消化性潰瘍包括十二指腸潰瘍及胃潰瘍，是一種消化道慢性疾病，發(fā)病率較高，以反復(fù)發(fā)作和有規(guī)律的上腹部疼痛為主要特征，中醫(yī)學(xué)可將之歸屬于“胃脘痛”“嘈雜”“痞滿”“吞酸”的范疇[1]。黃芪建中湯臨床多用于治療中焦陽(yáng)虛、脾胃虛寒所致的脘腹疼痛、痞悶脹滿、自汗脈虛等癥。末學(xué)跟師過(guò)程中，多見(jiàn)吾師應(yīng)用黃芪建中湯加味治療脾胃虛寒性消化性潰瘍，建中求和，陽(yáng)生陰長(zhǎng)，諸虛自除，效如浮鼓?，F(xiàn)整理驗(yàn)案一則，以饗大眾。
曾某，男，74歲，2017-12-27初診。主訴：反復(fù)胃脘脹痛40年余。辰下：胃痛痞滿，食欲欠佳，遇寒加劇，食熱可緩，1小碗/頓，多食則脹。平素體倦，怕冷肢涼，時(shí)有腰酸，時(shí)有心悸(有房顫病史)。大便2～3日一行，常無(wú)便意，便質(zhì)稀溏，受涼易瀉；舌晦紅邊齒痕，苔根略黃，舌下絡(luò)脈Ⅲ°迂曲[2]，脈沉結(jié)。輔助檢查：1998年電子胃鏡示：十二指腸球部潰瘍。2017-01-01電子胃鏡示：十二指腸球部潰瘍(S1期)；慢性非萎縮性胃炎。辨證：脾胃虛寒，寒瘀互結(jié)，方藥：黃芪建中湯化裁，組成為炙黃芪30 g、白芍20 g、桂枝20 g、生白術(shù)30 g、厚樸10 g、木香10 g、雞矢藤15 g、補(bǔ)骨脂15 g、肉蓯蓉片20 g、炙甘草10 g、大棗6枚、生姜5片，每日1劑，水煎，早晚飯后徐徐溫服。2018-01-04復(fù)診，患者訴胃不脹痛，食欲好轉(zhuǎn)(可多食1/3)，偶有痞滿，怕冷肢涼，無(wú)腰酸心悸。大便1～2日一行，已有便意，大便成形質(zhì)糊。舌稍晦紅邊齒痕，苔根黃較前好轉(zhuǎn)，舌下絡(luò)脈Ⅲ°迂曲，脈沉略結(jié)。吾師見(jiàn)患者好轉(zhuǎn)明顯，決意微做調(diào)整，上方再進(jìn)，乘勝追擊，處方如下：炙黃芪30 g、白芍15 g、桂枝15 g、生白術(shù)30 g、薏苡仁30 g、木香10 g、雞矢藤15 g、肉蓯蓉片20 g、炙甘草10 g、大棗6枚、生姜5片，每日1劑，水煎，早晚飯后徐徐溫服。2018-01-11復(fù)診，患者訴胃脘無(wú)不適，食欲正常，偶有怕冷肢涼。大便1日一行，大便成形質(zhì)軟。舌淡紅邊齒痕，苔根黃較前好轉(zhuǎn)，舌下絡(luò)脈Ⅲ°迂曲，脈沉。囑其上方再服2周。
此方以黃芪建中湯為主方，出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》[3]：“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之。”所謂里急，實(shí)為中陽(yáng)不足，氣血虧虛，營(yíng)衛(wèi)不行，以致經(jīng)脈拘急、腹中疼痛；久病者，正氣虧耗而見(jiàn)諸不足；故仲景在溫運(yùn)脾胃、建立中氣之小建中湯的基礎(chǔ)上加一兩半黃芪，助衛(wèi)固表、補(bǔ)中升清，以成此方，除主治小建中湯證所具“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥”諸癥外，又可愈神疲乏力、氣短懶言、自汗盜汗等氣虛諸癥。此乃仲景通過(guò)建立中氣，溫運(yùn)中陽(yáng)，使陽(yáng)生陰長(zhǎng)，營(yíng)衛(wèi)和合，經(jīng)脈暢通，以除諸虛。
