麻黃升麻湯隨想關(guān)于麻黃升麻湯
《傷寒論》357條“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，吐膿血，瀉利不止，為難治。麻黃升麻湯主之?！苯M方：麻黃二兩半、升麻一兩一分、當(dāng)歸一兩一分、知母、黃芩、葳蕤各十八銖，石膏、白術(shù)、干姜、芍藥、天門冬、桂枝、茯苓、甘草各六銖。
此條文歷來倍受爭(zhēng)議，柯韻伯在《傷寒來蘇集》中云：“六經(jīng)方中，有不出于仲景者，合于仲景，則亦仲景而已矣。此方大謬者也……”。丹波元簡云：“此條方證不對(duì)，注家皆以陰陽錯(cuò)雜之證，回護(hù)調(diào)停為之詮釋，而柯氏斷言為非仲景真方，可謂中古卓見矣。”
觀現(xiàn)今之醫(yī)，亦有用此方者，但其對(duì)方證的把握往往強(qiáng)差人意。由于抓不到仲景的規(guī)律，揣度的成分大，把一首特殊的方，作一般視之，或離開仲景用藥通則去強(qiáng)解方義，故即便用了此方，也不見得是此方之證。試舉一例如下：
李某，男，30歲，1985年1月28日初診?；颊吒雇锤篂a，日3-5次，偶帶膿血，時(shí)發(fā)時(shí)止年余，均以“腸炎”、“菌痢”處之。予抗菌素及“理中”、“四神”類，始而少效，久服如故，現(xiàn)消瘦神疲，畏寒肢冷，動(dòng)則大汗蒸蒸，咽干口苦，但喜熱飲，食后覺胃中蕩水，腸鳴漉漉，時(shí)時(shí)欲便，里急后重，舌紅，無苔，脈沉細(xì)數(shù)。查乙狀結(jié)腸纖維鏡示：進(jìn)鏡18-25cm處，粘膜呈多個(gè)淺表潰瘍伴充血水腫。腸粘膜粗糙，可見膿性分泌物覆蓋。
診斷慢性潰瘍性結(jié)腸炎(慢性復(fù)發(fā)型，中度，活動(dòng)期)。《證因脈治》謂“此為中醫(yī)內(nèi)傷休息痢之癥，無外感之邪，非暴發(fā)暴痢之癥，但因脾胃虧損漸成積痢，或發(fā)或止，終年不愈?！贝水?dāng)屬之。為濕熱積滯而致邪留，因其虛實(shí)夾雜，治當(dāng)清溫兼施，補(bǔ)瀉并用．升清通下并舉，麻黃升麻湯加減主之：麻黃6g，升麻12g，黃芩12g，當(dāng)歸12g，白芍30g，炙甘草20g，玉竹20g，知母10g，茯苓30g，炒白術(shù)20g，桂枝l0g，干姜l0g，滑石60g，太子參30g．天冬12g，3劑，水煎服，日1劑。
二診 腹痛減，欲飲水，舌脈如故，此為陽漸復(fù)，氣化得助之兆。原方5劑。三診：腹無所苦，大便成形，偶帶白粘物，舌紅苔薄白，此為陽復(fù)濕去熱清，陰精得充之征。去滑石加山藥20g，再進(jìn)10劑，月后來診，面潤體豐，二便調(diào)。結(jié)腸鏡復(fù)查示粘膜未見潰瘍，分泌物較多。2年后隨訪無復(fù)發(fā)。
原按：泄痢間作，久治乏效，氣陰大傷，邪陷濕滯化熱，腐腸化膿耗血為主要病機(jī)。方取麻黃、升麻升清舉陷以宣上焦，太子參、白術(shù)、干姜、炙甘草宗理中，溫脾散濕而啟中焦樞機(jī)之升降；茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草溫藥化飲伍滑石兼寓六一散滲利下焦；黃芩、知母、滑石滲濕清熱而不傷陰，如是則濕熱分消；當(dāng)歸、白芍、天冬、玉竹、太子參益氣養(yǎng)陰，本虛可調(diào)，共成宣三焦、充精氣、健脾胃、生化不息之法[1]。
