水飲既是人體水液代謝異常所形成的病理產(chǎn)物，亦是導(dǎo)致頭痛的病因。本文論述水飲頭痛的成因及治療，從“溫脾腎而化水飲”“開(kāi)太陽(yáng)以祛水飲”“溫肝經(jīng)而降水飲”“祛瘀血以逐水飲”四個(gè)方面分析論治水飲頭痛。
水飲是指體內(nèi)水液輸布、運(yùn)化失常所形成的病理產(chǎn)物。水，又稱“水氣”，是一類停聚或彌漫體內(nèi)具有“流動(dòng)”屬性的物質(zhì)。飲，也是指水液，作為致病因素，則是指病理性質(zhì)的液體。水飲，性善動(dòng)不居，“遍體俱注無(wú)定在”，全身上下，臟腑內(nèi)外，無(wú)處不到，所以為病復(fù)雜多變。頭為“諸陽(yáng)之會(huì)”“清陽(yáng)之腑”，為髓海之所在，居于人體最高位，五藏精華之血，六腑清陽(yáng)之氣，皆上注于頭，手足三陽(yáng)經(jīng)亦上會(huì)于頭。若水飲之邪上犯清空，阻遏清陽(yáng)，或飲停經(jīng)絡(luò)，壅遏經(jīng)氣，勢(shì)必導(dǎo)致頭痛的發(fā)生。茲淺析從水飲論治頭痛，冀助于臨床診治。
1 古典醫(yī)籍對(duì)水飲頭痛的認(rèn)識(shí)
《黃帝內(nèi)經(jīng)》早有“飲”“積飲”之說(shuō)。如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！闭撌隽苏５乃捍x，并指出水飲運(yùn)化與脾肺二臟的關(guān)系?！端貑?wèn)·氣交變大論》說(shuō)：“歲土太過(guò)，雨濕流行，腎水受邪，甚則飲發(fā)，中滿食減?！薄端貑?wèn)·至真要大論》云：“太陰之勝，飲發(fā)于中。太陰之復(fù)，飲發(fā)于中，唾吐清液?！薄端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》曰：“少陰司天，四之氣，民病飲發(fā)……土郁之發(fā)，為飲發(fā)注下”等，指出了停飲之為病，由于脾腎功能失調(diào)，濕邪淫溢而致。同時(shí)，《素問(wèn)·至真要大論》指出：“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”，認(rèn)為寒邪也是生成水飲的病因。由此可見(jiàn)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為水飲之邪的生成與肺脾腎三臟及寒邪關(guān)系密切。漢·張仲景《金匱要略》分諸飲為痰飲、懸飲、溢飲、支飲四類，并立專篇論述，描述了水飲停于心、肺、脾、肝、腎五臟的病證，提出“當(dāng)以溫藥和之”的治療原則，為后世醫(yī)家治療水飲致病廣泛遵循。南宋·陳言《三因極一病證方論·頭痛證治》闡述水飲之邪是頭痛之因?！蹲C治準(zhǔn)繩·頭痛》曰：“因痰飲而痛者，亦頭昏重而痛，憒憒欲吐”，進(jìn)一步描述出痰飲所致頭痛的癥狀?！栋Y因脈治·頭痛論》記載有痰飲頭痛的癥、因、脈、治，“或積痰留飲……而成內(nèi)傷頭痛”，描述此類頭痛脈多滑大，并給出治療方藥，具有重要臨床指導(dǎo)意義。北宋·龐安常認(rèn)為治療“水飲”當(dāng)順氣，“氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”。明·張景岳指出，水飲無(wú)非是人身水谷所化，若化得其正，則水谷化生精微而榮養(yǎng)形體；若化失其正，則氣血津液即成水飲。認(rèn)為水飲為病之標(biāo)，脾胃運(yùn)化失常為病之本，“水谷不化而停為飲者，其病全由脾胃”，治飲當(dāng)以脾胃為本。葉天士總結(jié)前人治療水飲病的經(jīng)驗(yàn)，重視脾腎，提出“外飲治脾，內(nèi)飲治腎”的大法。
