| 摘要：探討扶陽學(xué)術(shù)，離不開姜桂附，尤其離不開附子。本文總結(jié)了歷代醫(yī)家尤其是扶陽派應(yīng)用附子的規(guī)律，作者從臨證實(shí)踐探討附子的應(yīng)用指征，配伍原則等，對附子的運(yùn)用提出了自己的見解． 善用姜桂附，是扶陽派的標(biāo)志，探討扶陽學(xué)術(shù)，離不開姜桂附，尤其離不開附子。明?張景岳將附子、人參、熟地與大黃列為“藥中四維”，“禮、義、廉、恥”，古為國之四維，意為立國安邦之要，藥中四維，即治病保命之要藥。但附子大熱，藥性竣烈，并且有毒，應(yīng)用不無顧忌。如何安全有效的運(yùn)用附子，最大限度的發(fā)揮其功用，就必須熟練掌握附子的藥性、應(yīng)用指征、配伍原則、服用劑量、煎煮方法、毒性及應(yīng)對方法等：「1」 １ 附子的藥性 《神農(nóng)本草經(jīng)》：附子氣味辛溫有大毒，主風(fēng)寒、咳逆、邪氣，溫中，金瘡，破癥堅(jiān)，積聚，血瘕，寒濕，痿躄、拘攣、膝病不能行步。 金?劉完素：附子大辛大熱、氣厚味薄，---無所不至，為諸經(jīng)引用之藥?！端貑柌C(jī)原病式》 金?朱丹溪：氣虛熱甚者，稍用附子，以行參芪，肥人多濕，亦宜少加附子以行經(jīng)?！兜は姆ā?br>金?王好古：附子能導(dǎo)虛熱下行，以除冷病，治督脈為病，脊強(qiáng)而厥?！稖罕静荨?br>元?吳綬：附子乃陰癥要藥，傷寒及一切陰寒急癥，急須用之，若待陰極陽竭而用之，已遲矣。舍參、附不用，將何以救之?《傷寒蘊(yùn)要》 明?戴原禮：附子無干姜不熱，得甘草則性緩，得桂枝則補(bǔ)命門?！蹲C治要訣》 明?李時(shí)珍：烏附毒藥，非病危不用，而補(bǔ)藥中少加引導(dǎo)，其功甚捷。 明?虞摶：附子稟雄壯之質(zhì)，有斬關(guān)奪將之氣，能引補(bǔ)氣藥行十二經(jīng)，追散失之元陽；引補(bǔ)血藥入血分，以養(yǎng)不足之真陰；引發(fā)散藥走腠理，以逐在表之風(fēng)寒；引溫暖藥達(dá)下焦，去在里之冷濕?！夺t(yī)學(xué)正傳》 明?繆仲醇：附子性走而不守，入補(bǔ)氣藥則溫中，入補(bǔ)血藥則強(qiáng)陰，并能搜逐風(fēng)濕，為百病之長?！侗静萁?jīng)疏》 明?倪朱謨：諸病真陽不足，虛火上升，咽喉不利，飲食不入，服寒藥愈甚者，附子乃命門主藥，能入其窟穴而招之，引火歸原，則浮游之火自熄矣。凡屬陽虛之候，肺腎無熱證者，服之有起死之殊功。《本草匯言》 清?陳修園：附子味辛性溫，火性迅速，無處不到，故為回陽救逆第一要藥。《時(shí)方歌括》 清?黃宮繡：附子通行十二經(jīng)，無所不到，補(bǔ)先天命門真火，凡一切沉寒痼冷之癥，用之無不奏效。《本草求真》 《醫(yī)宗金鑒?參附湯注》：補(bǔ)后天之氣無如人參，補(bǔ)先天之氣無如附子。 《古方藥議》：附子雖為雄悍大毒之品，但于陽氣脫垂之際，卻可奏回陽奇效于瞬息之間，這正是其他諸藥所不及之處。 現(xiàn)行中醫(yī)教材《中藥學(xué)》把附子的功效概括為：“回陽救逆，助陽補(bǔ)火,，散寒止痛”；把主治概括為：“亡陽證、虛寒性的陽痿宮冷、脘腹冷痛、泄瀉、水腫、寒痹等證”。 相對于《神農(nóng)本草經(jīng)》及上述各醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)行中醫(yī)教材對附子藥性表述顯然過于簡略，從而成為束縛大多數(shù)人的一個(gè)成見，影響到附子的普遍應(yīng)用。 相關(guān)研究表明「2」：附子的水煎劑有抗休克、抗凝、抗血栓形成、抗炎、抗?jié)冏饔?。