華醫(yī)世
界學堂
圖 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院李海松教授
良性前列腺增生（BPH）是老年男性最最常見的疾病之一。通常發(fā)生在40歲以后，60歲時發(fā)病率大于50%。北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院李海松教授一直從事男科疾病的臨床研究和教學，并創(chuàng)立了BPH的治療新思路——中成藥加西藥聯(lián)合治療，提高患者生活質量。
小師妹應私塾班同學的要求，系統(tǒng)整理了BPH的西醫(yī)學論述，還為大家提供了李海松教授治療BPH的用藥經(jīng)驗，大家快來分享吧！
西醫(yī)學論述
1
良性前列腺增生
良性前列腺增生（BPH）是引起中老年男性排尿障礙原因中最常見的一種良性疾病。
BPH主要表現(xiàn)為：
組織學：前列腺間質和腺體成分的增生
解剖學：前列腺增大（BEP）
癥狀學：下尿路癥狀（LUTS）
尿動力學：膀胱出口梗阻（BOO）
2
病因病機
病因：
良性前列腺增生的病因是多種因素相互作用，但至今仍未能闡明。
良性前列腺增生必須具備：功能的睪丸和年齡增長兩個條件，兩者缺一不可。
近年來也注意到吸煙、肥胖及酗酒、家族史、人種及地理環(huán)境對BPH發(fā)生的關系。
病機：
可能是由于上皮和間質細胞的增殖和細胞凋亡的平衡性破壞引起。
相關因素有雄激素及其與雌激素的相互作用、前列腺間質-腺上皮細胞的相互作用、生長因子、炎癥細胞、神經(jīng)遞質及遺傳因素等。
病理：
前列腺由腺體和平滑肌纖維肌組織構成。正常前列腺組織由腺體細胞和間質細胞構成。前列腺增生是主要病理特征為纖維肌肉構成的間質增生，可由正常的45%增長至60%。
前列腺增生時增大的腺體向兩側膀胱內突出，使后尿道延長變窄，造成下尿路的動力性梗阻。
3
臨床表現(xiàn)
臨床癥狀包括儲尿期癥狀，排尿期癥狀以及排尿后癥狀。
1.儲尿期膀胱刺激癥狀：
該期發(fā)生尿頻、尿急、尿失禁以及夜尿增多等。尿頻常是前列腺增生病人最初出現(xiàn)的癥狀。
膀胱逼尿肌功能失代償后，發(fā)生慢性尿潴留，有效容量減少，排尿間隔時間縮短。
若伴有膀胱結石或感染，則尿頻愈加明顯，且伴有尿痛。
2.排尿期梗阻癥狀：
該期癥狀包括排尿躊躇、排尿困難以及間斷排尿等。
進行性排尿困難是前列腺增生最重要的癥狀。尿道阻力增加，排尿時間延長，射程不遠，尿線細而無力。小便分叉，有排尿不盡感覺。如梗阻進一步加重，出現(xiàn)尿流中斷及淋漓。
3.排尿后癥狀：
該期癥狀包括排尿不盡，尿后滴瀝等。
尿不盡、殘余尿增多是膀胱逼尿肌失代償?shù)慕Y果。
在受涼、飲酒、憋尿，服用藥物或有其他原因引起交感神經(jīng)興奮時，可突然發(fā)生急性尿潴留。
4.其他癥狀：
鏡下或肉眼血尿，是老年男性常見的血尿原因之一。
尿潴留常導致泌尿系感染，可出現(xiàn)尿急、尿頻、排尿困難等癥狀，且伴有尿痛。
尿液在膀胱內停留時間延長，可逐漸形成結石。伴發(fā)膀胱結石時，可出現(xiàn)尿線中斷，排尿末疼痛，改變體位后方可排尿等表現(xiàn)。
由于輸尿管反流，腎積水導致腎功能損害，因此，對男性老年人出現(xiàn)不明原因的腎功能不全癥狀，應首先排除良性前列腺增生。
長期下尿路梗阻可出現(xiàn)因膀胱憩室充盈所致的下腹部包塊或腎積水引起的上腹部包塊。
長期依靠增加腹壓幫助排尿可引起疝、痔和脫肛。
4
臨床檢查
1.外生殖器檢查：
除外尿道外口狹窄或其他可能影響排尿的疾病(如:包莖，陰莖腫瘤等)。
2.直腸指診(DRE)：
