中國的醫(yī)療保險在建國初期曾經(jīng)基本覆蓋全民。但在改革過程中，1980年代至2000年代初，醫(yī)療保險覆蓋率僅為20%至30%，從2000年代后期，隨著醫(yī)療改革的推進，醫(yī)療保險覆蓋率開始逐漸提高，在2013年逐漸恢復到全民醫(yī)保的水平。近幾十年中保險覆蓋率的顯著提高逐漸改善了中國居民的醫(yī)療保障，如醫(yī)療費用和住院費的報銷率增加；到醫(yī)療中心的距離縮短；門診的平均等待時間減少。然而，目前尚未觀察到全民健康保障對慢性疾病的管理和控制的改善，也沒有減少難以承擔醫(yī)療開支重負的家庭比例。導致上述現(xiàn)象的一個潛在原因可能是，盡管自費醫(yī)療支出的比例下降，但絕對金額持續(xù)增加。當然也不排除醫(yī)療保障的滯后效應尚未被觀察到的可能。
醫(yī)療保險覆蓋率的時間趨勢
從歷史上來看，中國城鎮(zhèn)和農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療保險體系一直采取不同的模式。十九世紀五十年代至1978年（中國啟動經(jīng)濟改革）期間，農(nóng)村人口主要通過農(nóng)業(yè)公社管理的合作醫(yī)療保險計劃獲得醫(yī)療保障。相比之下，城鎮(zhèn)人口主要由政府保險體系和勞動保險體系提供保障。當時，醫(yī)療保險基本覆蓋全民，城鎮(zhèn)居民的覆蓋率約為90%，農(nóng)村居民約為85%。
醫(yī)療保險改革旨在創(chuàng)建更加市場化的社會。在此過程中，1980年代至2000年代初的醫(yī)療保險覆蓋率降到20%至30%。根據(jù)中國健康與營養(yǎng)調(diào)查2 和中國健康服務調(diào)查3的數(shù)據(jù)，總體覆蓋率介于26.0%（1989年）至22.1%（2003年）之間。農(nóng)村地區(qū)僅為12.0%至15.5%，而貧困鄉(xiāng)村低于7%。
該狀況在實施新農(nóng)村合作醫(yī)療保險（2003年）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（2007年）之后得到逐步改善。到2008年，醫(yī)療保險又恢復到接近全民醫(yī)保的水平。從2000年代后期起，大多數(shù)中國居民可享受三種類型的基本社會醫(yī)療保險之一（城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險或新農(nóng)村合作醫(yī)療保險），以及較小比例的其他保險計劃，比如：公費醫(yī)療、商業(yè)醫(yī)療保險及部分商業(yè)保險方案。
醫(yī)療保險和健康服務
醫(yī)療保險覆蓋率增加后，慢性疾病患者在總體上更多地使用醫(yī)療服務。美國和德國的7項研究的元分析表明，患有慢性疾病的人口當中，享受保險者（比未投保者）使用醫(yī)療服務的概率高33%（95%置信區(qū)間：16%–52%）。在日本，全民醫(yī)療保險的覆蓋率擴大后，入院、住院和門診次數(shù)隨之增加。在發(fā)展中國家，同樣觀察到保險覆蓋率與醫(yī)療服務使用之間的類似聯(lián)系。在中國，保險覆蓋率顯著擴大后，醫(yī)療服務的使用率和覆蓋率也隨之上升。國家健康服務調(diào)查顯示，從2008年至2013年，隨著醫(yī)療保險覆蓋率的擴大，醫(yī)療費用報銷率和入院率均出現(xiàn)上升趨勢，而到醫(yī)療中心的距離及門診平均等待時間均有所縮短。
醫(yī)療保險和慢性疾病
在中國，慢性疾病是死亡的主要原因之一。2014年，癌癥和心血管疾病分別占中國城鎮(zhèn)和農(nóng)村死亡總?cè)藬?shù)的68.7%和67.6%。慢性疾病會影響健康和生活質(zhì)量，也是促使醫(yī)療費用上升的主要因素之一。藥品、門診和住院服務導致的醫(yī)療開支會給慢性疾病患者帶來沉重的財務負擔。
