘繩肌肌腱以）；2---屈膝90° （b） 踝背屈 評(píng)分：0---沒有主動(dòng)活動(dòng)；1---主動(dòng)屈曲不完全；2---正常背屈（與健側(cè)比較） Ⅲ的最高分為4分。 Ⅳ. 立位下的膝屈踝背屈 患者站立位，髖關(guān)節(jié)0°位或過伸位。 （a） 屈膝 評(píng)分：0---在髖關(guān)節(jié)不同時(shí)屈曲的情況下，膝關(guān)節(jié)一點(diǎn)也不能屈曲；1---膝關(guān)節(jié)不能充分屈曲至90°和/或在屈膝過程中出現(xiàn)屈髖；2---膝關(guān)節(jié)屈曲至 90°或90°以上并且沒有出現(xiàn)屈髖。 （b） 踝背屈 評(píng)分：0---沒有主動(dòng)活動(dòng)；1---主動(dòng)屈曲不完全；2---正常背屈（與健側(cè)比較） Ⅳ的最高分為4分。 Ⅴ. 正常的腱反射活動(dòng) 肌腱反射可以引出，評(píng)測(cè)膝反射、膝屈肌腱反射和踝反射。 評(píng)分：0---至少2個(gè)肌腱反射明顯亢進(jìn)；1---一個(gè)肌腱反射明顯亢進(jìn)或至少2個(gè)肌腱反射活躍；2---至多可有一個(gè)肌腱反射活躍并且沒有肌腱反射亢進(jìn)。 Ⅴ的最高分為2分，但只有在Ⅳ的評(píng)分得4分的情況下，該評(píng)分才計(jì)入總分中。 |
| 協(xié)調(diào)/速度 （最高分為6分） | 患者仰臥位，以患側(cè)足跟碰健側(cè)的膝蓋5次，盡可能地快的速度與連續(xù)性完成。 （a） 震顫：0---明顯震顫；1---輕度震顫；2---沒有震顫 （b） 辯距不良：0---明顯的或非系統(tǒng)性的辯距不良；1---輕度的系統(tǒng)性的辯距不良；2---沒有辯距不良 速度（運(yùn)動(dòng)的速度是與健側(cè)進(jìn)行比較）：0---重復(fù)5次，至少比健側(cè)慢6秒；1---重復(fù)5次，比健側(cè)慢2-5秒；2：重復(fù)5次，與健側(cè)相差不到5秒 |
| 平衡 （最高分為14分） | 評(píng)測(cè)7種情況，3種是在坐位下進(jìn)行，4種是在站立位下進(jìn)行。 （a） 無支撐坐位 評(píng)分：0---沒有大的支撐，患者無法保持坐位，即患者往后靠在椅子背上，周圍放置靠墊，或用腰帶支撐坐位；1---只能在凳子上或床做一會(huì)兒，腿懸空；2---至少在無支撐下做5分鐘，這樣就會(huì)調(diào)整姿勢(shì)以適應(yīng)重力的影響。 （b） 健側(cè)的降落傘反應(yīng) 患者坐位，閉眼或蒙上眼睛，在健側(cè)給予有力的一推。 評(píng)分：0---沒有外展肩關(guān)節(jié)和伸直肘關(guān)節(jié)來避免跌倒；1---受損的降落傘反應(yīng)；2---正常的降落傘反應(yīng)。 （c） 患側(cè)的降落傘反應(yīng) 患者坐位，閉眼或蒙上眼睛，在患側(cè)給予有力的一推。 評(píng)分：0---沒有外展肩關(guān)節(jié)和伸直肘關(guān)節(jié)來避免跌倒；1---受損的降落傘反應(yīng)；2---正常的降落傘反應(yīng)。 （d） 支撐站立 評(píng)分：0---根本不能站立；1---需要在他人大力幫助下，才能站立；2---在他人小量幫助或象征性的幫助下可以站立至少1分鐘 （e） 無支撐站立 評(píng)分：0---在沒有支撐下不能站立；1---能站立但不到1分鐘或超過1分鐘但有點(diǎn)搖搖晃晃；2---立位平衡良好，能保持平衡1分鐘以上且安全顧慮。 （f） 健側(cè)單肢站立位 評(píng)分：0---至多維持該位置幾秒鐘，且搖搖晃晃；1---能保持立位平衡4-9秒鐘；2---能保持立位平衡10秒以上。 （g） 患側(cè)單肢站立位 評(píng)分：0---至多維持該位置幾秒鐘，且搖搖晃晃；1---能保持立位平衡4-9秒鐘；2---能保持立位平衡10秒以上。 |