我們認(rèn)為，此例值得商榷之處甚顯：
1.麻黃升麻湯乃厥陰病上熱下寒之厥證，屬急性病范疇，而此例僅為慢性潰瘍性結(jié)腸炎又非急危階段，厥證并不明顯。正如作者引用朱丹溪《證因脈治》所說：此為內(nèi)傷休息痢之癥，“無外感之邪，非暴發(fā)暴利之癥，但脾胃虧損，漸成積痢，或發(fā)或止，終年不愈。”所以此案斷非此證，用麻黃升麻湯則有捕風(fēng)抓影之嫌。
2.此案按語謂：“方取麻黃、升麻升清舉陷以宣上焦?！贝税戈P(guān)上焦什事？論中原文本有“喉咽不利，唾膿血”之證，但本證卻無咽喉之證，即使是原方證，也非上焦表邪，故無需宣發(fā)。
3.升麻升清陽作用，實(shí)為后世之臆說，仲景斷無此意。更何況此方仲景以麻黃升麻為名，全方用量最重，斷非引經(jīng)之藥。
麻黃升麻湯看似是千古之謎，就如同其他《傷寒論》難解之方一樣，用常理去解是終難得出結(jié)論的。本方疑點(diǎn)雖多，用仲景的用藥常規(guī)觀之，雖不能全面解釋，但還是有脈絡(luò)可尋的。黃師認(rèn)為此方實(shí)含升麻鱉甲湯、白虎湯、理中湯、黃芩湯之意。
仔細(xì)分析此證，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)危重病階段，多器官功能障礙綜合征（MODS）的表現(xiàn)甚為相似，現(xiàn)探討如下：
1. “咽喉不利，唾膿血”
“咽喉不利，唾膿血”，其實(shí)是全身炎癥反應(yīng)的癥狀，當(dāng)然還極有可能伴有寒戰(zhàn)、高熱等表現(xiàn)。厥陰為寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜之證。此方證以熱邪壅盛之咽喉不利，唾膿血為基礎(chǔ)。
本方以升麻為名，且重用之（一兩一分），便是針對(duì)咽喉不利，唾膿血的。仲景用升麻僅有兩方，一為麻黃升麻湯，一為升麻鱉甲湯。后者出自《金匱要略·百合狐惑陰陽毒脈證并治》篇：“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛唾膿血……?！狈接蒙闉橹鳎ǘ桑┡洚?dāng)歸、鱉甲、甘草、蜀椒、雄黃。陰毒去蜀椒、雄黃。麻黃升麻湯證及陰毒、陽毒，三證均以升麻為主?？芍闉榻舛局罚芾屎?。1894年前后，粵港發(fā)生嚴(yán)重的鼠疫，易巨蓀為首的廣東傷寒四大金剛，以升麻鱉甲湯治療鼠疫取得極好的效果，一直傳為佳話。
《神農(nóng)本草經(jīng)》載，升麻“解百毒，辟溫疫、瘴邪、蠱毒”。
方中重用的升麻很可能可以通過對(duì)失控的炎癥因子進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而逆轉(zhuǎn)全身炎癥反應(yīng)的進(jìn)一步發(fā)展。這里提到“唾膿血”，而在全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）以及休克的階段，微循環(huán)淤血、缺氧是很容易伴發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的。升麻鱉甲湯、麻黃升麻湯均配以當(dāng)歸，以活血化瘀。則可改善血管舒縮功能以及血流速度，從而預(yù)防和控制DIC的發(fā)生、發(fā)展。
