今天開始學(xué)“陽明病”。陽明病涉及疾病范圍廣，內(nèi)容很多，因而，也還是先從最基本的學(xué)起，第180、182條。
第180條，“陽明之為病，胃家實是也”。
笫182條，“問曰，陽明外證云何？答曰，身熱，汗自出，不惡寒反惡熱也”。
“陽明之為病”，同“太陽之為病”、“少陽之為病”句式相同。
“胃家實”，“胃家”并非單指胃，而是指跟胃相關(guān)的一系列器官及功能單位，如大腸、小腸等，與整個消化系統(tǒng)相關(guān)，甚至波及循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、高級神經(jīng)系統(tǒng)("胃是第二大腦")。如果按表、里、半表半里定位的話，屬里，在人體極里部位，即主要表現(xiàn)在胃腸道內(nèi)病變，也可表現(xiàn)為胸腔內(nèi)、顱腔內(nèi)病變?！皩崱庇小俺鋵崱薄ⅰ敖Y(jié)實”之意，這里指表現(xiàn)為“大便干(或硬)結(jié)”，嚴(yán)重的“大便難”，更嚴(yán)重的“五六日以上不大便”。“是也”，語氣助詞，方便誦讀而設(shè)，沒實質(zhì)意義。
最簡單的表述就是，陽明病就是大便硬(結(jié)合前面講的148條內(nèi)容)。
“問曰，陽明病外證云何？”，以設(shè)問句的方式提問，“陽明病外證”是相對于“大便硬”胃腸道之“里證”來說的，即陽明病在體內(nèi)表現(xiàn)為“大便干硬”，那么，在體外有什么表現(xiàn)呢？“答曰，身熱，汗自出，不惡寒反惡熱也”。回答說，在體外表現(xiàn)為身體發(fā)熱(前期提到的A型)，有汗出，并且源源不斷地汗出，不怕冷反而怕熱，感覺熱不能耐，甚或是見到明亮的燈光和類似于火的紅色的東西都怕。
歸納一下，陽明病在體內(nèi)表現(xiàn)為大便干硬，在體外表現(xiàn)為高熱、汗出、惡熱。
針對“大便硬”，可參閱第179、181條。陽明病大便硬是因為里熱，里熱蒸發(fā)或耗傷了津液。里熱又是從何而來呢？是從太陽病轉(zhuǎn)化而來，是從少陽病轉(zhuǎn)化而來，是因為平素胃腸有積熱(包括飲食辛辣)而來。里熱太甚，蒸于外則汗自出、高熱、惡熱。
因而，可以結(jié)論，陽明病就是里熱證。顯于內(nèi)，大便硬；顯于外，高熱、惡熱、汗自出；既可單顯于內(nèi)也可單顯于外，更可內(nèi)外同顯。
那么該熟背的點就出來了:
“陽明之為病，胃家實是也：外證身熱、汗自出、不惡寒反惡熱也?！?，共24字。
串講
第186條，“傷寒三日，陽明脈大”?！皞铡?，這個是根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“一日巨陽，二日少陽，三日陽明……”來的，是張冠李戴。王叔和雖是晉之太醫(yī)令，在搜集整理時，畢竟沒有聯(lián)系臨床，照抄《內(nèi)經(jīng)》，并且未審是不是仲景之意，整出了“傷寒三日就是陽明”的誤斷。實際上，疾病演化可有太陽傳少陽，少陽傳陽明，或者太陽直傳陽明這些規(guī)律，并且有太陽少陽合并病、太陽陽明合并病、少陽陽明合并病或三陽合并病存在，甚或有三陽病(太陽、少陽、陽明病)與三陰(少陰、厥陰、太陰)病合并病存在，但絕沒有絕對的時間界限。《傷寒論》所言“五六日”、“八九日”……等只是大概率推測。太陽中風(fēng)證失治有可遷延數(shù)年數(shù)十年的案例記載，這也直接證明“六經(jīng)鈐百病”的正確。
然而，該條所言“陽明脈大”卻是正確的。為什么陽明病脈大呢？因為陽明病本質(zhì)是里熱，里熱亢奮必然使血脈賁張。大脈者，脈幅寬長、脈形流利、脈速偏快、脈力有力、脈位可舉按如故、脈律可均勻如常。
陽明病的本質(zhì)是里熱。聽起來很簡單，其實最繁復(fù)，為什么？這個"里熱"并非單純性的“警報”而是已演變成"病邪"，侵犯的都是內(nèi)部臟器。里熱病邪上攻下迫、徹里徹外，見證最多，輕的只是功能性病變，重的可致器質(zhì)性病變乃至危亡。
其具體見證，按人體“三焦”劃分，可劃為橫膈膜以上之“上焦病證(包括心、腦神經(jīng)系統(tǒng))”、橫膈膜以下肚臍眼以上之“中焦病證”、肚臍眼以下之“下焦病證”。
這里，提到“三焦”、“上焦”、“中焦”、“下焦”四個概念，要與其它學(xué)術(shù)體系的同名概念區(qū)別開來。其一，臟腑經(jīng)絡(luò)體系有“手少陽三焦經(jīng)”之“三焦”，雖無具體臟器，卻有具體描述之經(jīng)絡(luò)，且一語多義，代指人身上下氣化功能，"三焦者，決瀆之官，水道出焉"，因此誕生“三焦氣化”學(xué)說，該學(xué)說在時方體系中占有重要位置，在此要予以區(qū)別。其二，繼吳又可《溫疫論》之后，溫病學(xué)興起，吳鞠通提出“三焦辨證”，是吳居“溫病四大家”之一的成名之作，然此之“三焦”指“上焦心肺、中焦脾胃、下焦肝腎”，"肝"移居了"下焦"，大家也要有所鑒別。
由此可見，中醫(yī)學(xué)之所以難學(xué)，在于體系不同則概念不同。然只要能有效鑒別，其實并不難學(xué)。
繼續(xù)討論熱邪。
熱邪顯于外，高熱、汗自出、惡熱。這一表現(xiàn)說明病邪已化為“熱邪”的成份多，而仍屬于人體預(yù)警系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)的成份少，也即陽明病階段的最初始階段會有這些表現(xiàn)。
而在陽明病進(jìn)展期，熱已完全轉(zhuǎn)化為“熱邪”，可見“三焦”諸見證。
“三焦”諸見證有哪些呢？
1、熱邪上攻于上焦，可致消化道上段之食道病變?nèi)纭皯C慍欲吐”；可致胸臟內(nèi)病變?nèi)纭疤摕┎坏妹摺薄?肺癰"、痰熱互結(jié)之“小結(jié)胸”、水熱互結(jié)之“大結(jié)胸”。
2、熱邪下迫于下焦，可致利；可致大便干硬結(jié)；可致小便不利；可致瘀血證。
3、熱邪攻于中焦，可致津虧口渴；可致"脅下"氣熱互結(jié)之“氣痞”；可與濕邪合邪致發(fā)黃。
陽明病極期，里熱太盛或病久，傷津耗液嚴(yán)重，可見神昏譫語、乃至危亡象。打個比方說，我們煮東西，鍋里水燒少了(大便干)、燒干了(大便結(jié))、燒糊了(講胡話)、燒焦了(昏迷或目睛直視無神)、乃至燒破鍋了(死亡)。此時，加水是不行的，要撤火，涮鍋，重來；鍋燒破了，無從談起。
那么，針對陽明病的治療，下期再講。
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