四逆散的功用，準確地說，應當是“疏肝理氣，調和脾胃”。方中4味藥，可分解為幾個部分：一是柴胡、芍藥為肝藥；枳實、甘草為脾胃藥，所以能疏肝理氣，調和脾胃。一是芍藥、甘草相伍，可以除血痹，緩攣痛，有緩急止痛之功；一是枳實、芍藥相合，為《金匱》枳實芍藥散，是婦人病方，治產后腹痛，煩滿不得臥之癥。合而論之，本方具有疏肝理脾、和營消滿的功效。后世的逍遙散、柴胡疏肝散等，實際都是由四逆散化裁而來，是臨床常用的有效之方。
1.梅核氣的主要病機為痰氣郁結，以喉間梗塞有異物感為主要癥狀。肝氣郁結上逆犯肺，致上焦氣機不暢，故治以疏肝理肺，兼以降氣化痰，同時因有風邪阻絡而致后背疼痛，故用四逆散稍佐防風、威靈仙以祛風通經。尤以旋覆花配香附，理氣功效顯著。再加桔梗、杏仁條暢氣機。
2.中醫(yī)的胃痛亦稱胃脘痛，包括了急慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃竇炎、胃神經官能癥等多種疾病。陳老經常啟發(fā)我們胃痛多從肝治，因為肝胃經絡相連，胃主受納，肝主疏泄，脾胃功能的協調有賴于肝氣的條達。反之，肝氣不疏則胃失和降、食谷不化。所以胃痛不僅要治胃，而且必須治肝。肝郁犯胃，氣機壅滯之胃痛，可以四逆散疏肝和胃，腹脹明顯合樸姜夏草參湯溫運脾陽，寬中除滿，消補兼施。臨床上因肝胃不和，肝郁化火，又多見濕熱中阻，胃中疼熱燒灼，不能進食，食之則脹痞更甚，口苦，舌黃膩。故合小陷胸湯，以清熱化痰，寬胸理氣。若肝郁氣滯，胃痛波及兩脅，加郁金、香附，增強其疏肝行氣之功。
3.便秘為大便秘結，是糞便在腸道內留滯過久，不易排出的病癥。但辨證有胃腸濕熱便秘，有肝脾氣滯便秘，有肺脾氣虛便秘，有脾腎陽虛便秘，有血虛陰虧便秘等類型。而臨床常見無明顯誘因的便秘，陳老多從氣滯論治，療效甚佳。因肺與大腸相表里，肺氣不宣則腑氣不降，故于疏暢氣機的四逆散中佐桔梗、杏仁以宣肺通便，可起到升清降濁的功效。病長重可以合用小承氣，大便通了，大黃就不下。
4.膽結石、膽囊炎，大多數醫(yī)家傾向于以大柴胡湯和解通下，臨床驗案亦屢見不鮮。但用大柴胡湯的前提，必須是有可下的里實，而此例則無里實之癥，故老師囑以四逆散合小柴胡湯加味治之，多獲良效。方中加郁金、川楝、瓜蔞殼疏肝理氣，金錢草、炒內金清利濕熱以化石。全方組織嚴密，理法完備，不失為一疏肝理氣，健脾和胃，利膽化石的良方。
5.對于乳腺增生，現在市場上的成藥甚多，而諸多患者又為貪圖方便而紛紛求助于這些價格不菲的成藥，但往往收效不大。究其原因，這些藥多為活血通經如桃仁、紅花之類，而忽視了婦女疾病多由情志所生，即情緒波動影響肝氣疏泄，致痰濁內阻，聚而成塊，故每每不驗。陳老抓住病機實質，以四逆散主治，加郁金、青皮、香附理氣通絡，橘核、貓爪草、浙貝等軟堅散結，酌加蒲公英、金銀花清熱解毒，考慮該患者大便不調，故加生苡米收澀利濕，取得較好的功效
6.肋間神經痛屬“脅痛”范疇，其病因肝郁氣滯所致，故用四逆散稍佐行氣活血藥如旋覆花湯，可獲療效。若久痛不已，是為久痛氣滯血瘀，病入于絡，則應加川芎、桃仁、紅花之屬，加強行氣活血之功。必須指出，活血化瘀藥，以桃仁、川芎之屬，間斷使用，以免過劑，更無須用三棱、莪術、血竭、水蛭之類大破氣血，于病無益，于體有害。