附子常壓耐缺氧作用效果非常明顯，所含的烏頭堿成分具有擴(kuò)張冠狀血管和四肢血管的作用，烏頭堿在小劑量(未致心室纖顫)時(shí)，就已產(chǎn)生抗急性心肌缺血的作用，還能促進(jìn)物質(zhì)代謝等作用，而物質(zhì)代謝與能量代謝密切相關(guān)，所以附子的毒性成分正是發(fā)揮藥效的物質(zhì)基礎(chǔ)，起到回陽救逆的作用。盧崇漢教授說：“附子的這個(gè)偏性，這個(gè)毒，正是它救命回陽之所在?！?br> ２ 附子的應(yīng)用指征 張仲景《傷寒論》113方，用附子者21方，37條?！督饏T要略》中用附子有11方，16條。應(yīng)用附子的指征是：“少陰病，脈微細(xì)，但欲寐。”又：“若小便色白者，少陰病形悉具?！泵}微細(xì)，但欲寐，小便色白是少陰病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也是附子應(yīng)用的提綱，其中尤以小便色白為關(guān)鍵。小便的顏色是陰證(寒證)與陽證(熱證)的鑒別依據(jù)。清?吳又可云：“凡陽證似陰，外寒而內(nèi)必?zé)?，故小便色赤；凡陰證似陽者，格陽之證也，上熱下寒，故小便清白，但以小便赤白為據(jù)，以此推之，萬不失一。” 除少陰病回陽救逆用附子外。附子尚用為寒濕痹痛的主藥，如：桂枝附子湯主治“風(fēng)濕相搏，身體煩疼，不能自轉(zhuǎn)側(cè)。”大黃附子湯主治“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦。”薏苡附子散主治“胸痹緩急者?！彼哪嫔l下列“腹中痛者，加附子一枚?！备阶泳诇髦巍案怪泻畾?，雷鳴切痛?！?br>后世醫(yī)家尤其是扶陽學(xué)派繼承張仲景的經(jīng)驗(yàn)，演繹出的附子應(yīng)用指征大大被拓展。如： 鄭欽安：“欽安用藥金針”提出“無論一切上中下部諸病，不問男婦、老幼，但見舌青，滿口津液，脈息無神，其人安靜，唇口淡白，口不渴，即渴而喜熱飲，二便自利者，即外觀大熱、身疼、頭痛、目腫、口瘡一切諸癥，一概不究，用藥專在這先天立極真種子上治之，百發(fā)百中。若見舌苔干黃，津液枯槁，口渴飲冷，脈息有神，其人煩躁，即身冷如冰，一概不究，專在這先天立極之元陰上求之，百發(fā)百中?！贝酥袃蓚€(gè)“一概不究”,并且“百發(fā)百中”,提倡廣用附子,是對附子應(yīng)用的一大發(fā)展。 吳佩衡:“陰陽辨證十六字訣”提出“陰證——身重惡寒、目暝嗜臥，聲低息短，少氣懶言。并見口潤不渴或喜熱飲，口氣不蒸手。陽證——身輕惡熱，張目不眠，聲音洪亮，口臭氣粗。并見煩渴喜冷飲，口氣蒸手。”于此，“渴喜熱飲”或“口氣不蒸手”成了應(yīng)用附子的指征。 徐小圃：提倡不必待少陰證悉具才用附子，只要有：神疲，面色晄白、舌潤、肢冷、脈軟、尿清、便溏的陽虛證表現(xiàn)，臨床只需抓住一二主證，即可放手使用，尤其小便清長者，可重用附子，如小便量少者，則改用肉桂。無獨(dú)有偶，湖南朱卓夫先生也提出：“凡見癥有面蒼、汗出、溲清、舌淡。即可放手使用(附子)。” 對舌象的辨別也是扶陽學(xué)術(shù)研究的重點(diǎn)，眾多醫(yī)家饒有經(jīng)驗(yàn)。如： 范中林認(rèn)為:“凡舌質(zhì)淡或淡紅、暗淡，舌體胖或有齒痕，舌苔白膩、灰膩、白滑者，即舌無熱象者，均為附子或四逆湯使用指征。” 李可說：“對于陽虛病證，舌質(zhì)拿準(zhǔn)了，放膽用附子，絕對沒問題。” 劉渡舟教授認(rèn)為：“少陰寒證……若驗(yàn)之于舌，則舌帶糙米色，或如豬腰，或如淡墨，或白苔而潤，或無苔而燥，或舌短不能伸。