方中并以天冬、玉竹之潤以制燥而利咽喉，與當(dāng)歸寒溫互參。
2.“瀉利不止”
“瀉利不止”不是一般之下利，是“不止”，來勢(shì)之急可知。本因熱邪致利，不止，則傷陰損陽，勢(shì)所必然。在危重病階段，腸源性細(xì)菌、內(nèi)毒素異位，胃腸功能紊亂，水電解質(zhì)平衡失調(diào)。出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜的瀉利，也是很常見的。觀仲景方如半夏瀉心湯、干姜黃連黃芩人參湯均是治瀉利以寒熱互用之例。本方以黃芩湯（黃芩、芍藥）合理中湯（干姜、炙草、白術(shù)）寒熱互用，標(biāo)本兼顧，以針對(duì)不止之瀉利，在情在理。
3. “寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至”
此組證候，是本方證之焦點(diǎn)，是一種感染性休克的表現(xiàn)。
感染性休克早期多是一種高排低阻型的休克，由于皮膚血管的擴(kuò)張，多表現(xiàn)為暖休克，太陽、陽明病篇的白虎湯及白虎加人參湯證，汗出，身熱，大渴便是這一時(shí)期的癥狀。由于血管擴(kuò)張，故有陽明脈大，白虎加人參湯的脈洪大，白虎湯的脈滑。
335條：“傷寒一二日至四五日，厥必發(fā)熱，前熱者后必厥，厥深者熱亦深，厥微者熱亦微。厥應(yīng)下之，而反發(fā)汗者，必口傷赤爛。”350條“傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之”。熱深厥亦深的白虎湯證則是血管收縮，有效循環(huán)不足的低排高阻的冷休克階段。此時(shí)若血管進(jìn)一步強(qiáng)烈收縮，有效循環(huán)不足，便出現(xiàn)了麻黃升麻湯脈不至的情況。
楊麥青在《傷寒論現(xiàn)代臨床研究》中提出：白虎湯就如同西醫(yī)補(bǔ)液支持，他治療高熱時(shí)，多以冬眠合劑配合白虎湯使用。這和張錫純阿司匹林加石膏湯的用意基本是一致的，都是在西藥退熱的同時(shí)，以白虎湯清熱養(yǎng)氣陰。這與黃師的見解相合：“白虎湯不治“大熱”，是以養(yǎng)陰為主的方”。
全方以麻黃為主，重用二兩，以桂枝制之。仿“還魂湯”之意，還魂湯載《金匱要略》雜療方。以麻、杏、甘三藥，主“救卒死，客忤死?！薄肚Ы稹酚霉鹦亩?，即麻黃湯?！肚Ы稹吩疲骸按朔街髯溻瑁頁麸w屍，諸奄忽氣絕復(fù)覺，或已無脈……”?！秱摗?81條：“少陰病，脈微細(xì)，但欲寐也。”301條：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之?！苯Y(jié)合本方證觀之“寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至”，應(yīng)同類此，故用麻黃為主，振奮沉陽以救厥。程門雪認(rèn)為本方之厥“不用附子者，防唾膿血之上熱耳。”恐怕不能如此觀之，是麻黃與附子之救厥，各有所用而已。四逆湯類方之厥，乃是寒厥、臟厥，故用附子。若真為防唾膿血的話，麻桂同樣不利于喉咽，所謂：“桂枝下咽，陽盛則弊”。此方麻黃為主，配合白虎寒溫互參。是針對(duì)熱厥過渡至寒厥的一個(gè)法門。
