記錄|醫(yī)記734期 03/12 @ 2019
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全文字?jǐn)?shù)：4001
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作者：覃國輝
有關(guān)口渴的條文
26、服桂枝湯。大汗出后。大煩渴不解。脈洪大者。白虎加人參湯主之。
71、太陽病。發(fā)汗后。大汗出。胃中干。煩躁不得眠。欲得飲水者。少少與飲之。令胃氣和則愈。若脈浮。小便不利。微熱消渴者。五苓散主之。即豬苓散是。
72、發(fā)汗已。脈浮數(shù)煩渴者。五苓散主之。
223、若（脈浮發(fā)熱）渴欲飲水。小便不利者。豬苓湯主之。
326、厥陰之為病。消渴。氣上撞心。心中疼熱。饑而不欲食。食則吐。吐蚘。下之。利不止。
96、傷寒。五六日中風(fēng)。往來寒熱。胸脅苦滿。嘿嘿不欲飲食。心煩。喜嘔?；蛐刂袩┒粐I?；蚩省；蚋怪型础；蛎{下痞硬。或心下悸、小便不利。或不渴。身有微熱?；蚩日摺Ｐ〔窈鷾髦?。
有關(guān)口渴的條文（金匱）
6、百合病一月不解，變成渴者，百合洗方主之。
7、百合病渴不差者，栝樓牡蠣散主之。
3、男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。
19、吐后，渴欲得水而貪飲者，文蛤湯主之，兼主微風(fēng)，脈緊，頭痛。
口渴的幾個(gè)分類
1.熱爍津液——津虛口渴
2.氣化失?！钏诳?/p>
3.腎陽不足——腎虛口渴
4.陰精不足——陰虛火旺口渴
5.感受風(fēng)溫——衛(wèi)氣分口渴
6.氣血淤滯——淤血口渴(五、六沒有展開分析，因?yàn)閭饏T提到，但沒有展開論述)
熱爍津液——津虛口渴
26、服桂枝湯。大汗出后。大煩渴不解。脈洪大者。白虎加人參湯主之。
222、若渴欲飲水。口干舌燥者。白虎加人參湯主之。
方藥:石膏 一斤碎棉裹，知母六兩，炙甘草 二兩，梗米六合，人參三兩
煮法:上五味，以水一斗，煮米熟湯成。去滓，溫服一升，日三服。
病機(jī)分析
熱→→（傷津液）→→津虛→→口渴
↓ ↓
石膏人參、知母、炙甘草、梗米
陽明熱證、大熱、大渴、大汗、脈洪大。人體熱盛。人體熱盛，但是人體熱還沒傷到津液的時(shí)候，仲景是不會(huì)用到人參的，凡是有口渴，仲景才用到人參。
熱盛必然會(huì)傷津液，同時(shí)也會(huì)耗氣（氣隨汗脫），只要在白虎湯證階段沒有干預(yù)，很快會(huì)進(jìn)一步傷津，變成白虎加人參湯證。人參補(bǔ)氣回津，配合知母、梗米、炙甘草，石膏釜底抽薪，撤其熱，標(biāo)本都解決了。
白虎湯類方的煮法也是取效的關(guān)鍵。
2.氣化失常，蓄水口渴
回顧兩個(gè)條文:
71、太陽病。發(fā)汗后。大汗出。胃中干。煩躁不得眠。欲得飲水者。少少與飲之。令胃氣和則愈。若脈浮。小便不利。微熱消渴者。五苓散主之。即豬苓散是。
223、若（脈浮發(fā)熱）渴欲飲水。小便不利者。豬苓湯主之。
書本講:
五苓散是太陽蓄水證
豬苓湯是陽明蓄水證
一個(gè)是表，一個(gè)是里，表里都可以蓄水，表里蓄水都能導(dǎo)致口渴，
講講我的理解。不一定對(duì)。
2.病因病機(jī)分析
《黃帝內(nèi)經(jīng)》飲入于胃。游溢精氣。上輸于脾。脾氣散精。上歸于肺。通調(diào)水道。下輸膀胱。水精四布。五經(jīng)并行。合于四時(shí)五藏陰陽。揆度以為常也。
水→胃（吸收）→脾（散精）→肺（肺朝百脈）→膀胱→尿
這是一環(huán)扣一環(huán)的，水氣從口入，由不同的臟腑，和不同的功能來運(yùn)化的，最后形成尿液，貯存于膀胱，最后排出來。
