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關(guān)于“表證和發(fā)熱”,看此文就夠了

胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)

臨床中,大家面臨最多的還是發(fā)熱、感染類(lèi)疾病,自古以來(lái)就是人類(lèi)所面臨的最大的健康問(wèn)題。無(wú)論是傷寒學(xué)派還是溫病學(xué)派,無(wú)論是《傷寒論》還是《溫病條辨》,都高度重視表證的治療。大家可以看《傷寒論》,關(guān)于表證的論述是最多的,太陽(yáng)病篇所占的篇幅也是最大的,死證也多放在了少陰病篇,所以希望大家高度重視表證的治療。因?yàn)楸碜C經(jīng)過(guò)妥善治療,輕病則能治愈,不至于入里傳變而成為重病大病。對(duì)于重病,則能減輕病情或縮短治療病程。在外感階段治好了,就是個(gè)普通外感,治不好就成了疑難雜癥。

內(nèi)經(jīng)曰:善治者治皮毛……治五臟者半死半生。提示高度關(guān)注表證,表證不解決,一旦入里,疾病就變得復(fù)雜而嚴(yán)重,治療難度更大,尤其是陰證。之前在病房值班的時(shí)候,見(jiàn)到一個(gè)三十歲左右男性患者,重度的支氣管哮喘,需要口服激素來(lái)控制癥狀,詢問(wèn)后發(fā)現(xiàn),源自于十年前的一個(gè)感冒沒(méi)有痊愈,后來(lái)出現(xiàn)了支氣管哮喘,臨床上見(jiàn)過(guò)太多這樣的例子,一個(gè)感冒沒(méi)有治好,成了鼻竇炎、慢性鼻炎、慢性咳嗽、哮喘、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心肌炎、慢性腎炎等等。很多疾病并非是先天而得,都是外感未能妥善治療遷延復(fù)雜所致

發(fā)熱是人體的一種自我保護(hù)應(yīng)激反應(yīng),外界致病原如細(xì)菌、病毒、非典型病原體等侵襲機(jī)體之后,人體是要發(fā)生免疫反應(yīng)的,中醫(yī)抽象的認(rèn)為邪氣侵襲人體之后,正邪相爭(zhēng)的一種狀態(tài)反應(yīng),此時(shí)的發(fā)熱是正氣能夠與邪氣相爭(zhēng)的表現(xiàn)。
表證的治療,重點(diǎn)不在于發(fā)熱,而是祛邪。發(fā)熱只是一個(gè)癥狀,表證解除了,表證的發(fā)熱自然就沒(méi)有了。但大部分情況下,不管是醫(yī)生還是患者,都過(guò)分關(guān)注發(fā)熱這個(gè)癥狀了,以至于見(jiàn)到表證的發(fā)熱,就想法設(shè)法的去退熱,用寒涼的藥物,或者物理降溫、戴冰帽等,去遏制、抑制發(fā)熱,不辨證的降溫,都是不對(duì)的,不利于表證的解除,甚至冰伏邪氣、引邪入里、遷延不愈。

熱證需要清熱,單純表證是不能清熱的。表證的發(fā)熱,不發(fā)汗、不解表如何真正退熱?人體要出汗,身體的體溫增高,其實(shí)也可以看做是認(rèn)為要出汗的一種準(zhǔn)備狀態(tài),體溫不增高,怎么能出汗?不僅要用辛溫的藥物麻黃、桂枝來(lái)發(fā)汗解表,還要啜熱稀粥、溫覆、連服等方法,讓人體處于溫暖的環(huán)境下,以更好的汗出退熱,這就是“體若燔炭汗出而散”。表證的發(fā)熱,其實(shí)是個(gè)好事情,也說(shuō)明正氣能與邪氣相爭(zhēng),到了陰證的時(shí)候,體溫反而不高,但病情卻更重了。

半表半里的熱要和解清熱,里證陽(yáng)明病的熱才能清熱,伴有腑實(shí),則需要通腑泄熱。表證的發(fā)熱,無(wú)論是太陽(yáng)病還是少陰病,發(fā)熱是正邪交爭(zhēng)于表的一個(gè)癥狀表現(xiàn),不是熱證,所以不能夠清熱的,不能用寒涼藥物,反而要用辛溫的麻黃、桂枝,甚至再加附子,達(dá)到汗出解表退熱的目的。溫病學(xué)派也認(rèn)識(shí)到這個(gè)問(wèn)題,在衛(wèi)氣營(yíng)血辨證體系下,葉天士說(shuō)“到氣才可清氣”,強(qiáng)調(diào)了不到氣分的時(shí)候不能單純清氣分的熱,也是說(shuō)明在衛(wèi)分的時(shí)候,屬于表證,還是要解表的,不能單純清熱。

