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五苓散包括八正散及其變方在當地農村使用也是非常多的，因為山高天寒霧多，地下水冷寒濕重，春冬之季容易出現以五苓散證為主的病情，秋夏之季容易出現以八正散證為主的病情。用西醫(yī)的觀點來看，這些病都與泌尿系統有密切關系。
八正散證的病情比較容易診斷，多以尿急、尿頻、尿熱、尿痛為主癥，當地老百姓在發(fā)病初期一般自己采摘遍地都是的車前草煎水服用，即使到醫(yī)院診療，大多處以導赤散變化，不愈或病情加重時改方為八正散變化，一般治療效果都比較滿意。
但是對五苓散證進行治療，一般老百姓很難把握，多需要醫(yī)生處方。五苓散證以尿短、浮腫為其主要表現，也有傷寒和雜證兩大類表現。在傷寒類疾病中，多先有外感寒濕，隨之太陽之熱傳于膀胱之腑，出現發(fā)熱惡寒、面部浮腫等病情。開始多表現為風水證，若治療不及時或處理不恰當，轉手即為五苓散證。西醫(yī)此時多診斷為急性腎小球性腎炎。因為中醫(yī)認為水液代謝主要靠肺、脾、腎三臟調節(jié)，所以五苓散治療此類疾病是從這三個方面進行的，有如《醫(yī)方集解》所說：“陳來章日，治秘之道有三：一日肺燥不能化氣，故用二苓、澤瀉之甘淡，以泄肺而降氣；一日脾濕不能升津，故用白術之苦溫，以燥脾而升津；一日膀胱無陽不能化氣，故用肉桂之辛熱，以溫膀胱而化陰，使水道通利，則上可以止渴，中可以祛濕，下可以泄熱也。”治療時各味藥物的分量，可以根據水熱所在臟腑不同而不同。若主要在表，此時桂枝的用量可以適當加大；若主要在脾，則白術、茯苓的用量可以適當加大，若主要在腎，則澤瀉、豬苓的用量可以適當加大。
本證的要點為熱與水結于膀胱（可有外邪，也可無外邪），而膀胱之氣受制或受損，致使水液停留在膀胱之中。澤瀉甘．寒，入膀胱以瀉熱利水，應為君藥中的主藥。豬苓甘淡助澤瀉利水，與澤瀉共同組成本方君藥。茯苓、白術補脾肺之氣，化濕利水以為臣藥。桂枝外解肌表之寒濕，內散膀胱之熱結，是為本方之佐使藥。
在雜證中，五苓散的治療實際上與傷寒類并沒有本質的區(qū)別，均是水結膀胱，在傷寒類疾病中，屬于水熱結于膀胱，膀胱受制而不能氣化；在雜證中屬于水濕停留膀胱（多有寒熱夾雜），膀胱之氣受損而不能氣化。西醫(yī)此時多認為是急性腎炎轉化成慢性腎炎的時候，或慢性腎炎急性發(fā)作的時候。程佼倩說：“用五苓者，取其開結利水也，水泉不致留結，邪熱從小便出矣；若熱微消渴，是則熱入膀胱，而燥其津液，乃成消渴，此膀胱無邪水之蓄，亦用五苓者，以化氣回津也，使膀胱之氣騰化，故渴亦止而病愈。”其中的要點是：一為開結利水，一為化氣回津，均是針對膀胱而言。在雜證中，一般無發(fā)熱惡寒癥狀，則桂枝可改用肉桂。羅東逸說：“傷寒之用五苓，允為太陽寒邪犯本，熱在膀胱，故以五苓利水瀉熱。然用桂枝者，所以宣邪而仍治太陽也。雜證之用五苓，特以膀胱之虛，寒水為壅，茲必肉桂之厚以君之，而虛寒之氣始得運行宣泄。二癥之用稍異不可不辨。”
若小便出現血尿，則五苓散去桂枝，名為四苓散；若癔病性小便不出，可在本方中加入辰砂，名為辰砂五苓散；若下焦寒濕阻滯，小便淋漓不盡，則可在本方中加入蒼術，名為蒼桂五苓散；若濕熱壅滯中下焦，小便發(fā)黃、便秘、煩渴，甚至眼白珠黃，皮膚黃等，可在本方加入茵陳，名為茵陳五苓散；若食滯發(fā)熱，溺澀便結，可在本方中加入羌活，名為元戎五苓散；若中焦受濕，暑熱熏蒸，小便赤短，頭痛疲乏，可在本方中加入石膏，滑石，寒水石以清六腑之熱，名為桂苓甘露飲；中暑傷熱，熱蓄膀胱，小便短赤，大便秘而渴，可在本方中加入梔子，滑石，甘草，食鹽，燈草，名為節(jié)庵導赤散；若停飲夾濕，腹痛泄瀉，本方可與平胃散合成胃苓湯；若傷暑泄瀉，本方可與黃連香薷飲合成為薷苓湯；若寒熱往來，熱多寒少，口燥心煩，本方可與小柴胡湯合成柴苓湯。
以上三類處方，不僅在農村山區(qū)很實用，也是常見病，多發(fā)病的主要治療方劑，也是快速掌握中醫(yī)治療的一種重要方法。我們可以以此為切入口，學習中醫(yī)療法，進而舉一反三，從少到多，逐漸熟悉當地的病種，逐漸學習處方的變化，從而成為一名合格的中醫(yī)師。
注：彭榮琛，男，土家族。北京中醫(yī)藥大學教授、主任醫(yī)師。