7.咳嗽本屬肺疾，然有“五臟六腑皆能令人咳”之說，且四逆散的或然癥中亦有咳，所以排除肺之寒郁，從肝郁氣滯上逆為咳，而用四逆散疏肝理氣，稍佐前胡、桔梗、瓜蔞之屬，使肺氣通利，三焦宣暢，咳嗽自止，因而，用四逆散治咳嗽，是屬常理常法，并非旁門左道。
特別值得一提的是，不少軟組織挫傷，民間說的“老傷”，用四逆散加味（如郁金、川芎、香附、桃仁、青皮之類），既安全，又有效，無須動則以三棱、莪術、血竭等活血化瘀重劑，耗氣傷血，不為有益，反而有害，久服三棱、莪術以及蟲類藥，對肝臟有一定的損害。故以四逆散加味，緩治圖功，實為穩(wěn)妥。
筆者應用四逆散加味治愈不少類似病例，以上僅見一斑，其療效之優(yōu)良，是本于仲景深刻寓意。按《傷寒論》318條原文前后連為一體看，四逆散臨床應用時是針對“咳”、“悸”、“小便不利”、“腹中痛”、“泄利下重”等不同主癥，分別加入相應藥，從而組合形成:四逆散加干姜五味子方、四逆散加桂枝方、四逆散加茯苓方、四逆散加附子方以及四逆散加薤白方等。這些四逆散加味方皆系陰陽雙補、調暢氣機法的體現，深合“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重”的治療原則。至于將四逆散作為和解劑治療肝脾不和、肝郁氣滯證，應是后世的發(fā)展，其理論單獨成立，臨床使用廣泛而有效，但這已不是仲景立方用藥的原意，此看法當否，尚望同仁不吝賜教。歷代醫(yī)家注重四逆散的研究，而忽略四逆散加味的臨床應用。筆者認為，仲景在《傷寒論》318條中所示四逆散加味法，為臨床辨治疑難雜癥提供了經驗，拓展了思路，值得深入探討。
楊家林教授認為盆腔炎以小腹疼痛及腰骶部疼痛為主要癥狀，其病因雖有濕熱(毒)瘀結，但這些病理因素，既可是肝經郁滯，氣機不暢的結果，又可因外感所致，最終導致氣機阻滯，影響氣血運行，出現不通則痛的臨床癥狀。對此，老師針對其主要的病理機轉，治療以調暢氣機為主，疏肝行氣止痛貫穿始終，常選用四逆散合金鈴子散為基礎方加減，疏暢氣機，調和氣血，使氣血流暢，通則不痛，并根據氣滯、血瘀的程度，濕熱、濕毒的不同情況加減用藥。
(1)氣滯血瘀：癥見下腹脹痛或刺痛，或腰骶部疼痛，或少腹包塊，色質暗紅，苔白，脈弦或弦澀。治以行氣止痛，活血化瘀。方用四逆散合金鈴失笑散加減，偏于氣滯，加廣木香，制香附等；偏于血瘀加丹參、桃仁、赤芍或制鱉甲、土鱉蟲等。
(2)濕熱阻滯：癥見下腹或腰骶部脹痛，白帶量多色黃臭，色質紅，苔黃膩，脈弦滑，治以行氣止痛，清熱除濕，方用四逆散合金鈴四妙散，酌加草紅藤、蒲公英、土茯苓、茵陳等清熱解毒除濕之品。
(3)濕毒蘊結：癥見下腹或腰骶部脹痛難忍，或見惡寒發(fā)熱，白帶量多色黃如膿，色質紅，苔黃膩，脈滑數，治以行氣止痛，清熱解毒除濕，方用四逆散合金鈴子散加草紅藤、敗醬草、銀花藤、蒲公英或合五味消毒飲加減。若上述各證病情遷延，纏綿難愈，致胞絡瘀滯，胞脈受阻而不孕者，當酌加川楝、夏枯草、雞血藤、路路通、穿山甲等疏肝活血通絡。