誠然，此方還有很多值得爭(zhēng)議之處，如凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也；麻桂下咽陽盛則弊；脈沉遲不可與白虎湯；下利不止洞泄不宜芍藥、黃芩等都是常理。不過此證寒熱錯(cuò)雜直非常理可解釋。
仲景書中稱“難治”者多不載方，載方者僅四條：一為本方證，一為377條之四逆湯證，一為《金匱要略·黃疸》之硝石礬石散，一為178條“脈結(jié)代”之炙甘草湯。均為重癥，可能有擲以孤注、背水一戰(zhàn)之意。還有就是此證寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)互見，認(rèn)證頗難把握之謂。
此方雖看似繁雜，卻顧及了MODS的各個(gè)發(fā)病環(huán)節(jié)，如SIRS、休克、胃腸功能紊亂，甚至其后出現(xiàn)的彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)等危重證階段可能出現(xiàn)的各種情況。重用麻黃、升麻、當(dāng)歸解決主要矛盾，其他各藥均用量奇輕，只為照顧副證，其意甚明。
本方之服法，亦與他方不同。方后云：“分溫三服，相去如炊三斗米頃令盡?！奔丛诙虝r(shí)內(nèi)服完三服藥，使藥力持續(xù)，是治急性病的服藥方法，因此此證不是如上所舉李某案之類的慢性疾患。
可見，經(jīng)方是千百年臨床實(shí)踐的總結(jié)，不能以理喻之者，可以存疑，不要輕率棄之，更不要強(qiáng)解之。證之臨床，本方仍有可遇見的機(jī)會(huì)，本方仍能救厥?？率系葦嘌苑侵倬胺剑葡用侠?。所以，著名中醫(yī)學(xué)家程門雪先生也發(fā)出概嘆道：“前謂此方之誤甚明，今覺不然……柯氏未之思，遽下斷語，不當(dāng)也。乙酉讀此條，得其解，……學(xué)無止境，勿遽自以為是也，觀此可證?！?sup>[2]
4 典型病例
例1：吳棹仙麻黃升麻湯醫(yī)案一則
1939年，時(shí)值抗日戰(zhàn)爭(zhēng)，余居渝。一軍人轉(zhuǎn)戰(zhàn)沙場(chǎng)，備受風(fēng)雨寒熱，一病而唾膿血，西醫(yī)誤用涼藥，以至大下不已，滴水不飲，命在旦夕，余診之，手足厥冷而胸中灼熱，兩手寸脈沉緩不現(xiàn)，下部趺陽、少陰脈不至，舌紅赤。因思仲景有云：“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。”正與此證一一吻合。蓋外感風(fēng)寒，內(nèi)伏積熱，醫(yī)反下之，以至表邪內(nèi)陷，中氣大傷，胸中積熱依舊，津氣虛而脅迫血熱上行也。因投仲景原方：麻黃四錢、升麻四錢、當(dāng)歸三錢，茯苓、白術(shù)、白芍、天冬、石膏、干姜、桂枝、甘草各一錢，黃芩、知母、葳蕤各三錢。上藥十四味，按法先煎麻黃，去浮沫，內(nèi)諸藥同煎，分溫三服，一劑而病除，重返前線，凱旋歸來，專程謁于渝之醫(yī)廬，談當(dāng)時(shí)病篤，為余所救，九死一生，不勝感激之至云。
此證余五十余年僅見一例耳。
例2：陳遜齋麻黃升麻湯醫(yī)案一則