此證口淡而不渴，或渴不欲飲，或渴飲熱湯，反映了少陰陽虛不能化生津液，治療當(dāng)用四逆湯扶陽以勝陰。” 李統(tǒng)華教授強(qiáng)調(diào)：“判斷寒熱不取決于舌苔之黃、白，而取決于舌質(zhì)之紅、淡，津液之多、寡。” 高德元先生提出，舌色深淺是附子用量大小的依據(jù)。凡瘀血而致舌色為淡紫、紫色、暗紫、深紫等，皆是運(yùn)用附子的客觀指征。舌色深用量大，色淺用量小，若為紅舌，斷不可用。 脈象也是判別陰陽證的重要依據(jù)，劉渡舟教授認(rèn)為：“少陰寒證，若驗(yàn)之于脈，則脈沉而緩，或微細(xì)如絲，而按之無神……少陰病當(dāng)憑脈辨證，其方法不論脈之浮沉大小，但覺指下無力，而按之筋骨全無者，反映了內(nèi)有伏陰，陽氣不足之候?！绷硪粋谊惿魑嵯壬舱J(rèn)為，腎陽虛以尺脈微為鑒定要點(diǎn)。 惲鐵樵則認(rèn)為少陰寒化證急用附子回陽固脫，關(guān)鍵要掌握辨證要點(diǎn)和時(shí)機(jī)。他把亡陽過程分為四個(gè)階段：第一、腕背與手背先冷，此為亡陽之征兆；第二、手腕膚涼，全手皆涼，此為亡陽之征，用附子最有效；第三、四肢逆冷，冷過肘膝，此為亡陽危候，急用附子，猶可轉(zhuǎn)機(jī)；第四、體溫外散，肌膚冷，渙汗出，此時(shí)陽氣已絕，再用附子難以挽回。 綜上所述，附子的應(yīng)用指征應(yīng)從神色、形態(tài)、口氣、二便、舌脈等方面鑒別。其中，舌象、脈診的辨證價(jià)值尤其重要。筆者經(jīng)驗(yàn):眼睛白輪上青絡(luò)明顯，和舌下靜脈怒張粗壯皆是陽氣瘀滯、血脈不通的征象，也可作為附子應(yīng)用的指征。 ３ 附子的配伍原則 附子味辛性熱，為百病之長，走而不守，功兼內(nèi)外。功能助陽補(bǔ)火，散寒除濕，通絡(luò)止痛。最好用亦最難用，好用言其臨床適應(yīng)證非常廣泛，難用則因其有大毒，必須把握住附子的應(yīng)用指征，通曉附子的性能及禁忌證。練就識(shí)別陰陽的火眼金睛，熟練掌握附子的配伍原則，做到萬無一失。 附子的配伍有常法，有變法，與溫補(bǔ)之品合用為常，與寒熱之藥合用則為變：如寒熱錯(cuò)雜證，用藥亦當(dāng)溫涼并投，充分體現(xiàn)了中藥配伍的相須、相使原則。 張仲景為善用附子第一人，《傷寒論》113方，用附子者21方，37條?！督饏T要略》中用附子有11方，16條。探討經(jīng)方中附子的應(yīng)用規(guī)律，是扶陽學(xué)術(shù)研究的必修課題： 四逆湯：附子配干姜、甘草，為回陽救逆第一方，是以附子為主的代表方劑，扶陽醫(yī)家最常用的就是四逆湯，由四逆湯衍變出的方劑有：干姜附子湯(干姜、附子)、茯苓四逆湯(茯苓、人參、附子、干姜、甘草)、通脈四逆湯(即四逆湯加重姜、附用量)、通脈四逆加豬膽湯、四逆加人參湯、白通湯(蔥白、干姜、附子)、白通加豬膽汁湯等。后世變通應(yīng)用的四逆湯類方則有：回陽飲。即四逆湯加肉桂(吳佩衡)；溫脾湯，即四逆湯加大黃、人參(唐?孫思邈《備急千金方》)；回陽救逆湯，即四逆湯加肉桂、人參、五味子、麝香(明?陶節(jié)庵《傷寒六書》)；急救回陽湯，即四逆湯去甘草，加桃仁、紅花(清?王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》)；破格救心湯，即四逆湯加高麗參、山萸凈肉、生龍牡粉、活磁石粉、麝香(李可)。上述方劑皆以附子為君藥。 真武湯：茯苓、白芍、白術(shù)、生姜配伍附子，為溫陽利水方。 附子湯：附子配伍人參、白術(shù)、茯苓、白芍。為溫陽益氣方。 麻黃附子細(xì)辛湯：麻黃、細(xì)辛配伍附子，為溫經(jīng)發(fā)表方。 麻黃附子甘草湯：麻黃、甘草配伍附子，為助陽解表方，尤善利咽通痹。 