2 水飲的成因
2.1 寒濕外襲
由于氣候濕冷，外感六淫，或久居濕地，寒濕之邪侵襲肌表，衛(wèi)陽(yáng)受困，傷及肺臟，肺不能散布水津，脾無(wú)以運(yùn)化水濕，水液停滯，生成水飲，如《三因極一病證方論》云：“人之有痰飲病者……外有六淫侵冒，玄府不通，當(dāng)汗不泄，蓄而為飲，為外所因”。
2.2 飲食不節(jié)
若暴飲過(guò)食，進(jìn)食生冷，或天熱飲冷過(guò)度，或嗜好飲酒，損傷中焦，脾胃失健，濕從內(nèi)生，水液停積為飲，如《雜病源流犀燭·痰飲源流》曰：“又有飲食胃寒，或飲茶過(guò)多，致成五飲”。
2.3 體質(zhì)虛弱
《金匱要略》曰：“病人飲水多，必暴喘滿?！贝恕安∪恕奔词侵富颊咚伢w虛弱，脾腎陽(yáng)虛，運(yùn)化無(wú)力，加之肺失通條水道，水谷入胃，不化精微，水液失于輸化，則停水積飲。
3 水飲致頭痛的病因病機(jī)
3.1 水停中焦，清陽(yáng)受阻
頭居人身之高巔，內(nèi)涵腦髓，為人神之所居，清竅之所在。如果水飲停滯中焦，聚于胸廓，陽(yáng)氣不展，清陽(yáng)不升，清竅失養(yǎng)，輕則頭眩，劇者頭痛?！吨T病源候論·痰飲諸病》指出：“痰水在于胸膈之上，又犯大寒，使陽(yáng)氣不行，令痰水結(jié)聚不散，而陰氣逆上，上與風(fēng)痰相結(jié)，上沖于頭，即令頭痛”。
3.2 飲伏經(jīng)絡(luò)，經(jīng)氣阻遏
手足三陽(yáng)經(jīng)均上行于頭，其中足太陽(yáng)經(jīng)行于頭后連項(xiàng)，足陽(yáng)明經(jīng)行于額前，足少陽(yáng)經(jīng)行于頭之側(cè)，足厥陰肝經(jīng)“上出額，與督脈會(huì)于巔”，督脈“上至風(fēng)府，入屬于腦，上巔，循額”。若水飲內(nèi)伏經(jīng)絡(luò)，經(jīng)氣不行，氣血痞塞，不能上行濡養(yǎng)腦竅，不榮則痛，或水飲積聚，血脈壅塞，腦絡(luò)不通，經(jīng)氣不利，不通則痛。如《證治準(zhǔn)繩·頭痛》曰：“臟腑經(jīng)脈之氣逆上，亂于頭之清道，致其不得運(yùn)行，壅遏精髓而痛者也”。
3.3 肝寒飲逆，濁陰上犯
《傷寒論》第378條曰：“頭痛，干嘔，吐涎沫，吳茱萸湯主之”，寒滯厥陰肝脈，水飲不化，陰濁之氣循經(jīng)上擾，逆沖巔頂，故見(jiàn)頭痛?！夺t(yī)宗必讀》曰：“肝經(jīng)停飲一證，發(fā)則眉棱骨痛，眠不可開(kāi)，晝靜夜劇”。上述均指出肝經(jīng)停飲，沖犯巔頂，發(fā)為頭痛。
3.4 水瘀互結(jié)，停滯腦絡(luò)
張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治》中提出“血不利則為水”的論點(diǎn)，《血證論》有“血積既久，亦能化為痰水”的觀點(diǎn)，指出瘀血化水可致病水，唐容川道：“水病則累血”，水飲之邪為痰濕之物，若水邪不去，阻遏氣機(jī)，氣機(jī)不暢，氣滯又會(huì)導(dǎo)致血液運(yùn)行不暢而致血瘀。進(jìn)一步指出水不利則為血，“血病不離乎水，水病不離乎血”，可見(jiàn)水瘀可以相互影響。若水瘀互結(jié)，纏綿日久不愈，“久病入絡(luò)”，阻滯腦絡(luò)，從而導(dǎo)致頭痛。
4 水飲致頭痛的治療
4.1 溫脾腎而化水飲
