拒賠是除了正常給付、通融給付（協(xié)議給付）以外的又一種理賠實務操作，通常是在審核出險經(jīng)過基礎上考慮了被保險人的保障內(nèi)容、投保時提供的承保信息、進行了必要的理賠查勘后形成的一種賠付結(jié)論。
拒賠的賠案一般情況下包括未如實告知、不屬于保險責任、保險欺詐、等待期內(nèi)出險等情形。
對客戶而言，案件拒賠將導致客戶無法得到其預期的賠償，有些是屬于對保險欺詐行為應有之管控，但也不乏在銷售前端存在誤導、客戶沒有理解保險內(nèi)容從而引起客戶誤解和糾紛的案件。
對于保險公司而言，案件拒賠代表著風險得到有效控制，同時可反觀其核保環(huán)節(jié)是否可能存在缺陷、銷售環(huán)節(jié)是否存在違背保險人本意的不規(guī)范行為。
拒賠率如果較高，不利于保險公司樹立誠信經(jīng)營的良好形象；反之如果一味追求較低的拒賠率，也不是一種穩(wěn)健的持續(xù)經(jīng)營方式。
老王白話解釋
等待期：
剛買保險就發(fā)生風險，保險公司為了防止這樣的事情發(fā)生，所 以設定了一個時間范圍，重大疾病保險的等待期不是60天就是90天，多次賠付的重大疾病保險則需看合同上是如何約定的
2013年，保監(jiān)會發(fā)布了中國第一張重大疾病發(fā)生率表（2006—2010），該表收集了有效保單6370萬余件的數(shù)據(jù)，其中提前給付類重大疾病保單約5420萬余件，占比85%。
2006—2010年，提前給付型重疾產(chǎn)品理賠件數(shù)為74.8萬件，占所有賠案的88.2%。行業(yè)重疾產(chǎn)品拒賠率平均水平為9.7%；拒賠賠案的平均理賠保額為6.3萬。（注：采集的數(shù)據(jù)發(fā)生在2006—2010年，故保單的保額均不高）
拒賠原因占比
未如實告知：38.4%
（未履行如實告知義務）
不屬于保險責任：37.3%
（非保險合同所載明的標的、不在有效保障期內(nèi)、非保險責任內(nèi)損失、責任免除）
其它：24.2%
（合同無效、索賠人不具有索賠權(quán)、保險事故或理賠單證不真實、涉嫌保險欺詐）
從保障類型看，提前給付類的拒賠率均低于非提前給付類。主要由于提前給付類險種的重疾和死亡給付共享保額，重疾理賠只是理賠時間提前，而非提前給付類重疾責任的理賠則直接增加總的理賠額度。
從賠案類型看，重疾類賠案的拒賠率要高于死亡類賠案，這主要與重疾責任的相對復雜性和銷售的復雜性有關(guān)。重疾責任賠案涉及到判斷是否重大疾病定義，涉及到判斷是否有不如實告知、帶病投保等銷售端的行為，因而其流程及材料要求都要比死亡賠案更復雜。
重疾病種
在重疾賠案中，惡性腫瘤的案件占比最高，接近70%，但其拒賠率最低；其次是急性心梗，拒賠率約10%。拒賠的主要理由均是“不屬于保險責任”，具體對應的情形是“未達重疾標準”，客戶被拒賠的主要原因是對重疾定義的理解程度與保險公司不一致。
拒賠率較高的是手術(shù)類病種，例如冠狀動脈搭橋手術(shù)，拒賠率約23.8%，拒賠原因主要為“不屬于保險責任”，進一步分析其深層原因為“未達重疾標準”，這是由于隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，以往一些嚴重的手術(shù)已經(jīng)可以通過一些簡化的方式替代，逐漸達不到重疾產(chǎn)品的相關(guān)定義條件，從而產(chǎn)生較多理賠（比如說甲狀腺癌，有的發(fā)達國家已經(jīng)將其從重大疾病里剔除）
老王白話解釋
重大疾病發(fā)生率表一共4張