紅藤四逆散藥物組成：紅藤15-30克，皂刺9克，生黃芪15-30克，柴胡5克，赤白芍各9克，枳殼3克，木香3-5克(后下)，黃芩6-9克，甘草3克。 適應證：術后腸粘連。 點評：本方為自擬方。腸粘連者，多由于術后而繼發(fā)，其主要臨術表現是腹痛。中醫(yī)認為不通則痛，其病主要是氣滯血瘀所致。方中紅藤活血止痛；黃芩清熱燥濕解毒；皂刺辛散走竄，活血散結；木香行氣止痛；久病體虛，以黃芪益氣扶正；更為柴、枳、芍、草疏肝理氣，緩急止痛。諸藥合用，共奏疏肝理氣，活血止痛之功。其審證要點為：有手術治療史，腹痛如絞，痛有定處，氣脹不舒，得矢則減，口苦咽干，少飲或不喜歡水，納呆，大便于結，小便短赤，舌質紅或淡紅有瘀斑或瘀點，苔黃，脈弦而澀或弦數。肝膽濕熱者加茵陳；脾虛濕注者加白術；腑氣不通者加芒硝；脾胃氣滯者加蘇梗；惡寒發(fā)熱重者加重清熱解毒品。另外，服藥期間要忌葷腥油膩食品，以保持大便通暢。
黃瑾明教授運用四逆散治療失眠黃教授認為，不寐患者每因情志變化、精神刺激而誘發(fā)或癥狀加重，故與肝亦密切相關。據此，黃教授對病程纏綿，服鎮(zhèn)靜、催眠藥少效或無效不寐者，多從肝論治，投以四逆散，往往奏效。黃教授認為本例緣由情志不遂，精神抑郁，以致肝氣不達，氣郁化火，上擾心神，神魂失安使然。方中柴胡、枳殼、香附疏暢肝膽之氣；黃芩、梔子清肝瀉火；生地黃、白芍、龜板柔肝養(yǎng)血和肝；合歡皮、酸棗仁、夜交藤安神養(yǎng)肝，火麻仁滑腸通便。諸藥合用，使肝氣得疏，肝火得瀉，肝血(陰)得養(yǎng)，心神安定，陰陽相和，不寐自愈。
另有：少陰病，氣上逆，令脅下痛，甚則嘔逆，此為膽氣不降也，柴胡芍藥枳實甘草湯主之。
柴胡芍藥枳實甘草湯方：柴胡八兩、芍藥三兩、枳實四枚(炙)、甘草三兩(炙)，上四味，一水一斗.煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。④此方組成與四逆散一致，然劑量服法不同，主治亦不同。此外：《新傷寒論校注》中辯傷風病脈證并治第535條：風病，頭痛，多汗，惡風，腋下痛，不可轉側，脈浮弦而數，此風邪干肝也，小柴胡湯主之；若流于腑，則口苦嘔逆，腹脹，善太息，柴胡芍藥枳實甘草湯主之。
⑥此條更明白展示了四逆散與小柴胡湯之關系，筆者認為此條之方證似更符合臨床實際。清·莫枚士在《經方例釋》中言：“成氏謂：熱邪傳入少陰，果爾則加減法中，何以反用姜、附、桂、薤等熱物耶？其誤明矣。此方之制，截取大柴胡之半，加甘草為之?！谴朔侥舜蟛窈疁p法也?！?nbsp;
⑦經方大師胡希恕對四逆散條文亦深表疑義，認為：“驗之實踐，四逆見本方證者甚少，故本方的應用，不必限于以上所述的四逆，凡形似大柴胡湯證、不嘔且不可下者，大都宜本方?！?/font>
⑧四逆散似乎并沒有明確的主證，更多的是或然證，其中疼痛與胸脅苦滿是最關鍵的指征。這種疼痛部位多偏胸脅兩少腹部，疼痛為脹痛，或攣痛。至于四逆一證，這類病人多半是體質使然，臨床常見一部分人，平時并無甚病，但一到秋冬天涼，人未覺冷，而兩手已先涼。這即是典型的柴胡體質。柴胡體質的人患病時易出現柴胡證。黃煌教授在《中醫(yī)十大類方》中對此作出了精確的概括，所謂柴胡證主要由兩部分組成：1胸脅苦滿；2寒熱往來，休作有時。他認為“胸脅苦滿” 是柴胡證的必見指征。胸脅部的腹痛、腹?jié)M、硬滿、觸痛、壓痛等均包括在內?！昂疅嵬鶃怼背w溫變化外，尚包括患者自覺的寒熱交替感。：“往來”與“休作有時”不單指體溫，亦指其他癥狀的發(fā)生在時間上有一定 的規(guī)律，或有一定的周期，或是交替發(fā)作。臨床亦可見部分患者并無四逆表現，用此方而可獲效者。
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