直腸指診為簡單而重要的診斷方法，需要在膀胱排空后進行。
應注意前列腺的界限、大小、質地。
DRE如發(fā)現(xiàn)前列腺上有可疑硬結，應作穿刺活檢，以排除前列腺癌的可能。
DRE異常的患者最后確診為前列腺癌的比例為26%~34%，而且其陽性率隨著年齡的增加呈上升趨勢。
3.局部神經(jīng)系統(tǒng)檢查(包括運動和感覺)：
提示是否存在神經(jīng)源性疾病導致的神經(jīng)源性膀胱功能障礙。
4.尿常規(guī)：
確定下尿路是否有血尿、蛋白尿、膿尿及尿糖等。
5.B超檢查：
常用的方法有經(jīng)直腸及經(jīng)腹超聲檢查。
經(jīng)腹B超檢查觀察腺體內部結構不如經(jīng)直腸B超檢查。
6.殘余尿測定：
良性前列腺增生早期無殘余尿也不能排除下尿路梗阻的存在。
一般認為殘余尿量達50～60ml即提示膀胱逼尿肌處于早期失代償狀態(tài)。
7.其他
磁共振成像對良性前列腺增生的診斷無特殊價值，但可協(xié)助鑒別早期前列腺癌。必要時還可進行尿流動力學檢查、泌尿系造影等。
膀胱鏡檢查在必要時可施行，并需進一步了解有無上尿路擴張及腎功能損害，有無神經(jīng)性膀胱功能障礙、糖尿病所致的周圍神經(jīng)炎及心血管疾病。
5
診斷鑒別
一、診斷標準：
良性前列腺增生患者由于為老年患者常合并有其他慢性疾病。診斷時應重視患者全身情況，進行詳細問診、體檢、化驗，注意心、肺、肝、腎功能。
排尿困難癥狀結合諸項檢查，可明確診斷。
臨床中本癥的診斷主要靠病史、直腸指診及B超檢查。
二、鑒別診斷：
1.膀胱頸攣縮
有下尿路梗阻癥狀，直腸指診未發(fā)現(xiàn)前列腺明顯增大，除可能系增大腺葉突向膀胱外，還應考慮膀胱頸攣縮的可能。
2.前列腺癌
前列腺癌尤其是導管癌類型可能以下尿路梗阻為首發(fā)癥狀。
部分患者則是在良性前列腺增生的同時伴發(fā)前列腺癌，血清PSA（前列腺特異性抗原）升高，多>10.0ng/ml。
直腸指檢前列腺表面不光滑，巖石樣感覺。
經(jīng)直腸活檢，B超引導更佳，經(jīng)病理檢查可明確診斷。
3.神經(jīng)性膀胱、逼尿肌括約肌協(xié)同失調
常表現(xiàn)為下尿路排尿異常，尿失禁等表現(xiàn)。
需詳細詢問有無外傷史，檢查有無提肛反射，應依靠尿流動力學檢查加以排除。
4.無力性膀胱（膀胱壁老化）
表現(xiàn)為尿潴留、下尿路排尿異常，大量殘留尿，應與良性前列腺增生相鑒別，應排除損傷、炎癥、糖尿病等因素。
6
西醫(yī)治療
1.觀察等待
對癥狀輕微，IPSS評分7分以下可觀察，無需治療。
2.藥物治療
（1）5α-還原酶抑制劑：適用于治療前列腺體積增大同時伴中、重度下尿路癥狀的BPH患者。
（2）α1-受體阻滯劑：適用于有中、重度下尿路癥狀的BPH患者。目前認為此類藥物可以改善尿路動力性梗阻，使阻力下降以改善癥狀，常用藥有高特靈等。
（3）植物制劑（包括中藥、中成藥）。
3.手術治療
微創(chuàng)、手術仍為西醫(yī)學治療良性前列腺增生的重要治療方法，適用于具有中、重度LUTS并已明顯影響生活質量的BPH患者。
中醫(yī)學論述
1
中醫(yī)學概述
良性前列腺增生屬于中醫(yī)癃閉的范疇。
癃閉，中醫(yī)病名。以小便量少，點滴而出，甚則閉塞不通為主癥的一種疾患。
《類證治裁.閉癃遺溺》：“閉者小便不通，癃者小便不利。”凡小便排出甚少或完全無尿排出者，統(tǒng)稱癃閉。
病因：
老年腎衰為發(fā)病之本、腎氣虛是前提。
腎氣是生長壯老已的根本。