醫(yī)療保險計劃通過為醫(yī)療服務和處方藥支出提供補貼，旨在向參保人提供財務援助。美國的一項研究表明， 1/4沒有藥品保險的老年人表示，過去一年中曾由于擔心費用而不購買處方藥，并減少服藥次數(shù)，以延長處方藥的服用時間。藥品保險覆蓋不足會導致老齡糖尿病患者出于費用考慮，而不遵醫(yī)囑服藥，這進而會對健康產(chǎn)生不良的影響。法國的一項研究顯示，2010年法國與醫(yī)藥相關(guān)的糖尿病法定醫(yī)療保險成本達到177億歐元（包括直接糖尿病治療、預防和治療糖尿病相關(guān)的并發(fā)癥）。該保險成功地保障患者免于遭受罹患糖尿病后的財務負擔。
鑒于慢性疾病一般需要長期的門診治療，全民醫(yī)療保障可以大幅改善慢性疾病的管理和控制。在這方面，中國缺少考察醫(yī)療保險覆蓋率和管理慢性疾病的研究。基于中國健康與營養(yǎng)調(diào)查的一項研究稱，相比未投保高血壓患者，享受醫(yī)療保險的高血壓患者對高血壓有更好的知曉率、治療率和控制率。然而，針對社會經(jīng)濟和生活方式因素（包括收入、教育、肥胖、運動量、吸煙、飲酒）實施進一步調(diào)整，并且應用傾向分值法更好地控制混淆因素影響后，上述關(guān)聯(lián)基本減弱甚至不再具有顯著性。我們還使用2009年度中國健康與營養(yǎng)調(diào)查的數(shù)據(jù)，考察了醫(yī)療保險覆蓋率與糖尿病的知曉率、治療率和控制率之間的關(guān)聯(lián)。我們并未觀察到不同類型保險之間2型糖尿病患病率和糖尿病知曉率存在顯著差異。雖然我們并未觀察到醫(yī)療保險覆蓋率對糖尿病管理的顯著影響（表1），但我們觀察到醫(yī)療保險覆蓋與糖尿病患者認識到自身病情后接受醫(yī)療存在關(guān)聯(lián)。但是，糖尿病病例的樣本規(guī)模太小，難以對糖尿病的管理和控制開展對傾向性分值的進一步分層分析。
表1
糖尿病的患病率、認識、治療和控制，根據(jù)保險類別
縮略語：
政府：政府免費醫(yī)療保險；
商業(yè)：商業(yè)醫(yī)療保險；
URBMI：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；
RNCBMI：新農(nóng)村合作基本醫(yī)療保險；
多個：擁有不止一種保險。
* 相比沒有任何醫(yī)療保險的人，經(jīng)性別、年齡、居住地區(qū)、教育程度、收入水平、就業(yè)狀況、省份及身高體重指數(shù)、吸煙狀況、飲酒、運動量和主要交通方式調(diào)整；
在中國，有很多原因可能導致醫(yī)療保險的使用與疾病管理之間缺乏關(guān)聯(lián)。第一個原因可能是實施全民醫(yī)療保險以來的時間還不長。另一個可能性更大的原因或許是中國患者的醫(yī)療成本較高，尤其是自費開支比例過高。
中國的醫(yī)療開支總額從1978年的110億元上升至2014年的35310億元。在醫(yī)療開支總額中，個人自費的醫(yī)療開支比例從1980年的20%增至2001年的60%，隨后大幅下降至2014年的31%。雖然2001年后自費比例下降，但由于醫(yī)療支出總額快速上升，自費醫(yī)療開支的絕對金額持續(xù)增加。自費醫(yī)療開支給慢性疾病患者帶來沉重的財務負擔。由于高額的自費開支，盡管保險覆蓋率上升，但難以承擔醫(yī)療開支重負的家庭比例并沒有太大變化。2003年的這一比例為12.2%，2008年為14.0%，2011年為12.9%。貧困家庭的情形更加糟糕，難以承擔醫(yī)療開支重負的貧困家庭比例是較富裕家庭的兩倍。
總結(jié)
到21世紀，中國的醫(yī)療保險覆蓋率恢復到接近全民醫(yī)保的水平。隨著保險覆蓋率提高，醫(yī)療服務條件隨之改善，但由于高額的醫(yī)療支出，疾病管理尚未得到明顯改善。為了加強醫(yī)療保險在管理中國的慢性疾病方面的作用，未來醫(yī)療改革的重點應該更加重視初級預防，進一步降低自費醫(yī)療支出，并增強對災難性事件的保障。
本文摘自瑞士再保險出版的風險對話系列之《中國糖尿病初探》
