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劉某 女 65歲

就診日期：2019年5月24日

主訴：頭暈反復(fù)發(fā)作1年余，加重一天

現(xiàn)病史：患者一年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，經(jīng)檢查診斷耳石癥，雙側(cè)基底節(jié)腔隙性梗塞，一天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈加重，影響走路，故前來(lái)就診。

刻下癥見(jiàn)：頭暈乏力，胃口差，心慌，睡眠差，口干口苦，咽癢，舌苔薄白尖略紅

辯證分析：患者口苦，納差，睡眠差可以考慮為“胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩”“心下悸”之小柴胡湯證，判斷為半表半里實(shí)熱之少陽(yáng)病，患者頭暈，可考慮為實(shí)熱攜水飲上沖頭面，心慌胸悶考慮為“胸痹，胸中氣塞，短氣”之茯苓杏仁甘草湯證，患者口干，舌苔黃膩有裂痕，乏力，可考慮為陽(yáng)明濕熱，用四妙散加石膏清利濕熱，合用川芎白芷引藥上行，菊花桑葉清頭面之熱，薄荷桔梗清熱利咽，生龍骨生牡蠣鎮(zhèn)靜安神，陳皮厚樸健運(yùn)脾胃。

處方：小柴胡湯合四妙散合茯苓杏仁甘草湯加減

 柴胡20g 清半夏8g 黃芩8g 黨參8g  甘草8g  生姜8g 大棗 8g  茯苓20g  苦杏仁10g   生龍骨30g  生牡蠣30g  桔梗10g  蒼術(shù)10g   川牛膝15g  生薏米30g 白芷15g 菊花15g 桑葉15g  石膏45g  陳皮10g  厚樸10g  薄荷10g  

14劑 顆粒劑沖服，日一劑

囑忌食辛辣、刺激、甘甜、生冷之品

就診日期：2019年6月3日

刻下癥：患者頭暈改善，近幾日未見(jiàn)發(fā)作，睡眠好轉(zhuǎn)，胃口亦明顯好轉(zhuǎn)，舌苔裂痕減少，咽喉癢未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。

加石膏5g  加牛膝30g  青果10g  知母30g  澤瀉10g 繼續(xù)服用中藥6劑鞏固治療。

體會(huì)：1、舌苔表現(xiàn)為滿布裂痕時(shí)，許多醫(yī)生考慮陰液受損，使用較多滋補(bǔ)陰液之品。確實(shí)有一部分患者是陰虛，但是也需要結(jié)合患者的總體情況，辯證考慮，患者表現(xiàn)為頭暈，睡眠差，口干口苦，且舌根略黃膩，應(yīng)當(dāng)為實(shí)熱上沖孔竅，導(dǎo)致的口干口苦，若使用過(guò)多滋補(bǔ)陰液的藥物，可能會(huì)導(dǎo)致實(shí)熱難以去除，應(yīng)當(dāng)先清熱為主，故選取小柴胡湯合四妙散加石膏為地方。

2、患者有腦梗的病史，可考慮活血化瘀，但淤血去除為較為長(zhǎng)期的過(guò)程，因先考慮目前癥狀，分步治療，目前頭暈為主要癥狀，用川芎白芷菊花等藥物清頭面熱，也可結(jié)合脾胃和睡眠進(jìn)行綜合調(diào)理，用陳皮厚樸等顧護(hù)脾胃，龍骨牡蠣等改善睡眠。

3、在治療的過(guò)程中可以可觀測(cè)舌苔變化，舌苔裂痕較少，津液增多，癥狀也好轉(zhuǎn)，既可以審查自己辨證治療是否正確，也可以增加患者依從性。

醫(yī)案提供者：湯怡婷

圖文編輯：湯怡婷  陳玉鵬