（38）痞滿(mǎn)，泄瀉，狐惑?。ㄍ怅帩儯?/span>
張某，女，44歲。2012年7月4日初診。
主訴：腸鳴、腹脹、腹瀉伴反復(fù)外陰潰瘍2年余。
病史：每天三餐后便出現(xiàn)腸鳴、腹部脹滿(mǎn)，立即就要排便，便出稀溏。便后腸鳴、腹脹即消失。自訴易上火，一上火就小便灼熱，繼之就外陰多處潰瘍腫痛，尿灼熱痛，此熱痛是尿灼熱刺激潰瘍面所致，而非淋證疼痛。潰瘍持續(xù)1周或10多天，愈后不久又會(huì)復(fù)發(fā)。食用油膩辛辣，或生活不規(guī)律、情志因素如熬夜、生氣等，發(fā)病更頻。曾多方治療，一直療效不好，非常痛苦，求治于我。
刻診：餐后腸鳴、腹脹、腹瀉，外陰潰瘍，陰道干澀，尿灼熱疼痛，飲食可，口不苦，時(shí)感口干，心煩，眠差，月經(jīng)提前10余天，色深紅，無(wú)血塊，淋漓10天左右，小便黃，汗出正常，舌紫暗胖嫩邊有齒痕，苔黃滑，脈沉弦略滑。
六經(jīng)脈證解析：腸鳴、腹脹、腹瀉，舌淡紅胖嫩，苔滑，脈沉弦，為太陰病。中下焦水飲盛。
外陰潰瘍，陰道干澀，尿痛，尿灼熱，口干，心煩，眠差，月經(jīng)先期量多淋漓，色深紅，舌苔黃，脈滑，為陽(yáng)明里熱證。津液虧損，熱擾心神，熱傷沖任。
舌紫暗，兼夾瘀血。
六經(jīng)辨證：厥陰病。
病機(jī)：胃中虛（胃氣虛），水熱瘀血互結(jié)。
治療：甘草瀉心湯：炙甘草40g，干姜30g，黃連10g，黃芩30g，旱半夏30g，生曬參30g，大棗10枚（掰開(kāi)）。7劑。先泡半小時(shí)，水煎取汁450mL，分3次飯后服。
二診：患者家居西安，電話(huà)告知療效很好，7劑藥后腸鳴、腹脹、腹瀉明顯減輕，外陰潰瘍已經(jīng)基本痊愈。囑其原方不變?cè)俜?劑。
三診：來(lái)診時(shí)，訴外陰潰瘍和腸鳴已經(jīng)消除。大便還有些稀溏并夾雜塊狀便氣味臭穢，時(shí)噯氣，輕度腹脹，口中黏膩，時(shí)感眩暈。舌紫暗胖嫩邊有齒痕，苔黃滑，脈沉弦滑，有水飲上逆的病機(jī)。
在一診方基礎(chǔ)上加白術(shù)15g，桂枝20g，茯苓30g，暗合苓桂術(shù)甘湯，又服12劑痊愈。
六經(jīng)方證病機(jī)辨析思路
該案患者素體胃虛，則飯后即發(fā)病。胃氣虛，陽(yáng)明熱與太陰水飲互結(jié)，寒熱錯(cuò)雜，結(jié)于心下成痞，則腹脹滿(mǎn)；結(jié)于上焦則口腔潰瘍，寒熱水飲瘀血結(jié)于下焦外陰部位（孔竅），則外陰潰瘍腫痛。飲與熱合，寒飲偏多，趨于腸道則腸鳴腹瀉，這可以認(rèn)為是有陽(yáng)明里熱參與的協(xié)熱利。
脈證合參，辨為太陰陽(yáng)明合病，屬于厥陰寒熱水飲瘀血錯(cuò)雜互結(jié)之證。病機(jī)為胃中虛（胃氣虛），水熱瘀血互結(jié)。
《傷寒論》第158條說(shuō)：“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿(mǎn)，干嘔心煩不得安。醫(yī)見(jiàn)心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚。此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。甘草瀉心湯主之。”
甘草瀉心湯方證病機(jī)為胃中虛，水熱互結(jié)，與該案證候病機(jī)相合，所以主方選用甘草瀉心湯益胃消痞止利。
這個(gè)病案證候還符合“狐惑病”方證病機(jī)。《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病證治》說(shuō)：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蝕于上部則聲喝，甘草瀉心湯主之?！?/strong>
狐惑病屬于西醫(yī)的白塞氏綜合征的范疇，即口、眼、肛（或外陰）潰爛，并有神志反應(yīng)的綜合征（口、眼、生殖器三聯(lián)征），但狐惑病比白塞氏綜合征的病證范圍更廣。
狐惑病是一種寒熱錯(cuò)雜、水飲瘀血互結(jié)于上下焦的病證。
寒熱水飲瘀血互結(jié)是為毒邪，蝕于上部孔竅而口腔潰瘍者，可用甘草瀉心湯治之。那么，這個(gè)毒邪，也會(huì)蝕于下部孔竅即外陰或肛門(mén)潰瘍，也一樣可用甘草瀉心湯。所以，方證病機(jī)相同，治方也相同。
三診時(shí)，患者諸癥皆有明顯好轉(zhuǎn)，但時(shí)有輕度眩暈發(fā)作。在一診時(shí)，患者就訴有一陣陣眩暈，而辨治時(shí)，只顧及其他明顯的癥狀忽略了此癥。
所以，再辨治時(shí)，合用苓桂術(shù)甘湯以化飲降逆止眩?！秱摗?7條說(shuō)：“傷寒若吐、若下后，心下逆滿(mǎn)，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。”
《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》說(shuō)：“心下有痰飲，胸脅支滿(mǎn)，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之?！?/strong>
苓桂術(shù)甘湯方證病機(jī)為中焦水飲上沖，而無(wú)真陽(yáng)虧虛。這個(gè)方子用途廣泛，對(duì)于太陰虛寒不盛而水飲向上沖逆所致的頭暈?zāi)垦！⑿募?、胸及兩脅滿(mǎn)悶、嘔逆、肢體震顫、肌肉動(dòng)等療效很好。
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