桂枝附子湯：桂枝、生姜、大棗、甘草，重用附子，為溫陽除濕方。衍變方：桂枝附子湯去桂加白術(shù)湯，即術(shù)附湯，白術(shù)配伍附子；甘草附子湯，桂枝、甘草、白術(shù)配伍附子，均為溫陽除濕方，專治風(fēng)濕骨節(jié)煩疼。后世變通應(yīng)用方：茵陳術(shù)附湯，茵陳、白術(shù)配伍附子，為溫陽化濕、利膽退黃方，專治陽虛黃疸，即陰黃證。 附子粳米湯：附子配伍粳米、半夏、生姜、大棗，為溫脾止瀉方。類似方：理中湯(人參、白術(shù)、干姜、甘草)加附子，即附子理中丸，為溫陽健脾方《閻氏小兒方論》。 附子瀉心湯：附子配伍大黃、黃芩、黃連，為溫陽消痞方。 黃土湯：生地黃、阿膠、灶中黃土、白術(shù)、黃芩、甘草配伍附子，為溫陽止血方。 大黃附子湯：大黃、細(xì)辛配伍附子，為溫陽通便止痛方。 薏苡附子敗醬散：薏苡仁、敗醬草配伍附子，為溫化濕毒方。 薏苡附子散：薏苡仁配伍附子，為溫陽通痹方，專治胸痹緩急者。 九痛丸：附子配伍生狼牙、炙香、巴豆、人參、干姜、吳茱萸.溫陽止痛，專治心腹冷痛。 腎氣丸：附子配伍肉桂、熟地、山茱萸、懷山、丹皮、茯苓、澤瀉，為溫陽補(bǔ)腎方。 桂枝加附子湯：桂枝湯(桂枝、白芍、甘草、生姜、大棗)配伍附子，為扶陽固表止汗方。類方：桂枝去芍藥加附子湯，為溫經(jīng)復(fù)陽、解肌祛風(fēng)方。 栝樓瞿麥丸：栝樓根、瞿麥、茯苓、山藥配伍附子，為溫化濕熱方。 以上為經(jīng)方中含附子配伍的方劑，總結(jié)起來，其作用大致有： 取附子之性用、去清熱藥之性，而存其用，以治寒證。如: 薏苡附子散、大黃附子湯。 取清熱藥之性用、去附子之性而存其用，用治熱證。如： 薏苡附子敗醬散。 附子與清熱藥并施而不悖，治療寒熱夾雜證。如：附子瀉心湯。 扶正有利于祛邪，祛邪有助于正復(fù)，用于虛寒證或?qū)崯嶙C。如：附子理中丸、附子瀉心湯。 附子與清熱化濕藥同用，治療濕熱證。如：栝樓瞿麥丸。 扶陽醫(yī)家尚有療效卓著的自擬方： 鄭欽安：潛陽丹(砂仁一兩、附子八錢、龜板二錢、甘草五錢)． 李可：破格救心湯(附子30－100－200克、干姜60克、炙甘草60克、高麗參10－30克（另煎濃汁對服）、山萸肉60-120克、生龍牡粉30克、活磁石粉30克、麝香0.5克． ４ 扶陽醫(yī)家擅用的附子藥對 附子配白術(shù)：名術(shù)附湯，張仲景主治風(fēng)濕一身骨節(jié)煩痛，后世用之治脾陽不運(yùn)、腎陽亦衰、濕濁凝聚之水腫，如面目四肢浮腫或大腹膨脹、小便清長、大便自利等癥，可以本方加五苓散、五皮飲等隨癥加減，使脾陽得運(yùn)則濕濁化而腫自消。 附子配人參：名參附湯，專于回陽固脫，大補(bǔ)元?dú)?，為急救之要方，可用于休克、虛脫而證見虛寒、元陽不足者，虛喘動(dòng)則氣逆，氣短欲脫者，亦宜用之，若汗出如珠，或冷汗淋漓，有亡陽之兆者，宜再加龍骨、牡蠣。 附子配黃芪：名芪附湯，治氣虛陽衰，衛(wèi)表不固，虛汗倦怠等證。黃芪固表，附子壯陽，則衛(wèi)陽得以護(hù)外，虛汗自斂。若配黃柏，無論濕熱或陰虛盜汗，皆可收治汗之功。 附子配干姜：為回陽救逆之主方，附子與干姜均為純陽之品，凡屬寒盛陽衰，或陽氣將亡而見吐利，脈微肢厥之癥，非用此回陽救逆，不克挽回。減少劑量對虛寒腹痛癥亦效好。古有干姜無附子不熱之論，后世推測干姜對附子尚有減毒增效作用。 附子配桂枝：可治風(fēng)濕相搏，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，骨節(jié)煩疼，掣痛，不得屈伸．源于《傷寒論》之桂枝附子湯、甘草附子湯，如如風(fēng)寒濕痹，效果良好。 