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圖* 廣州中醫(yī)藥大學博士研究生導師 劉志龍教授

糖尿病是一種常見病、多發(fā)病。目前在全球范圍內(nèi)，糖尿病的患病率和發(fā)病率急劇升高。

2017年全球糖尿病成人患者約有4.25億，預計到2045年可能達到6.29億。在我國，糖尿病患病率也呈快速增長趨勢，2017年中國20-79歲人群中糖尿病患者有1.144億，居世界首位。

珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院院長劉志龍教授，廣東省中西醫(yī)結(jié)合學會糖尿病專業(yè)委員會副主任委員。臨床三十余載，在治療糖尿病方面有著自己獨到的見解且頗見療效。

今天，小師妹分享的是劉志龍教授臨床從寒熱論治消渴癥的經(jīng)驗，供大家一同參考學習。

查  病  因

結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，劉教授認為消渴病的病因多與以下幾個因素有關(guān)：

①先天稟賦不足

陽明胃熱、厥陰肝旺、太陰脾虛體質(zhì)的人較易患消渴

②飲食失節(jié)

恣食肥甘厚味，日久導致脾胃運化失司，濕熱、痰火內(nèi)蘊，化燥傷津而發(fā)為消渴（《素問·奇病論》：“此肥美之所發(fā)”）

③情志不遂

怒郁傷肝，五志過極，火熱內(nèi)燔，消灼陰液，發(fā)為消渴。

論  病  機

對消渴病病機的認識，歷代醫(yī)家多以陰虛燥熱立論，如《臨證指南醫(yī)案·三消》云：“三消一證，雖有上、中、下之分，其實不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已”。歷代醫(yī)家在治療上也多以“清熱潤燥、養(yǎng)陰生津”為基本原則。

劉教授認為，消渴病機雖以陰虛燥熱為主，但結(jié)合當?shù)貙嶋H情況：嶺南地區(qū)氣候炎熱多濕，當?shù)鼐用褙潧觯瑑?nèi)傷脾胃之陽，長期使用空調(diào)更加重了陽氣的消耗，如此種種常導致脾腎兩臟陽氣不足。加之嶺南多濕，濕邪易阻滯氣機，影響臟腑功能，臨床所見患者以脾腎陽虛夾濕者居多。

因此，在消渴病的治療上，不能拘泥于滋陰清熱之法，而應(yīng)詳察病機，因地制宜，辨證論治。

辨  證  論  治

結(jié)合多年臨床實踐，劉教授指出《傷寒論》六經(jīng)辨證實為陰陽辨證，在此基礎(chǔ)上提出“治糖”首分陰陽，以寒熱為綱，在陰陽辨證的基礎(chǔ)上再進行臟腑辨證。

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劉教授在治療臨床表現(xiàn)為熱性的消渴病時，常用玉液湯為基礎(chǔ)方以益氣養(yǎng)陰清熱。

熱性消渴病又可分為兩類：

• 肺胃熱盛證

• 腸道濕熱證

肺胃熱盛證

常表現(xiàn)為口渴甚，食欲旺盛，大便干燥，怕熱，汗多，舌紅苔黃，脈洪大。

《傷寒論》（222）：“若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之?！?/p>

白虎湯乃清解陽明氣分邪熱之良方，熱盛傷津，則加人參以補氣生津，故治療肺胃熱盛證多以白虎加人參湯為主方加減。

上焦燥熱，灼傷肺陰，口渴甚者，加天冬、麥冬、天花粉

胃火熾盛，饑餓感甚者，加生地黃、玉竹、玄參

“三多”癥狀明顯者，加翻白草、西洋參、葛根以益氣養(yǎng)陰、清熱生津

腸道濕熱證

常表現(xiàn)為煩熱、口黏、小便短赤、大便黏不爽、下痢臭穢、舌紅苔黃膩。

治療常用清熱利濕之葛根芩連湯為主方加減。

若伴有舌紅、苔黃干、口渴，或腹瀉、心率偏快，或伴有頸項強痛，腰腿痛者，應(yīng)用葛根芩連湯治療最為適宜。

胃腸濕熱較甚，有牙周膿腫、牙痛、或高血壓出血傾向者，可加制大黃，或合用三黃瀉心湯。

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劉教授在治療臨床表現(xiàn)為寒證的消渴病時，常用附子理中湯為基礎(chǔ)方加減，以溫補脾陽。

《素問·本藏篇》言：“脾脆，善病消癉?！?/p>

《醫(yī)學綱目》言：“飲食不節(jié)，勞倦所傷，以致脾胃虛弱……以甘溫之藥為主?！?/p>

胰腺功能衰退，與中陽不足有關(guān)，故治療時需要振奮脾陽，才能使胰腺功能活躍，促進胰島素的分泌。

寒性消渴病可分為兩類：

• 脾陽虛證

• 腎陽虛證

脾陽虛者

表現(xiàn)：為口不渴，食欲下降，惡心嘔吐，大便不成形或先干后溏

治療：以溫中健脾、燥濕散寒之附子理中湯為主方

常加枳殼、厚樸等理氣藥，促進胰島素分泌

脾虛濕盛者，加白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓

腎陽虛者

表現(xiàn)：畏寒，小便清長，腰膝酸軟，性欲冷淡，脈沉弱

治療：以溫陽利水之金匱腎氣丸或真武湯為主方。

兼見口渴，小便不利，合用五苓散以溫陽利水

畏寒癥狀較重者，可加肉桂、附子、淫羊藿、巴戟天

腰腿痛者，加懷牛膝、杜仲、桑寄生

陽痿者，加仙茅、淫羊藿、蜈蚣。

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《傷寒論》：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱……”