水的每一個(gè)環(huán)節(jié)出問題，傷寒論其實(shí)都有了對(duì)應(yīng)的策略:
水蓄于胃→苓桂姜甘湯
水蓄于脾→苓桂術(shù)甘湯
水蓄于肺→苓干五味姜辛湯、小青龍湯
水蓄于膀胱→五苓散、豬苓湯
傷寒論條文，以及各臟腑功能來看，水氣無論蓄于胃、脾、等臟腑，都不會(huì)渴，反而是不渴，唯獨(dú)水蓄于膀胱，會(huì)出現(xiàn)口渴。
我認(rèn)為呢，當(dāng)水蓄于膀胱（水氣運(yùn)化的最后一環(huán)節(jié)），水氣代謝的其他環(huán)節(jié)亦會(huì)受影響，從而出現(xiàn)水在胃不能運(yùn)化吸收，水在脾散精上歸于肺，水在肺而不能夠宣發(fā)輸布全身。
如傷寒論條文提到的：74、中風(fēng)發(fā)熱。六七日不解而煩。有表里證?？视嬎?。水入則吐者。名曰水逆。五苓散主之。五靈散本是水蓄于膀胱，為何出現(xiàn)水入則吐呢，由此可見水氣在人體的運(yùn)行過程中一環(huán)出現(xiàn)問題，也會(huì)影響影響到其他環(huán)節(jié)，就像水蓄膀胱會(huì)影響到胃的運(yùn)化，從而出現(xiàn)了胃氣上逆的現(xiàn)象。
五苓散方藥：豬苓 十八銖，去皮，澤瀉 一兩六銖，白術(shù)十八銖，茯苓 十八銖，桂枝半兩，去皮
煮法：上五味，搗為散，以白飲和服方寸匕，日三服。多飲煖水，汗出愈。
藥物分析：
大致可將藥物分成兩類，豬苓、茯苓、澤瀉可分為一類，其作用在膀胱，使膀胱通利小便，恢復(fù)膀胱的氣化，桂枝、白術(shù)為另一類桂枝可以溫陽化氣，可以解肌，助肺氣的宣發(fā)，白術(shù)可以健運(yùn)脾胃，恢復(fù)脾的運(yùn)化功能，從中可以發(fā)現(xiàn)，仲景的用藥是不是考慮的很全面。
豬苓湯
方藥：豬苓 去皮，茯苓，澤瀉，阿膠，滑石 各一兩
煮法：上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，內(nèi)阿膠烊消，溫服七合，日三服。
這里的方藥分析呢，也可以像五苓散那樣分析，這里豬苓，茯苓澤瀉、滑石其作用都在于膀胱，但是豬苓湯癥是有熱的，它是從陽明癥發(fā)展過來的，陽明證他就會(huì)耗氣傷津，所以他這里用滑石，既可以清熱又可以通利小便，然后阿膠，血肉有情之品可用于滋養(yǎng)人體的津液。
3．腎陽不足——腎虛口渴
3、男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之
除了腎氣丸以外，對(duì)于這類型的口渴，不得不提的幾個(gè)方子：
引火湯（李可-傅青主）
熟地 90g，巴戟、天冬、麥冬各30g，茯苓15-20g，五味子6g，(加白芍100 甘草30 葛根60)
2.封髓丹（鄭欽安）
黃柏 砂仁 甘草
3.潛陽丹
砂仁 附子 歸板 炙甘草
4.封髓潛陽丹 2.3合方
5.知柏地黃丸加肉桂、牡蠣、巴戟天等（曾老師經(jīng)驗(yàn)）
以上方子，對(duì)于這類口渴，只要適當(dāng)?shù)募訙p，療效都不會(huì)差。
探討一下這類口渴的病機(jī)：
我們常說心腎相交，心腎怎么相交，腎是水臟，心是火臟，心腎相交就是人體水火平衡的過程，心火下降，溫腎水，水氣方能上濟(jì)心火，這樣的循環(huán)往復(fù)才是心腎的正常的生理。
心腎相交還有一個(gè)重要的樞紐，就是中焦，若中焦不通，心火不能下降，腎水不能上升，慢慢的就會(huì)形成上熱下寒的格局，所以在調(diào)整兩端的同時(shí)，還要顧及中焦，之所以封髓丹、潛陽丹要用砂仁就是這個(gè)道理，運(yùn)中焦，恢復(fù)脾胃的升降。其中火神派就很注重這個(gè)。