原方配伍為：黃芪一兩半，桂枝、炙甘草各三兩，大棗十二枚，芍藥六兩，生姜二兩，膠飴一升，為小建中湯加黃芪組成。方中黃芪甘溫，補(bǔ)中升清，益氣生血；桂枝辛甘溫，溫陽(yáng)散寒，合甘草、大棗、生姜補(bǔ)中健胃；炙甘草合芍藥酸甘化陰，和中緩急，合桂枝辛甘化陽(yáng)，溫中補(bǔ)虛，亦有調(diào)和諸藥之功；大棗入脾，擅養(yǎng)氣血，配芍飴緩急止痛，合生姜顧護(hù)脾胃；重用芍藥，養(yǎng)陰止痛最宜，與桂相合，溫運(yùn)中陽(yáng)，溫通心陽(yáng)，散寒止痛效甚；生姜溫胃亦走表，扶助衛(wèi)陽(yáng)，強(qiáng)桂枝甘溫扶陽(yáng)之功；膠飴溫中補(bǔ)脾，緩急止痛。
尤怡有言：“欲求陰陽(yáng)之和者，必求于中氣，求中氣之立者，必以建中也?！敝袣夂投髿庋?，必以黃芪當(dāng)之無(wú)愧。是故建中復(fù)陽(yáng)，則陽(yáng)生陰長(zhǎng)，陰陽(yáng)和合，氣血榮周，何愁諸虛不除！
脾胃虛寒證雖是臨床常見(jiàn)證型，但臨床中表現(xiàn)為單一證型的往往較少見(jiàn)，常兼有其他證型，如肝胃不和、氣滯血瘀等癥狀表現(xiàn)，抑或摻雜某些病理因素的臨床表現(xiàn)，如瘀血、痰濁等等，甚至?xí)霈F(xiàn)證候間相互矛盾、脈證不一的情況。此時(shí)如何在癥候群中分主次、辨因果，抓出主要矛盾，即核心病機(jī)，并完成由核心病機(jī)為中心，推演出其與各組次證的因果關(guān)系十分重要，這是關(guān)系到治療方向的問(wèn)題，也直接決定了療效如何。
一群幼兒園的孩子在海邊玩耍，突然出現(xiàn)了令人震驚的一幕：一個(gè)男孩脫下短褲，用手將短褲上的水?dāng)Q干，其他男孩、女孩紛紛效仿……面對(duì)如此“尷尬”的一幕，年輕的班主任不知如何是好。正當(dāng)他準(zhǔn)備大聲制止時(shí)，擰干水的孩子又把短褲穿上了，繼續(xù)嬉戲，沙灘上的人根本沒(méi)有在意這一幕。班主任十分慶幸自己剛才沒(méi)有大驚小怪。
此例病人的主要證候群傾向較為明確，以虛為主，脾胃虛寒，不能運(yùn)化，清陽(yáng)不升，且寒主收引，故見(jiàn)胃痛痞滿，食欲欠佳，遇寒加劇，食熱可緩，多食則脹諸癥。水谷精微不能運(yùn)化，輸布無(wú)源，故平素體倦，怕冷肢涼。而腰以腎為府，脾胃無(wú)力生化，腎精不得充養(yǎng)，且患者年高病久，腎精虧耗，故見(jiàn)腰酸，脾腎兩虛，腸道無(wú)力傳送，故常無(wú)便意，2～3日一行，便質(zhì)稀溏，受涼易瀉。同因脾虛不運(yùn)，生化無(wú)源，而致心失所養(yǎng)，而見(jiàn)心悸。脾胃虛寒，失運(yùn)日久，氣機(jī)不暢，而發(fā)為氣滯血瘀，寒瘀互結(jié)，舌脈可證。可見(jiàn)本例病人可完成以脾胃虛寒為因，一一衍生他果的推演。故吾師以脾胃虛寒，寒瘀互結(jié)的病機(jī)為治療出發(fā)點(diǎn)，把握疾病主要矛盾，兼顧次證，執(zhí)中調(diào)和，諸癥悉平。
當(dāng)患者年事已高，病史長(zhǎng)久，日益消磨，平素亦有體倦，怕冷肢涼，腰酸心悸，舌質(zhì)晦紅，結(jié)合舌脈，此為腎氣虧損，為本虛標(biāo)實(shí)、病久成瘀之象，以虛寒為本，寒瘀互結(jié)為標(biāo)。此時(shí)若但見(jiàn)大便不通，則急用攻下、通便等藥物，則犯了“虛虛實(shí)實(shí)”之戒。
可謂“治內(nèi)傷如相”，吾師坐鎮(zhèn)從容，運(yùn)籌帷幄，審癥求因，慮其屬大便不通中無(wú)便意者，當(dāng)為傳送無(wú)力型便秘，需酌情補(bǔ)氣、行氣，尤且患者氣血、精血、脾腎皆有不足，故當(dāng)“虛者補(bǔ)之”，以補(bǔ)為通，不可妄行“不通則下”之法。故以黃芪建中湯為主方，補(bǔ)益脾氣、溫運(yùn)中陽(yáng)，黃芪、炙甘草、生白術(shù)等諸藥合用，扶助脾氣，以復(fù)脾胃運(yùn)化之能，輸布之功，加肉蓯蓉片、補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)腎陽(yáng)、兼以收澀，顧護(hù)先天之本，充補(bǔ)元陽(yáng)。同時(shí)以厚樸、木香行氣通便，增強(qiáng)腸胃動(dòng)力，以防虛不受補(bǔ)、補(bǔ)而壅滯，使補(bǔ)養(yǎng)之中含通利之意；以雞矢藤活血化瘀，補(bǔ)中有散，散中有收，標(biāo)本同治，扶正與祛邪并舉，收標(biāo)本同治，寓通于補(bǔ)之效。可見(jiàn)治病求本，王道緩圖，方能于平穩(wěn)中見(jiàn)奇效。