論述了厥陰肝經(jīng)為病，一方面氣郁化火犯胃而為上熱，一方面肝氣橫逆伐脾而為下寒，形成上熱下寒證之機理。

消渴病的發(fā)生與厥陰肝之功能失調(diào)有著密切的關(guān)系，正如鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分兴疲骸跋Y生于厥陰風木主氣，蓋以厥陰下水而上火，風火相煽，故生消渴主癥”。

劉教授臨床中見口干口苦、視物模糊、胸悶氣短、腹脹、大便溏泄、舌干少苔、脈弦澀者，表現(xiàn)為上熱下寒證時

首選清上溫下之烏梅丸。

烏梅——生津止渴，斂泄肝木

人參——益氣補脾生津

干姜、附子、細辛、桂枝、蜀椒——溫腎祛寒

黃連、黃柏——清解郁熱。

劉教授運用烏梅丸指征：臨證見上熱下寒，中間氣逆，便可使用烏梅丸。

多飲者，可加重烏梅藥量(一般用30g)以生津止渴

多食者，可重用黃連清熱瀉火

多尿者，加肉桂、澤瀉以溫陽散寒利水

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糖尿病腎病

屬于中醫(yī)腎水范疇，證屬濕熱者

劉教授常用麻黃連翹赤小豆湯加減治療，以解毒利濕消腫

腎虛水泛者，常用真武湯以溫腎健脾利水

蛋白尿者，加山藥、芡實、金櫻子

血尿者，加白茅根、側(cè)柏葉

糖尿病周圍神經(jīng)病變

屬于中醫(yī)血痹范疇，《金匱要略》曰：“血痹陰陽俱微……外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！?/p>

劉教授臨證常用黃芪桂枝五物湯加雞血藤、地龍、全蝎等活血通絡(luò)之品。

如患者手足寒、四肢麻木怕冷，常用當歸四逆湯以溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈。

糖尿病性胃輕癱

屬中醫(yī)痞滿范疇，臨床中癥見胃脘痞滿、納差、嘔逆腸鳴的患者，劉教授常用半夏瀉心湯加減，平調(diào)寒熱，消痞散結(jié)。

醫(yī)  案  舉  隅

患者，李某，男，56歲

初診，2016年1月5日

患者2015年6月體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高，口服格列吡嗪片5mg，每天2次，血糖控制一般。

癥見：口渴喜飲，乏力，下肢畏寒，大便不成形，小便正常，舌紅苔黃膩，脈弦滑。

實驗室檢查：餐后血糖13.76mmol/L，糖化血紅蛋白6.8%。

診斷：糖尿病。

處方：

二診，2016年1月19日

餐后2小時血糖6.9mmol/L，

服藥后自覺乏力好轉(zhuǎn)，口渴減輕，下肢畏寒略減，舌紅、苔黃膩，脈滑。目前已停用西藥。

處方：上方加白術(shù)10g，薏苡仁20g。14劑，每天1劑，水煎早晚分服。

三診：2016年2月2日

服藥后自覺乏力明顯好轉(zhuǎn)，仍時有大便不成形，近日夜間咽部有痰，

昨日晚餐前血糖6.2mmol/L，

晚餐后血糖5.3mmol/L，

舌紅、苔薄黃膩，脈滑

處方：二診處方加露蜂房15g，浙貝母15g，黃芩10g。7劑，每天1劑，水煎早晚分服。

四診，2016年2月8日

服藥后無咽部咯痰不適，自覺精神、體力充沛，大便成形，舌淡紅、苔薄白膩，脈滑。

處方：黃芪、翻白草、蒼術(shù)各30g，山藥、葛根各50g，雞內(nèi)金、西洋參各15g，熟附子、黃連各10g，肉桂5g，干姜6g。14劑，每天1劑，水煎早晚分服。

后以四診方為基礎(chǔ)調(diào)理，隨訪半年，患者訴空腹血糖正常，餐后血糖波動在8.0～11.0mmol/L。

按：

本案患者口渴喜飲，乏力，大便不成形，下肢畏寒，舌紅苔黃膩，脈弦滑，表現(xiàn)為上熱下寒，故投以玉液湯益氣養(yǎng)陰清熱，合用附子理中丸以溫補脾腎固本。

玉液湯出自《醫(yī)學衷中參西錄》，為治療熱性消渴病之要方。

山藥、黃芪——補脾固腎，益氣生津

知母、天花粉——滋陰潤燥

葛根——助黃芪升發(fā)脾胃清陽，輸布津液

雞內(nèi)金——健脾助運

劉教授在應(yīng)用此方治療消渴病時，葛根一般用量較大，常配合苦寒清熱之翻白草，共奏清熱生津止渴之功效。

患者同時兼有大便不成形、下肢畏寒之太陰虛寒之象，故用附子理中丸加肉桂、蒼術(shù)以溫中健脾，祛濕散寒。

方中用黃連10g，既可清熱，又可兼制附子、干姜燥熱之性。

二診中患者仍有舌苔黃膩，故加白術(shù)、薏苡仁增強健脾化濕之功效。

三診時患者仍時有大便不成形，故繼續(xù)以附子理中丸溫中健脾，加露蜂房助化寒濕之邪；夜間咽部有痰，故用浙貝母、黃芩以清肺化痰。

四診時患者諸癥好轉(zhuǎn)，自覺精神、體力充沛，繼續(xù)宗法守方調(diào)理，患者血糖穩(wěn)定。