隨著年齡的增長和現(xiàn)在生活習(xí)慣，嗜食冰冷、熬夜、縱欲的原因，腎中那么一點(diǎn)元陰元陽也要提前被消耗，而出現(xiàn)了腎水不足、不升的情況，頭目口竅出現(xiàn)不榮的現(xiàn)象，其中就有口渴，這種口渴呢，有個(gè)特點(diǎn)，夜晚更甚。
腎陰虛，腎陽虛都會(huì)口渴，因?yàn)槟I陽虛，腎中的水就沒有陽氣去溫熙，水就是一潭死水，無法升清；腎陰不足，腎精虧虛時(shí)候有陽氣沒有水，水枯了，也是無法升清的，所以說腎陰陽兩虛都會(huì)口渴。
引火湯就是一個(gè)填精補(bǔ)水的方子
腎氣丸了是一個(gè)陰陽雙補(bǔ)的方子
這些方子幾乎都用到了，附子、肉桂、桂枝，其目的是溫下焦腎水，然后讓腎水升清以濟(jì)心火，這才是附子、肉桂引火歸元的內(nèi)在機(jī)理。也是內(nèi)經(jīng)講辛能潤燥的表現(xiàn)之一。
4.陰精不足——陰虛火旺口渴
百合病
百合這個(gè)藥在金匱要略中，是百合病的專用藥。
如百合地黃湯，百合知母湯，百合雞子黃湯等
在胡老看來，百合病是一種精神病，做什么都覺得不舒服”意欲食而不能食，欲臥不能臥，欲行不能行，飲食或有美食，或有不用聞食嗅時(shí)……”
而且百合病還很難治，條文講如寒無寒，如熱無熱，……諸藥不能治，得藥則俱吐利。
試述百合病的病機(jī)：
百合病其癥狀除了上面提到的一些，還有苦，小便數(shù)，溺時(shí)頭痛，脈微數(shù)等
口苦，小便赤 ——里熱
脈微數(shù)——陰虛有熱
百合病病機(jī)：陰虛有熱
在看百合病的方子，都是百合配地黃，或配知母或配雞子黃等，這些能濡養(yǎng)人體津液的藥物，所以在傷寒金匱能找到治療，對(duì)后世這種說陰虛火旺這種癥狀的，我覺得還是在金匱要略的這個(gè)百合病篇。
5.感受風(fēng)溫——衛(wèi)氣分口渴
6、太陽病。發(fā)熱而渴。不惡寒者。為溫病。若發(fā)汗已。身灼熱者。名風(fēng)溫。風(fēng)溫為病。脈陰陽俱浮。自汗出。身重。多眠睡。鼻息必鼾。語言難出。若被下者。小便不利。直視失溲。若被火者。微發(fā)黃色。劇則如驚癇。時(shí)瘈疭。若火熏之。一逆。尚引日。再逆。促命期。
風(fēng)溫為病，春季冬季居多，或惡風(fēng)或不惡風(fēng)，必身熱咳嗽煩渴，此為風(fēng)溫之提綱也，溫病初起，邪在上焦肺衛(wèi)……《溫病治驗(yàn)提要》
6．氣血淤滯——淤血口渴
10、病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲嗽水不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血。
11、病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無熱，此為陰伏，是瘀血也，當(dāng)下之。
(因?yàn)檫@里只討論傷寒金匱上有詳細(xì)記載的，5、6臨床上多見，故總結(jié)讓大家認(rèn)識(shí))
插一個(gè)醫(yī)案：2019.03.1患者是以口干口渴月余為主訴來求診，刻下：口干口渴，夜晚比較嚴(yán)重，每天晚上要起來喝4~5次水，有夜尿，舌質(zhì)淡，苔灰膩，脈沉細(xì)。
予引火湯和封髓潛陽丹加減，二劑。
二診：口渴較前減輕，舌苔由灰轉(zhuǎn)黃膩。
上方有效繼續(xù)開2劑
三診：夜晚基本不用起來喝水，苔由膩轉(zhuǎn)為薄白
按：這個(gè)醫(yī)案給我的印象非常的深刻，就是是這個(gè)療效意料之外還有就是舌苔的變化。只要對(duì)證了的往往效果都很快。
藥物篇
人參
