近日，美國高血壓預防、監(jiān)測、評估和治療委員會（JNC）發(fā)布了第八版《成人高血壓管理指南》（簡稱“JNC8”），此次更新，在高血壓用藥時機、控制標準以及臨床用藥推薦等多方面做了比較大的修改，因此，在國際心血管病學界引起了熱烈的討論。

　　與此同時，由于中國高血壓的臨床治療緊跟國際主流。據(jù)最近的全國性調(diào)查顯示，普通成年人群中高血壓的患病率約為18.8%，意味著中國有超過2億的高血壓患者，因此，JNC 8的發(fā)布不可避免的將對中國心血管防治工作產(chǎn)生影響。

　　放松老年高血壓患者血壓控制目標

　　JNC8強調(diào)血壓控制并非越低越好

　　在過去幾十年間，中國高血壓患病率顯著增加，這與中國人群中不健康生活習慣的流行有分不開的聯(lián)系。

　　廣州市第一人民醫(yī)院老年病科主任劉豐介紹，在我國的高血壓治療中，目前參考的臨床標準是2010年修訂的《中國高血壓防治指南》（第三版），其中關于老年高血壓患者的血壓控制目標，與最新的JNC 8一致，但新指南進一步明確在≥60歲的一般人群中，收縮壓（SBP）≥150 mmHg或舒張壓（DBP）≥90 mmHg時起始藥物治療，并推薦將血壓降至SBP<150 mmHg和DBP<90 mmHg的目標值。

　　事實上，以往的高血壓指南中建議將血壓盡可能控制在140/90 mmHg，那么，既然血壓每上升一個數(shù)值都會對人體產(chǎn)生影響，為何此次發(fā)布的JNC 8會將血壓控制標準上調(diào)到150/90 mmHg呢？

　　劉豐主任介紹，對于高血壓患者來說，血壓并不是控制得越低越好，低血壓帶來的疾病風險，有時往往比高血壓更容易被人忽視，降壓太過同樣會帶來腦卒中、心梗等心血管突發(fā)事件?！癑NC 8這次調(diào)整的血壓控制標準，是基于大量的流行病學調(diào)查結果：在60歲以上的美國非黑人人群中，血壓控制在150/90mmHg以內(nèi)比140/90mmHg的控制標準更有利于患者的預后，由高血壓引發(fā)的心血管事件風險也大幅降低。”

　　劉豐主任建議，高血壓患者不應“過度降壓”，血壓在150/90mmHg以內(nèi)的60歲以上人群建議可以不用藥物治療。他認為，健康的生活的方式才是抵御疾病的有力武器，包括戒煙限酒、低鹽飲食以及合理的運動。

　　“對于合并有其他慢性疾病，比如糖尿病的高血壓患者，其具體血壓控制方案則要根據(jù)病情，在醫(yī)生指導下進行調(diào)整?！眲⒇S主任說。

　　聯(lián)合用藥非必須

　　β-受體阻滯劑退出一線

　　根據(jù)美國《2014成人高血壓管理指南》，聯(lián)合用藥不再是高血壓治療的首選方案，指南推薦如治療1個月仍未達目標血壓，可加大單一用藥劑量，或加用一種藥物，直至血壓達標；在此基礎上血壓仍不達標才考慮加用第三種藥物，并調(diào)整劑量。指南同時提出，不建議患者同時使用血管緊張素受體阻斷劑（ARB）和血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）。

　　劉豐主任介紹，目前我國高血壓的藥物治療原則仍是以聯(lián)合用藥為主，II級及以上的高血壓患者一般還是給予聯(lián)合用藥，這也是結合我國的流行調(diào)查結果而調(diào)整的方案，當然，由于目前國內(nèi)仍缺乏大樣本的調(diào)查數(shù)據(jù)，是否該繼續(xù)按照原來的聯(lián)合用藥標準，目前國內(nèi)說法也不一，有待進一步的討論和分析。

