陳女 64歲 湖北襄陽(yáng)人 2019年9月8日初診。
主訴：心下痞滿5年余。
患者心下脹滿連及雙脅部，時(shí)心悸，口苦，吐酸水，胃部發(fā)涼，納差，大便1次/天，小便可，氣短，易緊張。
舌質(zhì)淡紅苔白脈細(xì)。
患者平素易緊張，心下痞滿連及兩脅，此為少陽(yáng)氣機(jī)不暢所致，少陽(yáng)郁熱，故而口苦；少陽(yáng)三焦位居胸中，少陽(yáng)氣機(jī)不通，則出現(xiàn)胸悶、氣短、心悸；胃涼、吐酸水，為太陰虛寒之癥。故處方柴胡桂枝干姜湯。
柴胡24g 黃芩10g 天花粉20g 生牡蠣30g
桂枝15g 干姜15g 炙甘草10g
十副，水煎服，日三次，飯后溫服。
2019年9月20日復(fù)診：
患者服藥后效佳，心下痞滿明顯好轉(zhuǎn)，胃涼、吐酸水減輕，口苦已不顯，納一般，大小便可，自己上顎后背發(fā)涼。
舌質(zhì)淡紅苔白脈細(xì)。
效不更方，囑患者原方續(xù)服15天。
2019年10月6號(hào)三診：
患者自述前幾幅藥效果明顯，后十天自覺(jué)心下仍時(shí)有脹悶不適感，咽中有痰，納可，大小便可。舌質(zhì)淡紅苔白脈弦細(xì)。
處方：小半夏加苓桂術(shù)甘湯。
清半夏30g桂枝15g茯苓20g炙甘草10g生白術(shù)15g
生姜20g為引
十五副，水煎服，日三次，飯后溫服。
2019年10月23日四診：
患者胃不適明顯好轉(zhuǎn)，痰消失，納可，大小便可。舌質(zhì)淡紅苔白脈弦細(xì)。
減小半夏用量，繼續(xù)健脾溫陽(yáng)化濕。
清半夏20g桂枝15g茯苓20g炙甘草10g生白術(shù)15g
生姜20g為引
十五副，水煎服，日三次，飯后溫服。
后隨訪患者心下痞滿消失，自覺(jué)無(wú)不適，囑其平素仍要注意飲食，不可過(guò)食寒涼。
該患者首診服用柴胡桂枝干姜湯效佳，續(xù)服緣何無(wú)效？后處方小半夏加苓桂術(shù)甘而獲痊愈，機(jī)理在何處？
我們先來(lái)看柴胡桂枝干姜湯的原文：
“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未結(jié)也，柴胡桂枝干姜湯主之?！?/p>
“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之”本為太陽(yáng)傷寒，但因發(fā)汗不當(dāng)，病邪未解，醫(yī)家又用了下法，遂至病邪傳入半表半里，胸脅為少陽(yáng)所主地界，正邪在此處斗爭(zhēng)，故而出現(xiàn)胸脅滿微結(jié)；少陽(yáng)三焦為水液之通道，少陽(yáng)氣機(jī)不暢，則可引起“小便不利、但頭汗出、渴而不嘔”等一系列水液代謝失調(diào)之表現(xiàn)；下后傷及脾陽(yáng)，則會(huì)引起腹瀉或便秘的情況，這點(diǎn)由方中用干姜、炙甘草可知。
這樣看來(lái)，柴胡桂枝干姜湯的病機(jī)為少陽(yáng)氣機(jī)不暢，水液代謝失常，中焦脾陽(yáng)不運(yùn)。治法當(dāng)為柴胡、黃芩疏利少陽(yáng)氣機(jī)，干姜、炙甘草溫陽(yáng)健脾，天花粉，生牡蠣咸潤(rùn)滋陰，桂枝助陽(yáng)化氣，使水液重新正常輸布。
分析了本方的病機(jī)，我們就明白了一樣的藥，堅(jiān)持服用效果確不好了的原因！為什么？病人的病機(jī)變了！初診時(shí)患者確有少陽(yáng)樞機(jī)不利的情況，但服藥后，少陽(yáng)氣機(jī)已通暢，口苦消失，兩脅已不脹即是佐證，后背發(fā)涼，上顎發(fā)涼，太陰脾虛已成為主癥，此時(shí)，我們當(dāng)溫陽(yáng)健脾化濕，而再用柴芩疏利，則使脾胃更加虛弱，故而脾胃不適癥狀又出現(xiàn)。此時(shí)及時(shí)調(diào)整治療，選用溫陽(yáng)健脾和胃的小半夏加苓桂術(shù)甘湯，終獲佳效。
“升降出入，無(wú)器不有”，仲景之方，更多的是調(diào)理人體的氣機(jī)，所以我們要知道每個(gè)方、每個(gè)藥的氣機(jī)走向，柴胡桂枝干姜湯雖有干姜、桂枝、炙甘草等溫陽(yáng)健脾之藥，但畢竟是疏利兼溫化，病證一變，當(dāng)方隨證轉(zhuǎn)。
臨證處方，如帶兵打仗，要根據(jù)情況不斷調(diào)整戰(zhàn)略方針，如仲景所言“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，知其然，還要知其所以然，如此方可圓法在心!
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