2011-02-16 01:25:38| 分類： 默認分類 | 標簽： |字號大中小 訂閱
一、醫(yī)者的兩個層次陳存仁編輯有一套日本人寫的很著名的叢書，叫做《皇漢醫(yī)學》?！痘蕽h醫(yī)學》里講到一個“醫(yī)誡十則”，就是做醫(yī)生很需要注意的十個問題。十誡中有一誡我的印象最深，記得這是師父十多年前給我講的。先師給我講的許多問題都已經(jīng)忘記，可是這一誡我記憶猶新，因為它太重要了。十多年來，我一直是以這一誡來告誡自己、鞭策自己、要求自己?，F(xiàn)在就憑記憶把這一誡的內容轉述給大家：“醫(yī)有上工，有下工。對病欲愈，執(zhí)方欲加者，謂之下工。臨證察機，使藥要和者，謂之上工。夫察機要和者，似迂而反捷。此賢者之所得，愚者之所失也。”我們看到這一誡里把醫(yī)生分為上工、下工。上工這一類也就是我們今天所說的高明醫(yī)生，而下工這一類，就是很差勁的醫(yī)生，就是庸醫(yī)。作為我們學醫(yī)的人，在談到這一誡時，就應該有所選擇。我想大家應該是希望能在上工的行列，如果沒有這個信心，大家就不要學醫(yī)。否則，一輩子下來，只做一個下工，一個庸醫(yī)，這有多凄涼。另外一點，做醫(yī)生幾乎沒有中間路可走，你不是救人就是害人。你開藥，如果沒有治療作用，那就是毒副作用，中間的路很少，這是肯定的。所以，選擇做醫(yī)生的路，大家應該很慎重。按照清代名醫(yī)徐靈胎的話，做醫(yī)生只有兩條路，要么做蒼生大醫(yī)，要么做含靈巨賊。
1.下工層次什么是上工？什么是下工？它的評判標準是什么？這一誡從根本上，從源頭上給我們作了說明。“對病欲愈，執(zhí)方欲加者，謂之下工。”這是什么意思？前些天我給醫(yī)本的同學上課，下課休息的時候，就有同學問我：我們家鄉(xiāng)有一個朋友得甲狀腺腫，老師您看開個什么方？另外一個同學接著問我：老師，我最近經(jīng)常失眠，您看開個什么方？現(xiàn)在我們暫時放下上面的提問，先來考慮另一個問題。中醫(yī)與西醫(yī)在很多原則問題上應該說是接近的，西醫(yī)治療一個甲狀腺腫，不會馬上想到割掉它，或者馬上用什么消腫的藥物。它要通過一些手段或方法，得到一個診斷。甲狀腺腫只是一個體征或癥狀，它還不是診斷。它必須通過一系列手段和方法得出一個診斷，這個診斷是病因診斷。它是什么原因導致甲狀腺腫？是缺碘呢？還是甲狀腺機能亢進？還是單純性甲狀腺腫瘤？或者會是癌腫？這些都必須做相關的檢查才能確定，或者做碘 131，或者做活檢什么的。等到這個病因的判斷明確之后，才能提出相關的治療方案。有人說西醫(yī)光治標，這個說法我不同意，病因治療就是治本，只是這個“本”的層次不同而已。上面的同學告訴我一個甲狀腺腫就要我開方，這就等于省略了這許多的過程。中醫(yī)與西醫(yī)在這個總體原則上也是一樣。我們說甲狀腺腫或者失眠，它只是一個“證”，而中醫(yī)的特色是辨證論治，通過這個“證”來辨別疾病的“因”，然后根據(jù)這個“因”來進行治療。這也叫做辨證求因，審因論治。你現(xiàn)在只說一個甲狀腺腫、一個失眠，這個辨證論治的過程沒有，這個診斷的過程沒有，那怎么開方？沒法開方。根據(jù)上面這個認識，我們對后世提出的內科就會有一些不同的看法，它有很多不合理的地方。比如，西醫(yī)說肺結核，這是一個病，這是一個診斷，而這個診斷已經(jīng)包含了病因的判斷。又比如類風濕性關節(jié)炎，紅斑狼瘡等，這些疾病的最終原因雖然沒有搞清楚，但是，這個病名已然包括有病因因素。而內科里面說“咳嗽”，說“胃痛”，說“瀉泄”，這些都是病。