高血壓患者的血壓管理可以有效減低心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。中國高血壓指南制定經(jīng)過了從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)到循證醫(yī)學(xué)再到轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的變化。
在 CSC2016 上，北京大學(xué)人民醫(yī)院孫寧玲教授根據(jù)近期的 SPRINT、HYVET 等研究詳細(xì)闡述了高血壓患者血壓管理的進(jìn)展及重要意義。
老年人血壓管理進(jìn)展
根據(jù) SPRINT 研究，年齡 ≥ 75 歲的老年人 SBP 降到 124 mmHg 和 ≥ 80 歲的老年人 SBP ≤ 150 mmHg 時(shí)，心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低；并且根據(jù) HYVET 的研究，年齡 ≥ 80 歲時(shí)，SBP＜150 mmHg，也是降低心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但是當(dāng)老年人 SBP 小于 130 mmHg 時(shí)，心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是上升的。
所以老年人降壓的風(fēng)險(xiǎn)性評估更加重要，在管理老年人的血壓水平時(shí)要綜合考慮患者的年齡、血壓水平、基礎(chǔ)疾病等因素，綜合考慮進(jìn)行差異化管理。
老年高血壓患者的診治流程
老年高血壓患者在用藥治療前要鑒別是否為單純收縮期高血壓患者，確診之后，還要對病人進(jìn)行病情評估。對于單純收縮期高血壓患者要遵循以下用藥原則：
1. SBP ≥ 140 mmHg，DBP 60~90 mmHg 時(shí)：（五類藥均可使用）
（1）單藥起始治療；
（2）SBP ≥ 160 mmHg 或高危患者可聯(lián)合用藥（前提 DBP 不能小于 60 mmHg）。
2. SBP：140~150 mmHg，DBP<60 mmHg 時(shí)：可以密切觀察，暫時(shí)不使用藥物；
3. SBP：150~180 mmHg，DBP<60 mmHg 時(shí)：單藥起始治療，小劑量開始給藥，密切觀察患者血壓情況（可使用 CCB、利尿劑、ACEI/ARB）；
4. SBP ≥ 180 mmHg，DBP ≤ 60 mmHg 時(shí)：單藥或聯(lián)合治療，小劑量起始給藥逐步調(diào)整（可使用 CCB、利尿劑、ACEI/ARB）。
目標(biāo)血壓的管理標(biāo)準(zhǔn)
對于無基礎(chǔ)疾病，平均血壓為 139/78 mmHg 的老年患者，目標(biāo) SBP 維持在<120 mmHg 時(shí)，腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率和腦卒中的發(fā)生率都要明顯低于 SBP 控制在<140 mmHg 的水平。
中國高血壓的防治重點(diǎn)
中國高血壓患者引發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)幾率是歐美地區(qū)的 2.2 倍，所以有效管理高血壓，可以明顯減低腦卒中的發(fā)生概率。
目前的研究結(jié)果
通過大量臨床試驗(yàn)結(jié)果表明降壓治療對降低腦卒中的效果。降壓藥物與安慰劑的比較研究（CNIT、STONE、Sys-CHINA）奠定了降壓的獲益，提供了老年人 BP<150 mmHg 的證據(jù)，同時(shí)活性藥物的對照研究（FEVER、CSPPT）以腦卒中作為一級(jí)重點(diǎn)，結(jié)果顯示出降壓在腦卒中方面的獲益，提供了 BP<140 mmHg 的證據(jù)。
根據(jù)我國人群低葉酸水平和高血同型半胱氨酸（Hcy）水平，因此可以使用降壓和降低 Hcy 的藥物依那普利葉酸片降壓，并且與依那普利進(jìn)行療效對比。結(jié)果顯示，依葉與常規(guī)降壓治療相比，更加額外顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn)率，并且可以有效降低缺血性卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。
高血壓患者的心率管理
心率加快是高血壓前期人群進(jìn)展為高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有研究表明心率于心血管事件存在關(guān)系。難治性高血壓患者將心率控制在 60~75bpm 水平，全因死亡率最低。對于需要使用β受體阻滯劑控制心率時(shí)，我們應(yīng)考慮以下因素綜合考慮用藥：
1. 基于我國心率觀察性研究現(xiàn)狀需求考慮；
2. 依據(jù) RCT 研究設(shè)定老年是否改用此藥；
3. 確定適應(yīng)使用β受體阻滯劑高血壓人群和疾?。?/p>
4. 依據(jù)證據(jù)強(qiáng)度推薦及放棄不同的β受體阻滯劑。
小結(jié)
隨著循證醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，高血壓的管理也增加了規(guī)范性。高血壓近些年的防治更加注重從研發(fā)到創(chuàng)新符合本國國情，在此基礎(chǔ)上和理結(jié)合國際研究結(jié)果，為我國高血壓的精準(zhǔn)管理提出更好的策略。
攝影 | 王芳
編輯 | 劉芳
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