李夢(mèng)如子，曾二次患喉痰，一次患溏瀉，治之愈。今復(fù)患寒熱病，歷十余日不退，邀余診，切脈未竟，已下利二次。頭痛，腹痛，骨節(jié)痛，喉頭盡白而腐，吐膿樣痰夾血。六脈浮中兩按皆無，重按亦微緩，不能辨其至數(shù)?？诳市杷?，小便少。兩足少陰脈似有似無。診畢無法立方，且不明其病理，連擬排膿湯，黃連阿膠湯，苦酒湯，皆不愜意。復(fù)擬干姜黃連黃芩人參湯，終覺未妥。又改擬小柴胡湯加減，以求穩(wěn)妥。繼因雨阻，寓李宅附近，然沉思不得寐，復(fù)訊李父，病人曾出汗幾次?曰：始終無汗。曾服下劑否?曰：曾服瀉鹽三次，而至水瀉頻仍，脈忽變陰。余曰：得之矣，此麻黃升麻湯證也。病人脈弱易動(dòng)，素有喉痰，是下虛上熱體質(zhì)。新患太陽傷寒而誤下之，表邪不退，外熱內(nèi)陷，觸動(dòng)喉痰舊疾，故喉間白腐，膿血交并。脾弱濕重之體，復(fù)因大下而成水瀉，水走大腸，故小便不利。上焦熱盛，故口渴表邪未退，故寒熱頭痛，骨節(jié)痛各證仍在。熱閉于內(nèi)，故四肢厥冷。大下之后，氣血奔集于里，故陽脈沉弱；水液趨于下部，故陰脈亦閉歇。本方組成，有桂枝湯加麻黃，所以解表發(fā)汗，有苓、術(shù)、干姜化水，利小便，所以止利，用當(dāng)歸助其行血通脈，用黃芩、知母、石膏以消炎清熱，兼生津液，用升麻解咽喉之毒，用玉竹以祛膿血，用天冬以清利痰膿。明日，即可照服此方。李終疑脈有敗征，恐不勝麻、桂之溫，欲加麗參。余曰：脈沉弱肢冷，是陽郁，非陽虛也。加參轉(zhuǎn)慮掣消炎解毒之肘，不如勿用，經(jīng)方以不加減為貴也。后果愈。
按：以上兩案皆為寒熱錯(cuò)雜的急重之證，既有咽喉不利，唾膿血，又有下利、肢厥、脈不至，如吳棹仙所說：“正與此證一一吻合”。故此方雖因其不可理喻而引起多方爭(zhēng)議，實(shí)一起沉疴，療頑疾的良方。此方雖怪，但此證臨床并非不可見，今年初黃師遇到一例小兒急性傳染性單核細(xì)胞增多癥，高熱肢厥，咽峽炎，腹瀉。方證極似麻黃升麻湯，可惜此患兒住市兒童醫(yī)院病房，黃師不便參與治療。
參考文獻(xiàn)：
[1] 王燦勛，劉光西.麻黃升麻湯應(yīng)用舉隅[J]，河南中醫(yī).1994，14（3）：166-167
[2]程門雪《中醫(yī)雜志》1979，（10）：79
直自金元錯(cuò)到今
---------升麻功用質(zhì)疑（節(jié)選） 裘沛然
張?jiān)厥墙鹪獣r(shí)期的醫(yī)學(xué)名家，他在醫(yī)藥方面曾經(jīng)有過不少新見解。元素在論述升麻的作用時(shí)也有他自己獨(dú)創(chuàng)的“高見”。如說：“若補(bǔ)其脾胃，非此為引用不補(bǔ)。”并以為升麻，其用有四：手足陽明引經(jīng)，一也；升陽于至陰之下，二也；陽明經(jīng)分頭痛，三也；去風(fēng)邪在皮膚及至高之上，四也。張潔古論升麻有升陽于至陰的空前發(fā)現(xiàn)，其高弟李東垣乃進(jìn)而益加昌明其義。李杲說：“升麻引甘溫之藥上升。以補(bǔ)衛(wèi)氣之散而實(shí)其表，故元?dú)獠蛔阏?，用此于陰中升陽，又緩帶脈之縮急?！薄叭藚ⅫS芪非此引之，不能上行”。東垣所創(chuàng)制的補(bǔ)中益氣及升陽益胃諸湯方，用參芪配合升麻，就是上述理論的具體應(yīng)用。后此醫(yī)家，莫不遵循其法而更加張皇其說。如《本草正》說：“升麻，凡癰疽痘疹，陽虛不能起發(fā)及瀉痢崩淋，夢(mèng)遺脫肛，陽虛下陷之類，用佐補(bǔ)劑，皆所宜也。若上實(shí)氣壅，諸火炎上及太陽表證，皆不宜用?！薄侗窘?jīng)逢原》認(rèn)為升麻升舉之力特強(qiáng)，故設(shè)有一段危詞聳聽之語：“為其氣升，發(fā)動(dòng)熱毒于上，為害莫測(cè)，而麻疹尤為切禁，誤投喘滿立至。