馮世綸教授經(jīng)方師承
胡希恕先生從“陽微結(jié)”解讀柴胡桂枝干姜湯方證，歸納該方的應(yīng)用指征為：有柴胡證，不嘔而渴、心下滿、大便干、乏力、氣上沖，臨床多用于慢性病，久病虛衰無力，以及不明原因的低熱、肝炎等，常合用當(dāng)歸芍藥散，療效顯著。柴胡桂枝干姜湯是醫(yī)圣張仲景《傷寒雜病論》中的一張名方，臨床應(yīng)用得當(dāng)，對許多疾病都有很好的療效，因此受到歷代經(jīng)方家的推崇。經(jīng)方大師胡希恕先生，以擅用經(jīng)方、療效卓著著稱，而柴胡桂枝干姜湯，也是他臨床使用頻率較高的方劑之一，從胡希恕講課的語氣中，明顯感覺到他對此方的青睞與自信，現(xiàn)對胡希恕應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯的學(xué)術(shù)思想進(jìn)行探討如下：廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院消化內(nèi)科黃適
一、胡希恕對傷寒論原文147條的理解：
傷寒論原文147條原文為：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！薄：蠈Υ藯l的理解，與各家注解不同，可謂獨具慧眼。胡希恕認(rèn)為，此條與148條密切相關(guān)，148條的“陽微結(jié)”是對本條“心下滿微結(jié)”的進(jìn)一步闡述，所謂“陽微結(jié)”，就是“陽明的微結(jié)證”，表現(xiàn)為心下滿、微有結(jié)滯感，大便硬。從條文內(nèi)容分析，傷寒五六日的時候，以發(fā)汗的方法治療而表不解，當(dāng)繼用桂枝湯，但醫(yī)者不詳察，卻用下法治療，導(dǎo)致邪熱內(nèi)陷，出現(xiàn)“陽微結(jié)”，并同時伴有表證及半表半里的證候，其中胸脅滿、心煩、往來寒熱為半表半里的柴胡證；胃有熱，加之下傷津液，故渴；胃內(nèi)沒有停水，故不嘔；誤下導(dǎo)致氣上沖，氣往上行而不下，所以但頭汗出；氣上沖導(dǎo)致水液不下行，加之下傷津液，則小便不利。
二、 胡希恕對傷寒論原文第148條的解讀：
《傷寒論》第148條原文為：“傷寒五六日，頭汗出、微惡寒、手足冷、心下滿、口不欲食、大便硬、脈細(xì)者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也；脈沉亦在里也，汗出為陽微。假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也；脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也?？膳c小柴胡湯，若不了了者，得屎而解。”胡老以縝密的思維，抽絲剝繭般的對一系列錯綜復(fù)雜的癥候進(jìn)行了剖析：“頭汗出、微惡寒”，既說明表未解，也排除了陰證；“脈細(xì)”而不大，說明“心下滿、大便硬”還不是典型的陽明內(nèi)結(jié)，只是微結(jié)；“口不欲食”，胡希恕認(rèn)為此處與“默默不欲飲食”相同，是柴胡證的指征，并指出陽明病的不欲食，當(dāng)里實內(nèi)結(jié)相當(dāng)嚴(yán)重，必見蒸蒸汗出、甚則譫語，而非僅僅“頭汗出”，這也為半表半里提供了證據(jù)，從而得出此為三陽并病，治療可以獨取少陽，可選柴胡劑，以及“陽微結(jié)”為陽明病的微結(jié)證的結(jié)論，為147條的“胸脅滿微結(jié)”做了很好的注解。
三、胡希恕對柴胡桂枝干姜湯方義的理解：
柴胡桂枝干姜湯方的組成：“柴胡半斤、桂枝三兩（去皮）、干姜二兩、瓜蔞根四兩、黃芩三兩、牡蠣二兩（熬）、甘草二兩（炙）?！薄：险J(rèn)為，本方可以看做是由柴胡去半夏加栝樓湯變化而來。里不虛，故不用人參、大棗；不嘔，亦不用半夏；但是渴明顯，故用栝蔞牡蠣散，不僅可以解渴，而且散結(jié)、潤下通便，用桂枝甘草湯則治氣上沖，同時也能解表；黃芩苦寒伍干姜之辛溫，辛開苦降以里微結(jié)；縱觀整方用藥比例，柴胡與花粉用量較大，說明本方仍以柴胡為主藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：柴胡苦平，主治心腹腸胃中結(jié)氣，正合心下滿微結(jié)之病機(jī)；生津止渴多用天花粉【1】，胡老認(rèn)為花粉苦寒，不僅解渴、解熱、緩下，而且還有補益強壯的作用。