| 感覺 （最高分為14分） | （a） 輕觸覺 輕觸覺只是粗略地評(píng)測(cè)，評(píng)測(cè)兩側(cè)的上肢、手掌、下肢與腳底。 評(píng)分：0---感覺缺失；1---感覺減/感覺異常；2---正常感覺 輕觸覺的總分為8分。 （b） 位置覺 評(píng)測(cè)拇指的指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)與肩關(guān)節(jié)。檢查者用手關(guān)節(jié)位置輕微改變，注意檢查的手法，不要讓別的感覺而不是位置覺使患者得出位置改變的結(jié)論。也注意避免興奮初級(jí)末端（primary ending），因?yàn)榛颊咭苍S可以通過Ⅰa類γ纖維來判斷關(guān)節(jié)的位置?；颊邞?yīng)當(dāng)閉上眼睛或蒙上眼睛，用語言回答或用健側(cè)肢體的相應(yīng)部位的相應(yīng)動(dòng)作來表示。下肢主要評(píng)測(cè)大趾、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)的位置覺。 評(píng)分：0---感覺缺失；1---與健側(cè)關(guān)節(jié)比較，感覺有明顯差異，但至少有3/4的回答是正確的；2---所有回答都正確，與健側(cè)與患側(cè)沒有差異或差異很小。 位置覺的總分為16分。 |
| 關(guān)節(jié)活動(dòng)度與疼痛 | 評(píng)測(cè)被動(dòng)的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)與在被動(dòng)的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過程中或終末時(shí)的關(guān)節(jié)疼痛的情況。關(guān)節(jié)活動(dòng)度與健側(cè)進(jìn)行比較。在評(píng)測(cè)運(yùn)動(dòng)功能之前，評(píng)測(cè)關(guān)節(jié)的活動(dòng)度是有益的，因?yàn)樵谠u(píng)測(cè)運(yùn)動(dòng)功能時(shí)，關(guān)節(jié)本身的功能障礙是應(yīng)當(dāng)去除的。 （a） 被動(dòng)的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。 評(píng)分：0---關(guān)節(jié)活動(dòng)度只有幾度；1---被動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降；2---正常的被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。 （b） 關(guān)節(jié)疼痛 評(píng)分：0---在整個(gè)運(yùn)動(dòng)過程中均有明顯的疼痛或在運(yùn)動(dòng)終末時(shí)有非常明顯的疼痛；1---有點(diǎn)疼痛；2---沒有疼痛。 關(guān)節(jié)活動(dòng)度的總分為44分。 關(guān)節(jié)疼痛的總分為44分。 由于要評(píng)測(cè)臥床患者，肩關(guān)節(jié)外展只到90°，髖關(guān)節(jié)伸直只到0°位。 |
表6 改良的Ashworth痙攣量表
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表7 Barthel 指數(shù)
日常活動(dòng)項(xiàng)目 | 評(píng) 分 |
1.進(jìn)食 | 0=較大和完全依賴 5=需部分幫助(夾菜、盛飯) 10=全面自理 |
2.洗澡 | 0=依較 5=自理 |
3.修飾（洗臉，刷牙、刮臉、梳頭） | 0=依賴 5=自理，能獨(dú)立洗臉 |
4.穿衣（包括系鞋帶等） | 0=依賴 5=需一半幫助 10=自理，能系開紐扣，關(guān)、開拉鎖和穿鞋等 |
5.控制大便 | 0=昏迷或失禁 5=偶爾失禁(每周<1次) 10=能控制 |
6.控制小便 | 0=失禁或昏迷或需由他人導(dǎo)尿 5=偶爾失禁(<1次/24小時(shí)，>1次/周) 10=能控制 |
7.用廁（包括拭凈，整理衣褲，沖水） | 0=依賴 5=需部分幫助 10=自理 |
8.床椅轉(zhuǎn)移 | 0=完全依賴別人 5=需大量幫助(2人)，能坐 10=需小量幫助(1人)或監(jiān)督 15=自理 |
9.平地行走 | 0=不能走 5=在輪椅上獨(dú)立行動(dòng) 10=需1人幫助(體力或語言督導(dǎo)) 15=獨(dú)自步行(可用輔助器) |
10.上下樓梯 | 0=不能 5=需幫助 10=自理 |
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