按升麻屬陽，性升，力能扶助陽氣，捍御陰邪，故于淋帶、瀉痢、脫肛用之，取其升舉清陽于上也?！?br> 李時(shí)珍是我國偉大的藥物學(xué)家...可是在這個(gè)問題上卻也隨俗附和，揚(yáng)其波而逐其流，如在《本草綱目》中說：升麻引陽明清氣上行，此乃稟賦素弱，元?dú)馓擆H及勞役饑飽，生冷內(nèi)傷，脾胃引經(jīng)最要藥也。時(shí)珍并對(duì)升麻命名了作了解釋：“其葉似麻，其性上升，故名?！边@是一種想象和附會(huì)的名詞解釋是不夠嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?。但這不僅是李時(shí)珍一個(gè)人的誤會(huì)，恐怕說升麻有升舉陽氣作用的發(fā)明者張?jiān)?，他的“神悟恐亦由此而生。我在早年學(xué)醫(yī)時(shí)，亦奉元素及后世諸醫(yī)家附和之說為金科玉律。其后讀書漸趨深入，閱歷亦與年俱增，通過自己長期的大量的實(shí)踐驗(yàn)證，才知道升麻升提陽氣之說是大可商議的。
我們?cè)囈粰z《神農(nóng)本草經(jīng)》和《名醫(yī)別錄》有關(guān)升麻功用的記載，如：”主解百毒，辟溫疾，瘴氣邪氣，主中惡腹痛，時(shí)氣毒疬，頭痛寒熱，風(fēng)腫諸毒，喉痛口瘡?！啊端幮哉摗穭t載：”治小兒風(fēng)，驚癇，時(shí)氣熱疾。能治口齒風(fēng)腫痛，牙根浮爛惡臭，熱毒膿血，除心肺風(fēng)毒熱壅閉不通。”其他如陳藏器、日華子諸家亦均論述該藥有解毒、治游風(fēng)腫毒...之功。《本草圖經(jīng)》特指出：“腫毒之屬，殊效?！狈彩撬我郧暗谋静菟d內(nèi)容基本一致，都沒有片字只語載述該藥有升陽作用。
歷代名醫(yī)的處方中用升麻的，自仲景以下迄至千金、外臺(tái)、肘后、小品、圣惠等方書，其主治病癥為斑疹、咽痛、牙齒腫痛爛臭、瘡瘍、熱毒下利、蠱毒壯熱等證......宋以前方書，凡是用升麻的方，其配伍藥一般都是與犀角、連翹、元參、黃連、大黃、龍膽草、牛蒡子等等為伍，以共奏清火解毒、涼血除熱之功。宋代名醫(yī)朱肱就早有“無犀角以升麻代之”的記載，說明這兩種藥的功用非常接近，以上眾多名醫(yī)、本草方書的記載，都與元素所謂升舉陽氣之說是格格不相入的。如果我們認(rèn)同朱肱所說“無犀角以升麻代之”為歷代名醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)晶的話，則兩藥主治略同，而犀角的功能應(yīng)比升麻更強(qiáng)，試問有誰把升麻所謂“升舉陽氣”和“扶助陽氣”的作用曾經(jīng)用犀角來代替呢？
我在幾十年臨床觀察中，用升麻的適應(yīng)證，一般不外咽喉紅腫疼痛，牙根惡臭腐爛，發(fā)斑發(fā)疹，高熱頭痛，譫妄，熱毒下利以及瘡瘍腫毒等癥，藥量十五克至三十克，有時(shí)還可加重一些。治療過大量病人，覺得升麻解毒、清熱、涼血的作用是確切的，從來沒有所謂“升提太過而致喘滿”的情況發(fā)生，并用未見有發(fā)生什么副作用，只是效果遠(yuǎn)不及犀角而已。通過長期的實(shí)踐，深深感覺古代許多名醫(yī)和方書、本草所載的升麻功用是樸素而可信的。張?jiān)匕阉f得頭頭是道的論述，乃竟是模糊影響的臆測(cè)之辭。