“咳嗽”、“胃痛”這些是什么東西呢？它只是一個癥狀，它完全沒有病因的成分，所以，西醫(yī)要笑話中醫(yī)，我覺得應該笑話。什么事情要模仿西醫(yī)，都應該經(jīng)過嚴密的思考，沒有經(jīng)過嚴密的思考，盲目地去模仿，就容易搞成半吊子，兩頭不到岸。當然，中醫(yī)與西醫(yī)在診斷上所采用的方法是大不相同的。西醫(yī)有大量現(xiàn)代化的手段可以借助，而且這些手段越來越先進。中醫(yī)呢？什么也沒有，都得靠自己。因此，學中醫(yī)要比學西醫(yī)困難。學西醫(yī)，整個世界的科技都在幫助你，現(xiàn)代物理學幫助你，現(xiàn)代化學幫助你，現(xiàn)代生物學更加幫助你。而學中醫(yī)沒有人幫助你，相反都在為難你，給你挑刺。所以要學好中醫(yī)，特別是要在現(xiàn)代學好中醫(yī)，那真是不容易。大家應該把這個困難考慮進去，樹立牢固的信心。上面提到，說一個失眠，說一個甲狀腺腫就要處方，這就是“對病欲愈，執(zhí)方欲加”。很多人搞一輩子中醫(yī)都是這樣。聽到甲亢，就開一個甲亢的方，病人又說胃痛，加兩味胃痛的，又說腰痛，再加兩味對付腰痛的，現(xiàn)在的很多中醫(yī)就是這樣看病。有些同學給我說，現(xiàn)在在醫(yī)院里已經(jīng)看不到中醫(yī)了，心肌梗死就用益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，已經(jīng)形成套路了。當然有的病人可能會適合于益氣養(yǎng)陰，但，這個思路不對呀。心梗是西醫(yī)的病名，由冠脈阻塞所致。中醫(yī)怎么認識它呢？中醫(yī)不一定說它是心梗，你要“察色按脈，先別陰陽”，怎么就只有益氣養(yǎng)陰，活血化瘀呢？這個與“對病欲愈，執(zhí)方欲加”有什么區(qū)別？這可是下工之所為啊。所以，我們一定要設法避免這樣的方法，走另外一條路。
2.上工層次這一條路就是“臨證察機，使藥要和”。這個“機”是什么呢？這個“機”就是病機。臨證的時候，首先是要察明病機，然后再根據(jù)這個病機來處方，使方藥與病機相契合，這樣一個看病的路子就是上工的路子。“臨證察機，使藥要和者，似迂而反捷”，這樣的方法迂不迂呀？確實好像有點迂。病人來了，還要察什么機。心梗的病人一來我就用益氣養(yǎng)陰、活血化瘀的協(xié)定方，這個很快呀，還察什么機。但，最后的結果呢？恐怕你那個益氣養(yǎng)陰、活血化瘀的結果趕不上。這就是“似迂而反捷”啊。見一個咽痛，你就清熱利咽，玄參、麥冬、桔梗、甘草，行不行呢？這樣看起來快，看起來不“迂”，可實際的效果怎么樣呢？相信大家都會有經(jīng)歷。前些天看一個病人，咽喉痛、聲音嘶啞，要用筆來代口，渾身沒力氣，開什么方呢？光有這些還開不出方。你要是急著開什么山豆根、牛蒡子，你就成下工了，因為你“對病欲愈，執(zhí)方欲加”嘛。你還要“臨證察機”，不要急著用山豆根。當時，我為病人摸脈，發(fā)現(xiàn)兩尺浮緊，緊屬寒，浮是表，浮緊就是表寒，一個典型的太陽傷寒證。太陽傷寒用什么方？用麻黃湯。再看看舌象，舌苔白膩，苔膩是濕，所以病人渾身困倦乏力。于是我給她開了兩劑麻黃湯加蒼術。病人是晚上來診的，診前已經(jīng)輸過幾天抗生素，但絲毫未見效果。開藥以后，當晚煎服。第二天上午給我電話，咽痛十去七八，聲音已經(jīng)無礙，兩劑盡后，諸證釋然。大家想一想這個病例，明明是咽喉腫痛，用壓舌板一看，咽部充血幾個“ + ”，扁桃體腫大，應該清熱，應該利咽，應該消腫，可你為什么偏偏不用這些，反而去“火上加油”呢？