水飲的形成，是由于人體陽(yáng)氣不足，氣化不利，水液停聚而致，腎為先天之本，脾胃為后天之本，人身陽(yáng)氣，以脾腎為根本。飲為陰邪，具有遇寒則聚，遇陽(yáng)則行，得溫則化的特性?！爸T病水液，澄澈清冷，皆屬于寒?！保ā端貑?wèn)·至真要大論》）水飲本質(zhì)屬寒，“寒者熱之”，理當(dāng)溫化。飲邪最易傷人陽(yáng)氣，陽(yáng)被傷則寒飲難以運(yùn)行，反之，陽(yáng)氣不虛，溫運(yùn)正常則飲亦自除?！督饏T要略》關(guān)于治療水飲有這樣的描述：“若短氣，有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之?！薄督饏T要略心典》解釋道： “苓、桂、術(shù)、甘，益土氣以行水。腎氣丸，養(yǎng)陽(yáng)氣以化陰。”認(rèn)為脾陽(yáng)虛水停用苓桂術(shù)甘湯溫脾陽(yáng)化水飲，腎陽(yáng)不足，水飲內(nèi)停，予腎氣丸溫腎利水。
需要指出的是，人體水液的代謝離不開(kāi)肺臟宣發(fā)肅降、通調(diào)水道的作用，“肺主行水”，“肺為水之上源”，所以在治療水飲頭痛時(shí)，尤要注意暢達(dá)肺氣，麻黃宣肺，杏仁降氣，二者配伍，能有效地宣降肺氣以行水，故張仲景《金匱要略》中治療水飲諸方如越婢湯、麻黃杏仁甘草石膏湯、杏子湯，多用麻黃和杏仁配伍。
4.2 開(kāi)太陽(yáng)以祛水飲
太陰、太陽(yáng)主開(kāi)，陽(yáng)明、厥陰主合。太陽(yáng)主開(kāi)，司氣化而具開(kāi)陽(yáng)氣、運(yùn)行水液等作用。太陽(yáng)失開(kāi)，則氣化失司，陽(yáng)氣外達(dá)太過(guò)或不及都將影響水液的運(yùn)行，最終影響水液運(yùn)行輸布而導(dǎo)致水飲聚變而生。如果太陽(yáng)開(kāi)達(dá)不及，水飲內(nèi)生，則需用溫陽(yáng)補(bǔ)火的方法來(lái)幫助開(kāi)太陽(yáng)以去水飲。清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》多用小青龍湯開(kāi)太陽(yáng)，使上泛之飲下趨，濁陰之邪自不逆沖。方中麻黃、桂枝開(kāi)太陽(yáng)經(jīng)氣，細(xì)辛溫通經(jīng)絡(luò)，半夏、干姜辛開(kāi)，通陽(yáng)而去濁，芍藥、五味子酸收，防止開(kāi)達(dá)太過(guò)。其醫(yī)案中記載一患者頭中冷痛，治以開(kāi)太陽(yáng)、祛水飲之法，以桂枝、姜汁開(kāi)太陽(yáng)，半夏、茯苓降濁陰，干薤白、瓜蔞皮通胸中之陽(yáng)。太陽(yáng)經(jīng)氣開(kāi)達(dá)，陽(yáng)氣流行，則水飲得化。
4.3 溫肝經(jīng)而降水飲
肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，氣能行水，氣行則水行，通暢水道，促進(jìn)津液的正常輸布。若寒滯肝脈，肝臟失于疏泄，氣機(jī)不暢，影響津液的輸布，導(dǎo)致水液停滯，飲邪內(nèi)停。另外，肝臟功能失調(diào)，肝病傳脾，導(dǎo)致脾運(yùn)不及，水飲內(nèi)生，濁飲上蒙清竅為患而發(fā)作頭痛。此類頭痛宜溫肝經(jīng)、降飲逆，用吳茱萸湯，方中君藥吳茱萸味辛苦溫，入肝胃經(jīng)，溫中下氣止痛；臣以生姜，味辛性溫，入肺胃脾經(jīng)，用于散寒、止嘔、去飲，發(fā)散濁邪；佐以人參，味甘微苦，性溫，入脾肺經(jīng)，大補(bǔ)元?dú)?，溫暖中焦，以助吳茱萸溫?yáng)化濁之力；大棗味甘性溫，入脾胃經(jīng)，作為使藥，功在調(diào)和諸藥，補(bǔ)脾和胃。諸藥共用，溫肝暖胃，建中化飲，肝溫飲降而頭痛止。肖詩(shī)鷹等對(duì)吳茱萸湯精制成增效減毒的復(fù)方吳茱萸精制膠囊進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)有較好治療偏頭痛的作用。