《神農(nóng)本草經(jīng)》：【人參】味甘。微寒。主補(bǔ)五藏。安精神。定魂魄。止驚悸。除邪氣。明目。開心益智。久服輕身延年。一名人銜。一名鬼蓋。生上黨山谷。
《名醫(yī)別錄》：【人參】微溫。無毒。主治腸胃中冷。心腹鼓痛。胸脅逆滿?；魜y吐逆。調(diào)中。止消渴通血脈。破堅(jiān)積。令人不忘。一名神草。一名人微。一名土精。一名血參。如人形者有神。生上黨及遼東。二月四月八月上旬采根。竹刀刮。暴干。無令見風(fēng)
在傷寒論六經(jīng)當(dāng)中，人參在五經(jīng)都有用途，但在太陽用人參上基本沒看到。在太陽人體的正氣、精液尚足，不用補(bǔ)益，祛邪即可。
六經(jīng)中用到人參的典型方劑:
少陽病 小柴胡湯
陽明病 白虎人參湯
太陰病 理中湯
少陰病 附子湯
厥陰病 烏梅丸、干姜芩連人參湯
代表方還有很多，但是呢，我就不舉那么多，寫一個(gè)典型的就可以了
由上面可以看出，除了太陽經(jīng)對(duì)人參的需求不多外，其他經(jīng)皆需要，可以知道，除了太陽經(jīng)的傷寒證，其他經(jīng)的本證、中風(fēng)證，人體的津液都是虧虛的狀態(tài)，需要用到人身來補(bǔ)益，補(bǔ)虛，補(bǔ)津液，人生為什么有那么強(qiáng)的作用呢？
我給歸納兩個(gè)點(diǎn)：
1.人參之氣精純，補(bǔ)而不斂邪，不易生他變
2.補(bǔ)氣補(bǔ)津之力，非他藥能比（強(qiáng)，而迅速）
人參是可以直接補(bǔ)充人體的津液，解決因津液丟失引起的口渴。
栝樓根
在金匱要略中，有兩個(gè)方用到了栝樓根，就是栝樓桂枝湯，栝樓牡蠣散。
11、太陽病，其證備，身體強(qiáng)幾幾，然脈反沉遲，此為痙，栝樓桂枝湯主之。
7、百合病渴不差者，栝樓牡蠣散主之。
葛根
葛根在傷寒論中用到的有桂枝加葛根湯葛根湯葛根芩連湯等。
14、太陽病。項(xiàng)背強(qiáng)。幾幾。反汗出惡風(fēng)者。桂枝加葛根湯主之。
31、太陽病。項(xiàng)背強(qiáng)。幾幾無汗。惡風(fēng)。葛根湯主之。
12、太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之。
上面羅列的幾個(gè)條文均有葛根或者栝樓根，均是有身體強(qiáng)，項(xiàng)背強(qiáng)，痙作為主癥。
桂枝加葛根湯證，栝樓桂枝湯癥均以桂枝湯打底，一個(gè)加葛根四兩，一個(gè)加栝樓二兩。拋開藥量，我們可以進(jìn)行一個(gè)比較。
兩個(gè)方都有桂枝湯證的基礎(chǔ)。
桂枝湯+項(xiàng)背強(qiáng)幾幾=桂枝加葛根湯證。
桂枝湯+項(xiàng)背強(qiáng)幾幾+脈沉遲=栝樓桂枝湯證
那么我們可以進(jìn)行分析了，桂枝湯證，津液已經(jīng)虧虛，已經(jīng)是耗傷了津液，外加風(fēng)寒侵襲，凝聚于項(xiàng)背，故項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，栝樓桂枝湯證是身體強(qiáng)幾幾比桂枝加葛根湯證，津液更虛且脈沉遲，而仲景選用栝樓根而不用葛根，所以在仲景認(rèn)識(shí)里，肯定覺得栝樓根補(bǔ)虛，補(bǔ)津液的能力大于葛根。（像這樣一絲一縷的去分析，是不是可以窺探仲景當(dāng)時(shí)的想法？)
結(jié)論(個(gè)人總結(jié))
補(bǔ)氣：人參>栝樓根>葛根
補(bǔ)津：人參≈栝樓根>葛根
生津解渴藥，除了以上談到的人參，栝樓根，葛根還有其他很多。
如百合、牡蠣、文蛤、白芍、雞子黃等不一一分析了。
林佳明，林利城
來自廣西欽州的小醫(yī)師。
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