此案病人之胃脘脹痛乃本虛標(biāo)實(shí)之證，日久病深，衍生出少食、便秘等癥狀，遂擇“專(zhuān)補(bǔ)脾陽(yáng)，補(bǔ)不膩滯”[4]之生白術(shù)，益氣和中，健脾燥濕，以培脾土。然而將生白術(shù)重用至45 g，有無(wú)峻補(bǔ)滯氣、導(dǎo)致腹脹更甚之嫌？此問(wèn)可參仲景去桂加白術(shù)湯中生白術(shù)的用法，以生白術(shù)45 g治療脾虛不運(yùn)之便秘?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究亦表明，大劑量的白術(shù)煎劑有明顯的促進(jìn)小鼠胃排空及小腸推進(jìn)功能的作用，小劑量則作用相反，且生白術(shù)的效果更強(qiáng)[5]。故重用生白術(shù)，一可健脾升清，建立中氣，飲食乃進(jìn)；二可和胃降濁，升降有序，大便則通，自無(wú)峻補(bǔ)滯氣之嫌。且患者素有房顫病史，肢涼怕冷，時(shí)有心悸腰酸，若單純的對(duì)癥下藥，見(jiàn)一癥用一藥，則全方配伍雜亂，看似面面俱到，實(shí)無(wú)重點(diǎn)可循，故此時(shí)應(yīng)審癥求因，精當(dāng)擇藥，以一藥有多用者為佳。如用黃芪、桂枝時(shí)，亦取其二者補(bǔ)益心氣、溫通心陽(yáng)之效，以照拂心悸之?dāng)_。
此外，吾師臨床如見(jiàn)活動(dòng)期或愈合期潰瘍，常予三七粉沖服，化瘀止血，斂瘡生肌，或用白及，療效亦佳；若胃鏡下見(jiàn)充血、水腫時(shí)，以其有炎癥，故予蒲公英、薏苡仁、敗醬草以清熱解毒；若伴見(jiàn)失眠、反酸者，則用珍珠母，取其安神、抑酸之功。
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黃芪建中湯的關(guān)鍵病機(jī)為脾胃虛寒，吾師臨證時(shí)，見(jiàn)許多屬脾胃虛寒型的消化系統(tǒng)疾病，如氣虛性功能性消化不良、消化性潰瘍、口腔潰瘍、小兒腹瀉等，始終以病機(jī)為要，準(zhǔn)確把握，精心化裁，大膽用之，異病同治，效如桴鼓。張亮[6]將40例十二指腸潰瘍患者分為治療組(黃芪建中湯加味)和對(duì)照組(奧美拉唑)，觀察對(duì)比其療效發(fā)現(xiàn)，治療組總有效率為97%，高于對(duì)照組的78%，且較容易停藥，能避免藥物的不良刺激，減少并發(fā)癥的發(fā)生，相對(duì)于單純西醫(yī)治療，減少副作用對(duì)機(jī)體的負(fù)面影響。楊鮮麗等[7]以中藥(加味黃芪建中湯)結(jié)合西藥治療消化性潰瘍，發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療遠(yuǎn)期療效最好，單純中藥次之，單純西藥組近期療效與他組相比無(wú)明顯區(qū)別。而對(duì)于非消化系統(tǒng)疾病，凡嚴(yán)加辨證，屬其病機(jī)者，亦可用之，如晨僵、感冒，而既見(jiàn)效機(jī)，則不必拘泥。
