王世彪  何繼紅  甘肅省酒泉市中醫(yī)院

病因病機：1、負重努傷肺絡，跌打損傷肺絡，咯血殘瘀留滯肺絡，肺絡瘀阻。負重和跌打損傷，皆可損傷肺絡而產(chǎn)生瘀血，咯血殘瘀不去留滯肺絡，皆可使肺絡瘀阻，肺氣失于肅降，壅而作咳。吃飯時，胃為受納而胃氣暫不降濁，胃氣之不降，亦影響肺氣肅降，是以其咳益甚。又因勞損傷氣，咯血耗氣，肺氣虛弱，故咳嗽斷斷續(xù)續(xù)，其聲低沉而悶。

2、痰瘀礙氣，肺失肅降。痰來自津，瘀本乎于血，痰阻血難行，血凝則痰難化，瘀血內(nèi)阻，久必生痰，痰濁停滯更致血瘀，兩者關系密切，互相轉(zhuǎn)化，互為因果，難以截然分開，故成痰瘀互結(jié)之證。正如《丹溪心法》說：“肺脹而咳，或左或右，不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病”。唐容川說：“善人身氣通，不可塞滯，內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，是以壅而為咳?！薄堆C論》說：“血積既久亦能化為痰水，吐血咯血，必見痰飲”。此皆因肺脾腎功能失調(diào)，水液代謝障礙所致。肺之通調(diào)澀滯，脾之轉(zhuǎn)輸無權，腎之蒸化失職，三者互為影響以致水濕停聚而成痰，火熱煎熬津液或外邪襲肺，肺失宣肅，津液凝滯等因素亦可成痰。痰為有形之邪，留滯體內(nèi)，脈絡受阻，血行不暢，致生瘀血。正如張山雷所言：“痰涎積于經(jīng)遂則絡中之血必滯”。

3、氣血失調(diào)，氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)。氣為血帥，血為氣母，氣行則血行，氣滯則血凝，或氣虛、陽虛無力鼓動血行而成瘀，寒凝血滯，熱邪煎熬亦可成瘀，或外傷血脈運行不暢等均可導致瘀血產(chǎn)生，瘀血阻滯絡道，津液聚積，化生痰濁，阻礙肺之宣肅則咳喘重矣。正如唐容川所言：“血積既久亦能成痰水”，這是瘀血日久而生痰濁，導致新生之痰與瘀血相聚則成痰瘀為患之證，故使咳嗽日久不愈。

4、津液虧虛，肺絡瘀阻。津液作為血液組成部分，有助于血液運行流暢，周學海在《讀書隨筆》中曾比喻：血有如舟，津有如水，水津充沛，血始能行。若濕熱邪毒，或雜病他因，使津液虧虛，津虧不足以載血行，導致血行不暢而成瘀血，或熱灼津液，水少津虧，汁稠重濁，流行不暢，停蓄凝滯亦而使肺絡瘀阻，肺氣失宣而咳矣。

治療體會：古多從活血化瘀入手，或佐以化痰之劑。如朱丹溪用四物湯加桃仁、訶子、青皮、竹瀝、姜汁，或桃仁、大黃、姜汁為丸服；唐容川則用代抵當湯加茯苓、法半夏治療。我們主張以化痰活血，佐以理氣為治療總則，并辨證加減論治。對于負重努傷肺絡，或胸背跌仆損傷，瘀血內(nèi)阻，肺氣不利，證見咳嗽不愈，夜間加重，嗆咳少痰，痰中時帶極少血絲或血點，胸背受傷部位有陣發(fā)性刺痛，舌淡紫或見瘀斑，脈弦者，當以清瘀肅肺為主，方用旋覆花湯加減，用旋覆花、茜草降氣消結(jié)通絡，桃仁、紫菀活血止咳，痰中帶血者，加三七、白茅根活血化瘀、止血，如吐血紫黑，咳嗽氣急只能側(cè)臥者，可用血府逐瘀湯加杏仁、五味子治療。對于痰濁停滯而致血瘀，形成痰瘀互結(jié)者，以理氣化痰為主，佐以消瘀，若瘀血日久致生痰濁，形成痰瘀互結(jié)者則以消瘀為主，佐以化痰。正如《血證論》所謂：“須知痰水之雍，由瘀血使然，但去瘀血則痰水自消”。痰瘀為有形之邪，活血化瘀中常須配理氣之品，《女科經(jīng)論》引武淑卿說：“蓋病氣之中未償無飲，而瘀血之內(nèi)未償無痰……故消瘀之中，兼行氣消瘀化痰之藥為是”。關幼波亦云：“治痰要活血，活血則痰化?！比魴C體尚兼有寒凝陽衰者，酌情配用溫陽散寒，兼有郁熱病毒者，配用清熱解毒涼血之品，兼陰虛血弱者，則配用育陰養(yǎng)血之藥。此外，還要杜絕生痰之源；常須配伍健脾益氣補腎等藥，使津液得以歸化，痰濁瘀血無以滋生。如氣虛血瘀，常用二味參蘇飲，加桃仁、當歸、橘紅以祛瘀活絡，加杏仁、枳殼、橘皮以肅肺止咳。瘀血重者常用水蛭、旋覆花、生茜草、郁金、當歸、白芍、桃仁、丹皮等活血化瘀。痰濁瘀阻者常用二陳湯、平胃散、溫膽湯等加減論治。痰去瘀除之后，常以四君子湯、補中益氣湯、金水六君煎、七味都氣丸、濟生腎氣丸等補脾益腎之方善后，以培其根本，斷生痰致瘀之源。