《黃帝內經(jīng)》云：“丈夫八歲腎氣實，發(fā)長齒更。二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子。三八腎氣平均，筋骨勁強，故真牙生而長極。四八筋骨隆盛，肌肉滿壯。五八腎氣衰，發(fā)墜齒槁。六八陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白。七八肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少腎藏衰，形體皆極。八八則齒發(fā)去?！?/p>
腎氣虛的原因：
先天性腎虛：發(fā)育遲緩體弱多病。
生理學腎虛：增齡引起。
后天腎虛：飲食、疾病、生活方式。
臟腑兼夾致病是引發(fā)本病的誘因或并發(fā)因素。
病機：
瘀血內結水阻為發(fā)病之標，腎虛血瘀互結導致本病。
2
治療新思路
治療新思路
生活高質量
過去醫(yī)生想到的是前列腺體積問題；追求前列腺體積的減小；患者更多接受手術治療。
現(xiàn)在通過全面評估來確定患者癥狀和識別病因；追求LUTS癥狀的改善；依據(jù)癥狀特征對患者進行對癥治療。
中醫(yī)治療疾病，是從疾病的癥狀出發(fā)，根據(jù)四診合參，辨識診療疾病的。所以要最大限度的提高BPH患者的生活治療，李海松教授提出采用中西醫(yī)聯(lián)合用藥，緩解癥狀、解除尿路梗阻、防止其遠期并發(fā)癥的新思路。
縮小前列腺體積：
如：靈澤片+ 5α還原酶抑制劑 （保列治）
改善下尿路癥狀：
如：靈澤片+ α受體阻滯劑（哈樂、高特靈）
3
臨床用藥經(jīng)驗
用藥分享
開上竅以通下竅
臨床無論有無上竅閉塞，均可配用開上竅的藥物，有利于下竅的開啟。
可在辨證的基礎上，加1～2味開肺的藥物如杏仁、桔梗、貝母、紫苑等。
升清以利濁降
癃閉為濕濁停留不降之證，清陽之氣的上升有利于濁濕之氣的下降。
因此，臨床常配伍升清之品如黃芪、升麻、柴胡、枳殼等，可促使?jié)駶嵯伦哧幐[。
通后竅以利前竅
前后二竅同由腎所主，前竅與后竅之間在解剖上互為鄰近，在生理上相互配合，因此在病理上亦相互影響。
生大黃活血行瘀，通下導滯，引瘀血濁熱從大便而走，配合通利之品導瘀血濕熱從小便而去，達到通后竅以利前竅的目的。臨床上觀察到，急性尿閉患者，大便一通，小便即自利。
直接開前竅法
本病分竅實而閉和竅虛而閉，無論何種，臨床如配合直接開啟前竅的藥物，如琥珀、郁金、莪術、菖蒲、生黃芪、沉香、麝香、穿山甲等，可提高療效。
消散氣血痰濕的凝聚
氣血痰濕的凝聚是外科疾病形成的基本病理改變，如果不消除這些病理改變，很難提高療效。這些治則包括疏肝理氣，活血散瘀，化濕利水，化痰軟堅。
理氣藥，如柴胡、郁金、沉香、烏藥、枳殼；
祛瘀藥，如丹參、桃仁、生大黃、川牛膝、紅花、琥珀粉、炒五靈脂、地鱉蟲；
利濕藥，如茯苓、澤瀉、瞿麥、扁蓄、車前子、木通、冬葵子；
化痰軟堅藥，如夏枯草、昆布、海藻、生牡蠣、川貝母。
助膀胱氣化藥物的應用
膀胱主司小便，若被濕熱或/和瘀血阻塞其竅，則氣化受阻，亦可致小便閉而不通。
無論是三焦氣化失司所致的膀胱氣化不利，還是濕熱瘀血閉阻所致的膀胱氣化受阻，均影響了膀胱的氣化功能。
助膀胱氣化藥物的藥物有：桂枝、茯苓、肉桂、肉蓯蓉、菟絲子、烏藥等，可酌情選用。
用藥劑量要適度
本病形成需十幾年甚至幾十年，故去之亦非一日之功，需長期用藥。
中藥絕大部分雖毒性極低，但并非絕對安全，是藥就有幾分毒，故遣方用藥時不但要注意藥味的選擇，還應注意劑量要適度，應緩緩圖之，不可攻伐太過。
對于有小毒的藥物，更應注意長期用藥的不良反應。
整理完良性前列腺增生的中西醫(yī)診療內容，小師妹收獲滿滿，請問那位咨詢良性前列腺增生西醫(yī)系統(tǒng)論述的同學，你看到了嗎？你能區(qū)別前列腺增生和前列腺肥大嗎？
聯(lián)系客服