附子配肉桂：源于腎氣丸，明、張景岳右歸飲亦以此為主藥，能于水中引火，所謂益火之源，以消陰翳是也，多用于腎陽虛寒而見腰髀痛楚，腰膝酸軟，形寒乏力等癥。 附子配當(dāng)歸：名歸附湯，能行瘀補(bǔ)血，常用于陽虛失紅便血等癥，血去陰傷，陽氣亦虛，此等癥久治不愈或時(shí)愈時(shí)發(fā)，其內(nèi)必有瘀阻，血得寒則凝，得溫則行。治之以溫，是為正道，對改善慢性病之貧血，頗能見效。 附子配麻黃：源于麻黃附子細(xì)心湯、麻黃附子甘草湯；附子與麻黃并用，可溫經(jīng)發(fā)表，治少陰病陽虛而兼外感，小青龍湯條下注：“若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮；”筆者每在臨證中驗(yàn)證：加附子可加強(qiáng)溫化痰飲之功，若去麻黃，平喘之力反而減輕。 附子配大黃：如附子瀉心湯、附子大黃湯，寒熱并用，溫攻兼施。能溫中通便，每用于陽虛而有里實(shí)，需用攻下者，使里寒去而陽不傷。 附子配吳茱萸：筆者老師命其名萸附湯，專于溫陽通經(jīng)，宜于陽虛寒閉，絡(luò)脈不通，對腦血管痙攣之頑固性頭痛有顯效。 ５ 附子的用量與煎法 張仲景用附子分生、熟,生者用于回陽救逆如：四逆湯、白通湯， 炮者用于溫陽扶陽、散寒除濕，如麻黃附子細(xì)辛湯、桂枝附子湯等。考其用量，一般用一枚，甚者二枚，最多為三枚，按一枚20-25計(jì)算，大約在80左右，而扶陽派諸家用附子則多為大劑量，甚者超大劑量，鄭欽安、吳佩衡、盧鑄之、盧崇漢、范中林、李可等常用量都在30克以上，尤以吳佩衡、范中林用量更是驚人，多至100克、200克、300克，最多用至500克.川、滇的醫(yī)家附子的用量都偏大，用量之所以大的原因除了病證適應(yīng)外，可能尚與地域和醫(yī)家個(gè)人的風(fēng)格相關(guān)，此外，附子的煎煮法也是影響到用量的一個(gè)重要原因，眾多醫(yī)家主張大劑量應(yīng)用附子時(shí)，必須將附子先煎三小時(shí)以上，再入他藥同煎。吳佩衡用附子必久煎3小時(shí)后試嘗，半小時(shí)后不麻口，才與他藥同煎服之。他用附子特點(diǎn)有三：一是炮制附子；二是與干姜、上肉桂(研末泡水沖入)配伍使用；三是久煎(大劑量煎3小時(shí)以上)。四川龔志賢：“附子重在煮透，煮至入口不麻，就無毒性反應(yīng)了。余用制附片30克以上者，必須先先煮一小時(shí)，用量在60克必須先煮二小時(shí)，以入口不麻為度?！?附子的主要毒性成分烏頭堿不耐久煎，長時(shí)間煎煮可水解為烏頭原堿，毒性大減，但強(qiáng)心作用能存，而烏頭堿等毒性生物堿是附子抗炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的主要成分，長時(shí)間的煎煮使其毒性成分減少，可其治痛除痹的療效也會(huì)降低。所以，用量的大小應(yīng)與病癥相適應(yīng)，大多數(shù)的醫(yī)家對附子的用量多以審慎態(tài)度，常用量早10-15克之間，最好不超過15克，以冷水快速煎煮，臨床證明有省藥、省時(shí)間、高效、速效、安全之諸多好處。東華煎藥機(jī)加溫至120℃，蒸煮2小時(shí)附子即幾無毒性。筆者老師應(yīng)用附子遵循的也是這個(gè)原則，雖然偶有超大劑量的使用，但都視病癥而定，且采用少量多次、間隔時(shí)間服的辦法，療效尚令人滿意。病癥的陽虛程度的輕重，決定著附子用量的增減。 ６ 附子的毒性及應(yīng)對方法 附子有毒，現(xiàn)代間有因服烏、附中毒急救甚至死亡的報(bào)道，古人對此早有認(rèn)識(shí)，如《淮南子》已經(jīng)提到：“天下之物，莫兇于雞毒（烏頭），然而良醫(yī)橐而藏之所用也，良醫(yī)以治人?！