　　值得注意的一點是，美國新指南中，將原來的一線用藥β受體阻滯劑降到四線用藥，該建議的提出，是基于大量的樣本的數(shù)據(jù)分析。研究發(fā)現(xiàn)，在所有高血壓的一線用藥中，包括β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、ACEI、利尿劑等，β受體阻滯劑比其他一線用藥可能有更高的引發(fā)腦卒中的風險，因此，β受體阻滯劑不再作為高血壓一線用藥。

　　然而，由于該研究的樣本來源是美國的非黑人群體，因此其研究結果是否同樣適用于亞洲人群仍有待觀察，因此，β受體阻滯劑目前仍是我國高血壓治療的一線用藥。

　　特別關注：

　　美國《2014成人高血壓管理指南》九大變化

　　經(jīng)歷艱難而漫長的孕育過程，2013年12月18日，《美國醫(yī)學會雜志》（JAMA）在線發(fā)表了JNC 8專家組成員報告《2014成人高血壓管理指南》。事實上，人們期待已久的"JNC 8"并非是對JNC 7的修訂，而是針對高血壓臨床領域3個重要問題（何時啟動降壓藥應用、降壓治療的血壓目標是多少和不同種類降壓藥的利害）進行的系統(tǒng)分析，該指南針對9種不同高血壓人群提出了不同的意見。

　　【推薦意見1】

　　在≥60歲的一般人群中，在收縮壓（SBP）≥150 mmHg或舒張壓（DBP）≥90 mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP<150 mmHg和DBP<90 mmHg的目標值。（強烈推薦——A級）

　　【推薦意見2】

　　在<60歲的一般人群中，在DBP≥90 mmHg時起始藥物治療，將血壓降至DBP<90 mmHg的目標值。（30——59歲，強烈推薦——A級；18——29歲，專家意見——E級）

　　【推薦意見3】

　　在<60歲的一般人群中，在SBP≥140 mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP<140 mmHg的目標值。（專家意見——E級）

　　【推薦意見4】

　　在≥18歲的慢性腎臟?。–KD）患者中，在SBP≥140 mmHg或DBP≥90 mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP<140 mmHg和DBP<90 mmHg的目標值。（專家意見——E級）

　　【推薦意見5】

　　在≥18歲糖尿病患者中，在SBP≥140 mmHg或DBP≥90 mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP<140 mmHg和DBP<90 mmHg的目標值。（專家意見——E級）

　　【推薦意見6】

　　對除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者），初始降壓治療應包括噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。（中等推薦——B級）

　　【推薦意見7】

　　對一般黑人（包括糖尿病患者），初始降壓治療包括噻嗪類利尿劑或CCB.（一般黑人：中等推薦——B級；黑人糖尿病患者：輕度推薦——C級）

　　【推薦意見8】

　　在≥18歲的CKD患者中，初始（或增加）降壓治療應包括ACEI或ARB，以改善腎臟預后。該推薦適用于所有伴高血壓的CKD患者，無論其人種以及是否伴糖尿病。（中等推薦——B級）

　　【推薦意見9】

　　降壓治療主要目標是達到并維持目標血壓。如治療1個月仍未達目標血壓，應增大初始藥物劑量，或加用推薦意見6中另一種藥物。醫(yī)生應繼續(xù)評估血壓并調(diào)整治療策略，直至血壓達標。如應用2種藥物血壓仍未達標，自推薦藥物列表中選擇加用第3種藥物并調(diào)整劑量?；颊卟荒芡瑫r應用ACEI和ARB.如患者由于有禁忌證僅用推薦意見6中的藥物不能使血壓達標，或者是須應用超過3種藥物使血壓達標，可選擇其他類降壓藥。對經(jīng)上述策略治療血壓仍不能達標的患者，或者是需要臨床會診的病情復雜者，可轉診至高血壓?？漆t(yī)生。（專家意見——E級）