中醫(yī)疾病的病因,可分為內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因,外因主要是外感六淫邪氣,由表入半表半里、入里,是一個(gè)逐漸深入的過(guò)程,就像扁鵲見(jiàn)桓公所說(shuō)的“君有疾在腠理,不治將恐深”,道理是一樣的。要高度重視表證的治療,有表必須要先解表,表里合病的時(shí)候,可以先表后里或者表里雙解,只有在陰證合病的里證急迫的情況下才先救里。在六經(jīng)辨證體系下,表證就是太陽(yáng)病和少陰病,也就是所謂的表陽(yáng)證和表陰證。

中醫(yī)在治療的時(shí)候,還要高度關(guān)注人體的功能,畢竟中醫(yī)更注重治“病的人”,而不是治“人的病”,要祛邪而不傷正。如果機(jī)體相對(duì)虛弱,而陷入陰證的時(shí)候,必須要加上強(qiáng)壯溫陽(yáng)之藥,以扶正祛邪仲景最常見(jiàn)的是加入附子,來(lái)振奮人體的陽(yáng)氣;如果有氣虛、血虛、津虧,則要根據(jù)相應(yīng)的治法而選擇用藥。
典型的表證,就像《傷寒論》太陽(yáng)病篇所說(shuō)的“發(fā)熱、惡寒、身疼痛、不汗出、脈浮緊”,其實(shí)并不常見(jiàn),遇到這樣的一個(gè)典型病例的話,我想大部分人都能辨別出來(lái),關(guān)鍵是臨床當(dāng)中一個(gè)不太典型的太陽(yáng)病,能不能辨別出來(lái)?這是考驗(yàn)我們水平的時(shí)候,典型麻黃湯證并不常見(jiàn),但不能否認(rèn)太陽(yáng)病不常見(jiàn),不能否認(rèn)麻黃湯證不常見(jiàn)。有中醫(yī)大夫說(shuō),自己一輩子沒(méi)有開(kāi)過(guò)麻黃湯,因?yàn)闆](méi)有遇到一個(gè)他認(rèn)為完全符合“發(fā)熱、惡寒、身疼痛、不汗出、脈浮緊”的典型癥狀患者。

我們從八綱角度來(lái)看太陽(yáng)病,正邪交爭(zhēng)于表,正氣又不虛的,就是太陽(yáng)病,表證重的就用麻黃或麻黃湯,表證輕的就用桂枝或桂枝湯。臨床中到處都存在麻黃湯證,如慢性鼻炎的患者,鼻塞反復(fù)發(fā)作,在正氣不虛的情況下,就是一個(gè)表陽(yáng)證的太陽(yáng)病,我們就可以用麻黃湯加減去治療。如果脈象虛弱的,那就需要加附子之類(lèi)的去溫陽(yáng)解表,所以在呼吸科,麻黃湯、桂枝湯使用范圍還是很廣泛的。臨床上太陽(yáng)病到處存在,少陰病也很常見(jiàn),只是看你能否發(fā)現(xiàn)。不典型的表證,比如鼻部癥狀,如鼻塞、噴嚏、流清涕等,都有表證存在的可能;再如皮膚病,身癢,大多存在有表證。現(xiàn)在用汗法治療皮膚病,疏風(fēng)止癢,反過(guò)來(lái)也說(shuō)明了皮膚病是有表證的因素存在。

表證的診斷標(biāo)準(zhǔn),需要大家牢牢掌握,我們需要依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確定或排除表證,進(jìn)而確定治法和方證。依據(jù)表證診斷標(biāo)準(zhǔn),見(jiàn)到急性的、外感的、發(fā)熱的、呼吸系統(tǒng)疾病、四肢體表肌肉關(guān)節(jié)的疼重癢腫的時(shí)候,需要高度考慮有無(wú)表證,一個(gè)好漢三個(gè)幫,支持表證的癥狀越多,則診斷越準(zhǔn)確,千萬(wàn)不要但見(jiàn)一證便是不必悉具。
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