崩羁烧f：“附子為強(qiáng)心主將，其毒性正是起死回生藥效之所在，正是心衰病人的救命仙丹?！钡?張志聰《本草崇原》稱：“附子不可服，服之必發(fā)狂，而九竅流血，服之必發(fā)火，而癰毒頓生，服之必內(nèi)爛五臟，今年服之，明年毒發(fā)?！贝苏f法雖聳人聽聞，可未免不無道理?，F(xiàn)代研究證實(shí)「3」，附子含有烏頭堿、次烏頭堿等六種生物堿，川附子的母根烏頭－川烏，與另一種北烏頭－草烏。所含烏頭堿類生物堿含量更高，這種物質(zhì)有顯著的強(qiáng)心、利尿、興奮迷走神經(jīng)中樞及消炎鎮(zhèn)痛作用，若使用不當(dāng)，同樣也會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)和心臟的損害。人口服烏頭堿０.２mg即可發(fā)生中毒反應(yīng)，２－４mg即能致死。故口服生附子是非常危險(xiǎn)的，常見的中毒原因是生用、過量及飲用附子（包括烏頭）酒制劑等，中毒時(shí)間一般在服藥３０分鐘后出現(xiàn)，長者１－２小時(shí)左右。開始見口唇、舌及肢體發(fā)麻，煩躁不繼之惡心嘔吐、煩躁不安、進(jìn)而昏迷，四肢及頸部肌肉痙攣，呼吸急促，肢冷，脈弱，血壓下降，心律不齊，多發(fā)性室性早搏，嚴(yán)重者可突然死亡。 藥之本性在毒，無毒則不成藥，良醫(yī)正是利用附子的毒性來治病救人。《內(nèi)經(jīng)》有云：“藥不暝眩，厥痰不瘳。”強(qiáng)調(diào)的即是這種藥物的輕微毒性反應(yīng)，對于治療取效的重要性或關(guān)鍵性。扶陽醫(yī)家的善用姜桂附，正是利用此類藥物的特性，變害為利．藥物的“暝?！狈磻?yīng)表現(xiàn)為一過性的頭暈?zāi)垦?，反?yīng)嚴(yán)重可能有鼻出血、或唇舌、指、全身輕微發(fā)麻，但有一定的特異性，以服用烏、附、吳茱萸等辛烈藥物最常見。這種反應(yīng)可能與個(gè)人的稟質(zhì)，藥物的炮制質(zhì)量，服用的劑量及煎煮方法失宜等有關(guān)。適當(dāng)?shù)呐湮榭梢云鸬綔p毒增效的作用，關(guān)鍵在于掌握好辨證、適量、久煎三個(gè)原則：第一、必須用炮制附子，禁用生品。第二、嚴(yán)格辨證，掌握適應(yīng)證及配伍原則。第三、寬水久煎。筆者老師曾治療一例風(fēng)心病重癥患者，治療期約１０月，總共用附子１０８９０克，由于嚴(yán)格按照上述原則處方．療效非常的好，且無任何不良反應(yīng)． 附子中毒解毒方法：附子中毒，古時(shí)候用甘草、黃連、肉桂、綠豆、黑豆湯解之?，F(xiàn)代多注射阿托品、普魯卡因等。邢斌《危癥難病倚附子》一書中介紹的解毒法為：一、催吐、洗胃，二、應(yīng)用阿托品，三、應(yīng)用抗心律失常藥及電復(fù)律，四、對癥支持治療；另中藥肉桂與中成藥雙黃連注射液、參附注射液、參麥注射液、生脈注射液也能獲得顯著療效。 附：李可經(jīng)驗(yàn)：凡用烏頭劑（川、草烏，附子），必須加兩倍量之炙甘草，蜂蜜150克，黑小豆、防風(fēng)各30克；凡用附子超過30克時(shí)，不論原方有無，皆加炙甘草60克，即可有效監(jiān)制?？贾烁什?、蜂蜜、黑小豆、防風(fēng)均有解毒作用。 ７ 驗(yàn)案例舉 例１ 尪痹（類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）案 胡青苗 女 ３０歲 現(xiàn)住泰和縣上田變電站內(nèi)，２００７年元月２５日初診，訴０２年生育后不久即足底疼痛，檢查為類風(fēng)濕因子抗體陽性，漸致發(fā)展為手足晨僵，關(guān)節(jié)腫脹而疼痛.