4.4 祛瘀血以逐水飲
津液是血液化生的組成部分， “津血同源”，而水和津液又屬同一物質(zhì)。血液循行于脈中，水和津液布散于脈外，二者相互影響。如血行不暢，血中津液外滲，留于組織間，成為病理之水；脈外水液過(guò)多，組織水腫，又可壓迫脈管，致使血行受阻，甚則淤滯成瘀。腦為元神之府，清靈之竅，貴在通利，瘀血水濁互結(jié)于腦內(nèi)，阻塞腦絡(luò)，致邪害空竅，腦絡(luò)不通，不通則痛。而對(duì)于水瘀互結(jié)之頭痛，須血水并治，活血以利水，如唐容川在《血證論》中所云：“須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血?jiǎng)t痰水自消”。以通竅活血湯治療，“治頭面四肢、周身血管血瘀之癥”。方中桃仁破血行滯而潤(rùn)燥，紅花活血祛瘀以止痛，川芎、赤芍活血祛瘀，麝香開(kāi)竅醒腦、活血通經(jīng)，老蔥、黃酒引藥上達(dá)腦竅，共奏活血通竅之功?？勺眉訚蔀a、澤蘭活血利水，益母草、白茅根祛瘀利水，水瘀并治。董冰觀察加味通竅活血湯治療瘀血型頭痛患者40例，總有效率92.5%，明顯高于對(duì)照組。王流云等觀察化瘀利水中藥對(duì)于治療慢性交通性腦積水效果明顯，有通經(jīng)絡(luò)、消水瘀的作用，證明了祛瘀血以逐水飲的可行性。韓玉晶等觀察通竅活血湯治療偏頭痛65例，治療組總有效率為90.77%，對(duì)照組
49.23%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。
若其人素體真氣虛弱，或病久羸弱，或攻伐太過(guò)致虛，在治療水飲的同時(shí)，宜酌加益氣之品，如張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·治痰飲方》中理飲湯條下指出：“飲雖開(kāi)通，而氣分若不足者，酌加生黃芪數(shù)錢”。生黃芪味甘性溫歸脾肺經(jīng)，具有益氣健脾、利水消腫的功效，既可益氣，亦能利水，一藥而兩擅長(zhǎng)，故可用于水飲頭痛而兼見(jiàn)氣虛者。亦可宗李東垣之法，合用四君子湯。若素體陽(yáng)盛，水飲日久，郁而化熱；或患者平素嗜酒，飲與熱聚；或持續(xù)服用溫燥之藥，飲從熱化而傷陰，導(dǎo)致陰虛，佐以生地黃、沙參、天冬、石斛等養(yǎng)陰而不滋膩之品，使養(yǎng)陰而不助水飲生成。
綜上所述，水飲既是人體水液代謝異常所形成的病理產(chǎn)物，亦是導(dǎo)致頭痛的病因，對(duì)于水飲頭痛者，應(yīng)當(dāng)辨明病因，謹(jǐn)守病機(jī)，施以準(zhǔn)確治法，或溫脾益腎，或開(kāi)達(dá)太陽(yáng)，或溫肝降逆，或活血利水，兼夾氣虛者益氣、陰虛者養(yǎng)陰，立法遣藥，從而達(dá)到更好的療效。
編者按：該文刊載于《山東中醫(yī)雜志》2018年第1期，完整原文見(jiàn)鏈接。
責(zé)任編輯：成建軍
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