四、胡希恕臨床應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯的經(jīng)驗：
對于經(jīng)方的應(yīng)用，很多人認(rèn)為不可能求證之全，只要病機(jī)相符則收效顯著【2】，而胡希恕先生則注重辯方證，曾言：“辯方證是辨證的尖端?！彼麖姆阶C的角度，把柴胡桂枝干姜湯的應(yīng)用指征歸納為：有柴胡證，不嘔而渴，病人自覺心下結(jié)滯微滿，但納食可，大便偏干（大便正常服本方可致微溏【3】）；或有心悸、頭汗出等氣上沖癥狀，或有微發(fā)熱的表證，突出的癥狀表現(xiàn)是特別乏力。臨床多用于慢性病，久病虛衰無力，以及不明原因的低熱、肝炎等，常合用當(dāng)歸芍藥散。
五、胡希恕驗案賞析
案一【4】：胡某，男性，14歲，病歷號177285，1965年10月18日初診。四年前曾患黃疸型急性傳染性肝炎，經(jīng)西藥治療黃退，但食納不佳，肝功時有波動，時頭暈?zāi)垦?。近一年來大約每半月有一次癲癇發(fā)作，發(fā)作時先覺氣上沖咽，旋即四肢抽搐，繼則牙關(guān)緊閉，口吐白沫，不省人事，經(jīng)常服用西藥鎮(zhèn)靜藥，但仍每半月發(fā)作一次，常感乏力，每發(fā)作過后尤為明顯，因食欲不振而現(xiàn)身體瘦弱，舌凈無苔，脈弦微數(shù)。與柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散：柴胡12g，黃芩10g，花粉12g，桂枝10g，赤白芍各10g，生龍牡各15g，當(dāng)歸10g，川芎10g，生姜10g，蒼術(shù)10g，茯苓10g，澤瀉15g，炙甘草9g結(jié)果：上藥服六劑食納好轉(zhuǎn)，他癥如前，繼服六劑頭暈好轉(zhuǎn)，未發(fā)癲癇，又服一周力氣增加。仍宗原方稍增損，服一月也未見癲癇發(fā)作。又服一月停藥觀察也未見發(fā)作。按：對于此案的的理解，要結(jié)合胡希恕的臨床經(jīng)驗，胡希恕對于慢性肝炎乏力明顯，大便偏干者，喜用柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散。從方證上來講，“頭暈?zāi)垦?、氣上沖咽”為有氣上沖，“脈弦”為柴胡證，“脈數(shù)”為有熱，“身體瘦弱、舌凈無苔”為津液虧虛之象，“乏力”在柴胡證的前提下，為柴胡桂枝干姜湯的重要指征?！翱谕掳啄睘閮?nèi)有痰飲，乏力體瘦說明虛象明顯，病久則必有淤血。虛性的淤血證，加之有飲，為當(dāng)歸芍藥散的明證。故取柴胡桂枝干姜湯與當(dāng)歸芍藥散二方合用，療效顯著。
案二【5】：吳某，女，58歲，病案號157498 初診日期1965年4月28日：腰髂肩背酸痛兩年多，常有胸悶、心悸、自汗、盜汗、眠差易醒、頭暈、膝酸乏力、告苔白、告質(zhì)暗、脈沉弦細(xì)。證屬柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散方證：柴胡三錢，桂枝三錢，白芍三錢，茯苓四錢，黃芩三錢，花粉四錢，干姜二錢，當(dāng)歸三錢，川芎二錢，蒼術(shù)四錢，澤瀉五錢，炙甘草二錢。結(jié)果：上藥服六劑，胸悶心悸、乏力好轉(zhuǎn)，上方加酸棗仁五錢，防己五錢繼服六劑，自汗盜汗睡眠好轉(zhuǎn)。繼續(xù)加減服用一月余，諸癥已。按：“腰髂肩背酸痛”可為表未解，“胸悶、頭暈、脈弦”為柴胡證，“心悸、頭暈”為氣上沖，“自汗、盜汗”必傷津液，“膝酸乏力”為柴胡桂枝干姜湯的主要指證之一，根據(jù)胡希恕經(jīng)驗，在柴胡證的前提下，見氣上沖、津液虛、乏力明顯等表現(xiàn)，當(dāng)用柴胡桂枝干姜湯。“腰髂肩背酸痛”也可為血虛有淤，“舌質(zhì)暗”為有淤血，“脈沉細(xì)”為血虛有水，“乏力”為氣虛，根據(jù)胡希恕的經(jīng)驗，虛性的淤血證【6】，用當(dāng)歸芍藥散。綜上所述，此案為柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散方證。
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