診見右手指、踝關(guān)節(jié)粗壯腫痛，變形，不能行走，脈滑，舌胖淡青苔薄黃而潤．診為尪痹．證屬寒滯經(jīng)絡(luò)、痰瘀互結(jié)，治擬溫陽化痰通絡(luò)，處方： 附片３０克，制川、草烏各１０克，桂枝３０克，麻黃１５克，石菖蒲１５克，制乳、沒各１０克，制南星３０克，土茯苓１５克，忍冬藤１５克，五靈脂１０克，大蜈蚣３條，地鱉蟲１０克，徐長卿１５克，白芥子３０克，甘草６克．用法：煎藥機(jī)煎成２００毫升一包，日三服． ２００７年元月３０日復(fù)診，訴服上方后尿多，腫見消，疼痛、晨僵等癥狀均有改善，舌質(zhì)偏胖苔黃．效不更方．此方服至３月２６日復(fù)診，患者手指小關(guān)節(jié)仍疼但不腫．遂改方如下： 附片６０克，制川、草烏各１０克，白術(shù)１２克，生南星３０克，沒藥１０克，白芥子３０克，鉆山龍３０克，威靈仙１５克，忍冬藤１５克，黃芪３０克，當(dāng)歸１５克，防己１０克，桑寄生１５克，甘草６克．用法如前． 至４月２２日診，見肌膚灼熱，手足指關(guān)節(jié)微有腫脹，舌胖，脈滑無力．改方如下： 附片６０克，制川、草烏各１０克，白術(shù)１２克，生南星３０克，沒藥１０克，白芥子３０克，鉆山龍３０克，威靈仙１５克，忍冬藤１５克，大蜈蚣１條，地鱉蟲６克，黃芪１５克，防己１０克，桑寄生１５克，甘草６克 患者要求自己煎藥，當(dāng)夜８點(diǎn)許來電訴服藥一小時(shí)后，下肢僵，口唇麻，肢體牽強(qiáng)．師李可附子解毒法： 防風(fēng)３０克，甘草６０克，蜂蜜１５０克，生姜３０克，另生綠豆粉約３０克嚼服．用藥后十來分鐘，癥狀緩解，稍后又感一過性眩暈，囑將藥渣再煎服一次．究其發(fā)生中毒原因，乃因當(dāng)天之藥由其母代煎，沒有遵照囑咐將附片、制川草烏先煎一小時(shí)后再入他藥共熬４０分鐘，只將此方藥共煎了２０多分鐘，才釀此虛驚． ６月５日，患者前來改方，停藥約２０天，除關(guān)節(jié)稍有變形，其余癥狀已不明顯，病趨穩(wěn)定．按：患者治療用藥計(jì)４６劑，其中附子用量計(jì)１６５０克、制川烏４５０克、制草烏４５０克，由于診斷無誤，藥證相符，服藥期間除中途煎藥不得法而發(fā)生一次輕微中毒反應(yīng)外，未再有任何不適．現(xiàn)患者狀況良好，病未復(fù)發(fā)，已能從事一般體力勞動(dòng)． 例２ 心臟神經(jīng)官能癥案 戈建華 女?。矗硽q 吉安市吉州區(qū)人，２００７年元月１０日診，訴胃中嘈雜，腸鳴冷疼，失眠，惕動(dòng)不安，動(dòng)則氣短，夜尿頻多，大便軟，飲食可，月經(jīng)尚正常，但每屆經(jīng)期動(dòng)輒牙齦上火，眼內(nèi)眥灼熱而癢，月經(jīng)干凈則“上火”癥狀自行消失，舌淡嫩有齒痕，脈沉細(xì)．超聲心動(dòng)圖提示：左室松弛功能減低．診斷為心臟神經(jīng)官能癥，辨為心腎陽虛重證，治取溫陽益氣補(bǔ)腎．處以附子理中湯加味，方如下： 附片２００克（先煎一小時(shí)），干姜６０克、白術(shù)１５克，甘草１０克、生曬參１５克、木香１５克、畢撥１５克，仙靈脾３０克、生姜５０克、益智仁３０克、黑小豆５０克 囑煎藥務(wù)必達(dá)到１２０分鐘，且分三、四次服． 上方服三劑，元月１８日改方，患者訴感覺疲憊至極，冷感有趨重之勢．察舌紅而潤，脈微細(xì)欲絕．繼溫陽散寒法，擬方四逆合麻黃附子細(xì)辛湯加味，處方如下： 麻黃３０克，附片２５０克，細(xì)辛１０克，桂枝３０克，肉桂１５克，生姜５０克，干姜６０克，黃芪９０克，黨參３０克，補(bǔ)骨脂３０克，懷山３０克，甘草１０克 煎服法如前．