6病種的兩張（CI1、CI2）是根據(jù)中國保險行業(yè)協(xié)會頒布的重大疾病有關(guān)定義所規(guī)定的1—6種重大疾?。ㄒ妶D2）
25病種的兩張（CI3、CI4）是根據(jù)中國保險行業(yè)協(xié)會頒布的重大疾病有關(guān)定義所規(guī)定的全部重大疾?。ㄈ我庖环葜卮蠹膊”卫镎故镜念^25個病種就是規(guī)定的25病種）
罹患重疾的病因98%以上都是由這25病種導致，（選購保單時不要過于去比較產(chǎn)品里所涵蓋的病種數(shù)量多少）
有的代理人把甲狀腺癌即將被剔除出重疾范圍當成產(chǎn)品的賣點，這也是不對的。想想看，都要被剔除了，買了還不是一樣的“未達重疾標準”。
出險年齡
隨著出險年齡的增加拒賠率下降，出險年齡和拒賠率的負相關(guān)規(guī)律較為明顯。這是由于出險年齡高者較大比例處于更高保單年度，因而“不如實告知”以及保險欺詐等行為較多集中在較低的保單年度，所以投保端逆選擇效應較小，不可抗辯條款的效力越大，公司拒賠的可能性較小。
投保年齡
隨著投保年齡的增加拒賠率有所下降，投保年齡和拒賠率的負相關(guān)規(guī)律較為明顯。不同年齡段拒付原因占比有所差異，其中60歲以上投保人群的“未如實告知”占比最高，體現(xiàn)出高年齡人群在投保端的逆選擇性較為突出。
不可抗辯條款的影響
由于2009年新修訂的保險法里對于不可抗辯條款的規(guī)定過于模糊，主要問題是對于不可抗辯止期的標準未明確，導致保險合同爭議日益增多。
對于不可抗辯止期，大體存在三種觀點：
1、認為不可抗辯止期以保險公司知道合同解除事由之日為準
2、認為以申請日為準
3、認為以被保險人出險為準
2014年有關(guān)部門就原保險法中規(guī)定較為模糊、爭議較大的不可抗辯止期予以規(guī)范，明確不可抗辯止期以被保險人出險日為準。
因此，預計未來拒賠案件中，因“未如實告知”原因而拒賠的保單占比會降低。保險公司則會提高核保管理，以應對不可抗辯條款實施后對公司的影響。而“不屬于保險責任”的拒賠率提高，值得保險公司以及行業(yè)對于產(chǎn)品設計和銷售環(huán)節(jié)進行回顧與總結(jié)，優(yōu)化產(chǎn)品，以便更好的服務于大眾。
不可抗辯條款相關(guān)規(guī)定
案件拒賠與代理人行為、公司前端核保策略以及理賠嚴格程度本身都有關(guān)系。一方面可能由于保險公司理賠給付條件過于苛刻，另一方面也會與市場上代理人行為不規(guī)范誤導誘導帶病消費者投保、一些公司寬進嚴出的核保策略有關(guān)。
另外，中國保險業(yè)的現(xiàn)狀對拒賠也有一定影響。各保險公司為了增加市場份額而急速擴張其銷售團隊，再加上從事保險銷售的門檻降低，導致代理人隊伍質(zhì)量下降。眾所周知，大部分人對銷售保險這一職業(yè)缺乏尊重，造成工作難度偏高。代理人也是人，自身專業(yè)水平參吃不齊的情況下，迫于生活壓力，難免會因為收入問題而在銷售保險的過程中對客戶“未如實告知”，誤導、誘導消費者的動作屢見不鮮，在這種狀況下，風險發(fā)生時索賠被拒的概率會大大增加。
試想一下，好容易繳完20年保費，風險發(fā)生時卻被拒賠，被保險人的生命得到延續(xù)的概率大大降低.，在那種狀態(tài)下，又有多少人能冷靜地接受造成拒賠的原因是當時沒有如實告知呢
客戶也好、代理人也好，重視如實告知，不要讓僥幸來決定我們的生命！
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