自然界展現(xiàn)為人的欲求遭遇到的對(duì)立面，所有認(rèn)識(shí)都是在領(lǐng)悟有意識(shí)的人跟其意識(shí)到的外部對(duì)立面之間的交往。這種交往是人的理智可以掌握的唯一對(duì)象。希望我們從這種關(guān)系中解放出來(lái)，從而認(rèn)識(shí)純粹的自我，即認(rèn)識(shí)作為獨(dú)立意識(shí)的自我，或者希望認(rèn)識(shí)純粹的“外物”，即認(rèn)識(shí)存在本身，這在根本上是徒勞的。對(duì)任何人而言，存在本身都不是“被給予的既定的東西”，盡管在虛假的靜觀的意識(shí)中，它居然是“被給予的既定的東西”。[9]
吾師也十分重視患者的胃鏡及病理結(jié)果，認(rèn)為這應(yīng)當(dāng)作為臨證時(shí)望診的延伸，應(yīng)該動(dòng)態(tài)關(guān)注、前后對(duì)比，成為我們對(duì)疾病發(fā)展轉(zhuǎn)歸和療效評(píng)估的重要依據(jù)，切不可愚忠中醫(yī)，廢其不用。近年來(lái)，關(guān)于不同消化系統(tǒng)疾病內(nèi)鏡下的表現(xiàn)與中醫(yī)證型關(guān)系的研究已成為一大熱點(diǎn)，許多研究都已證明兩者間確實(shí)存在關(guān)系，加強(qiáng)關(guān)注和總結(jié)，能夠幫助我們進(jìn)行更準(zhǔn)確的病證診斷，更有效地辨證論治。
建中法始萌于《內(nèi)經(jīng)》，建中的機(jī)理在于能使機(jī)體恢復(fù)“陰陽(yáng)之和”和“中氣之立”的協(xié)調(diào)平衡狀態(tài)[8]，陰陽(yáng)自和，中氣得立，諸虛不足自當(dāng)盡除?！督饏T要略》共載建中湯3個(gè)：①大建中湯由蜀椒二合，干姜四兩，人參二兩，膠飴一升組成，主治中陽(yáng)虛衰，陰寒內(nèi)盛之證；②小建中湯組成如前文所述，主治中焦虛寒之證；③小建中湯諸藥加一兩半黃芪，即為黃芪建中湯，主治脾胃虛寒之虛勞。三方均以溫陽(yáng)建中立法，然各自權(quán)重不同，大建中湯補(bǔ)火助陽(yáng)之力專(zhuān)，功擅驅(qū)逐中焦寒邪，降逆止痛；小建中湯溫陽(yáng)之力不如大建中湯強(qiáng)，宜用于脾胃虛寒輕者，肝脾不和者亦可用；黃芪建中湯功效與小建中湯大同，但更偏重于補(bǔ)氣，可有短氣，自汗、身重、脈大而弱等癥。
在初中英語(yǔ)教學(xué)中，教師可以借用現(xiàn)代信息化科學(xué)技術(shù)來(lái)幫助初中生更好地學(xué)習(xí)英語(yǔ)。讓學(xué)生觀看英語(yǔ)原聲電影能夠大大鍛煉初中生的聽(tīng)力能力，讓他們感受到英語(yǔ)的魅力所在，讓學(xué)生多聽(tīng)英語(yǔ)歌曲能夠讓初中生通過(guò)輕松愉快的方式背誦英語(yǔ)單詞，鍛煉英語(yǔ)表達(dá)能力；還可以在課堂上通過(guò)展現(xiàn)各種各樣的圖片、視頻和音頻，積極調(diào)動(dòng)初中生的學(xué)習(xí)興趣，并且以最輕松的方式提高學(xué)生的聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)能力，讓學(xué)生能夠全面發(fā)展，真正掌握英語(yǔ)這門(mén)語(yǔ)言。
仲景方中還有許多類(lèi)似建中湯的類(lèi)方，如桂枝湯類(lèi)、柴胡湯類(lèi)等，各類(lèi)方有何共性、其間不同、如何選用等，都是值得吾輩學(xué)究的方向。經(jīng)典的反復(fù)學(xué)習(xí)、應(yīng)用、思考、論證、總結(jié)，是我們學(xué)習(xí)、繼承、提高的必要和重要環(huán)節(jié)，只有將根基扎得更深，才能把枝葉鋪得更開(kāi)。
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