此方共服６劑． 按：患者以胃病輾轉(zhuǎn)北京、廣州求醫(yī)四、五年毫無寸效，從０６年１１月１１日由筆者友人薦介前來求治，此間用藥一直以溫陽益氣、健脾補(bǔ)腎為主，附片用量從３０－６０－９０克遞增，而療效如泥入海，反復(fù)推敲，認(rèn)為辨證無誤，之所以療效幾微，還是附片用量不足，故此，在服藥近２月后，加大附片用量到２００－２５０克時(shí)，患者癥狀才逐漸減輕，現(xiàn)除偶有氣短，余無大恙． 例３ 復(fù)發(fā)性口腔潰瘍案 肖葉舟 女?。常硽q 泰和縣三都鎮(zhèn)人，２００８年２月１３日診，訴口腔長年累月潰瘍，屢治無效，口干，喜熱畏涼，大便干結(jié)，四、五日一行，小便清長，月經(jīng)尚正常，察舌紅無苔，口唇有多處潰瘍點(diǎn)，脈沉緩無力．辨證為陽虛而陰火上沖，治取潛陽降火法，處方如下： 附片２４克，干姜３０克，白術(shù)１２克，黨參３０克，太子參６０克，北沙參１５克，麥冬１０克，女貞子３０克，甘草１０克，花椒３克，肉桂３克，黃柏１５克，砂仁１０克，大棗７枚 水煎服 按：此案為“陰火上沖”證，“陰火上沖”即為陰盛逼陽，真氣上浮的上熱下寒、假熱真寒證．上熱表現(xiàn)為頭面五官的“上火”，如口瘡、牙痛、腮腫、耳癢腫疼、鼻衄、舌衄、咽喉痛等癥，也可見午后發(fā)熱、皮膚紫斑、紅腫等熱象，清熱瀉火、滋陰降火治療熱象不減反增，多見于久病與素秉不足之人；下寒則表現(xiàn)為口渴喜熱飲、小便清長、大便溏泄、舌青苔滑、脈息無神等純陰之象非常明顯。此上熱之象鄭欽安稱之為“陰火上沖”，在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分袑Ａ小皻J安用藥金針”予以鑒識(shí)，強(qiáng)調(diào)只要舌不紅絳，苔不黃燥，口不渴，不思冷水，口氣不粗不熱，小便不黃赤大便無秘結(jié)，“即外現(xiàn)大熱，身疼頭痛，目腫，口瘡，一切諸癥，一概不究”，統(tǒng)統(tǒng)按陰證看待．此案陰火上沖的見證非常典型，故以回陽飲合潛陽丹加味治之．取標(biāo)本兼治之效． 例４ 喘證案 廖彩玲 女?。磦€(gè)月 住泰和縣澄江大道經(jīng)四路，２００８年２月１６日初診，母訴，患兒咳嗽、喘促一天，無發(fā)熱，腹脹，不吮奶，聽診肺部滿布濕性啰音，察患兒手指指紋青淡，已達(dá)氣關(guān)．辨為風(fēng)寒襲肺．治以宣肺平喘，處方： 麻黃３克，杏仁３克，甘草３克，法夏５克，茯苓６克，蘇子６克，勾藤５克，蟬衣３克，厚樸５克，貫眾３克，陳皮６克，生姜１片 兩劑，水煎服． ２月１８日復(fù)診，喘息稍減，仍咳嗽，面色淡，肺部啰音如前不減，大便溏泄．改溫化寒痰法，處方： 麻黃３克，桂枝３克，干姜６克，法夏５克，細(xì)辛１.５克，甘草５克，白芍５克，五味子３克，蘇葉３克，蟬衣５克，僵蠶５克，懷山１０，杏仁５克，陳皮６克，附片６克 一劑，水煎服． 按：此案初診療效不顯，誤在未明衛(wèi)陽虛而表不固，故復(fù)診以小青龍湯溫化寒痰、止咳平喘，再加附片以扶陽固表．一劑顯效，再劑諸癥若失． 參考文獻(xiàn)： 「1」 張存悌．中醫(yī)火神派探討．北京：人民衛(wèi)生出版社，２００７；259-270. 「2」 黃兆勝．中藥學(xué)．北京：人民衛(wèi)生出版社，２００２；２２６． 「3」 邢斌．危癥難病倚附子．上海：上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，２００６：３９－４０． |
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