就是因為這個舌脈顯示出病機是表寒，所以，要用溫散表寒的麻黃湯。溫散藥一下去，寒解了，咽喉果然就不痛。這就是“臨證察機，使藥要和”。臨床診病就是這么一個過程。古人講“必伏其所主而先其所因”，就是這個意思。前段時間還看過一個女學生，也是咽喉腫痛。她的咽喉腫痛到什么程度呢？三天兩頭要去吊針，要去打青霉素。人家油炸東西，她從那兒經(jīng)過，咽喉就要腫痛，就要化膿，更別說吃了?，F(xiàn)在好啦，不但聞到?jīng)]問題，吃下去也沒問題了。咽喉腫痛只是一個癥狀，不是診斷，沒有理由就去用山豆根，就去用桔梗。你要獲得一個診斷，你的治療是對診斷負責，而不是對病人說的某個癥狀負責。炎癥好像兩個火，如果真的有火，那就應該清，用玄麥甘桔肯定好?；鸬谋憩F(xiàn)是很明確的，你打開火看一看，明明顯顯的，看得見是紅的，摸起來燙手。人身的火證也是這樣，它有它的指征。而我看的這位學生，臉色青青的，唇淡、舌也淡，手冰冷，脈沉細。哪有一點火熱的征象？根據(jù)這個舌脈，根據(jù)這個四診的材料，這個人根本不可能有火。可是你看看前面醫(yī)生開的，全是牛黃解毒、玄麥甘桔，都在清熱利咽。看過這個病人，你就會明白，中醫(yī)為什么沒有療效？這個病人我始終都在用扶陽的方法，開始用歸芪建中湯，后來用附子理中湯?，F(xiàn)在，不但咽喉不腫痛，體質也得到全面的改善。這個例子再一次告訴我們上工與下工的路子，它的區(qū)別在哪里。“臨證察機”這個路子看起來迂回了，走了彎路，可是最后的結果卻快捷得多，這正是“賢者之所得，愚者之所失也”。直接清熱利咽，或者查查藥典，看哪味藥治咽痛，哪味藥有抗菌消炎作用，這樣看起來似乎直接一些，快一些，可實際呢？她按照這個路子搞了幾年都沒有搞好，從中學一直到大學還在吊針，還在吃牛黃解毒。而在這里僅僅服藥一個月，什么都解決了，至少基本解決了，哪一個更快呢？所以，這是“賢者之所得，愚者之所失”。賢者之所以成為賢者，就是他按照這個方法去做了；而愚者之所以成為愚者，是因為他沒有按照這個方法去做，是因為他失去了“臨證察機”這個竅訣。我想大家從現(xiàn)在開始就應該希望做個賢者，不要做個愚者。而做個賢者的辦法就是“臨證察機”。今后對每一個病人都要臨證察機，開始察不對這沒關系，但，一定要履行這個手續(xù)，一定要朝著這個方向走。開始的準確性比較小，也許只有百分之十，但，慢慢地就會增加到百分之二十、三十，到了八十、九十，十愈八九了，我們就成了上工。大家應該具備這個信心，方法對了，只是時間問題。
二、臨證察機《皇漢醫(yī)學》講的“臨證察機，使藥要和”，可簡稱為“察機藥和”。察機實際上就是求本，“察機藥和”就是治病求本。機是病機，病是疾病，那么機呢？這個問題我們前面已經(jīng)討論過，機就是導致事物發(fā)生的關鍵要素?，F(xiàn)在政要所在的地方為什么又稱機關呢？當?shù)匾l(fā)展，看什么呢？就看那棟樓！因為它是黨政機關所在。所以病機就是導致疾病發(fā)生的那個最關鍵的因素。這與病理變化這個面顯然有很大的區(qū)別。原子彈的威力大不大？當然很大?？墒沁@個啟動按鈕沒必要搞得那么大，一點就行了。病機實際上就是這么一回事。1.何以察機病機的概念出自《素問》的“至真要大論”里。至，是至高無上；真，不是假的；要，重要。最真實不虛的，最重要的論述就在這一篇里。我們從病機放在這一篇，而不放在其他篇，就可以看出它確實是一個關鍵的因素。“至真要大論”在具體講述病機前，有黃帝的一段引子：“夫百病之生也，皆生于風寒暑濕燥火，以之化之變也。
經(jīng)言盛者瀉之，虛者補之，余錫以方士，而方士用之尚未能十全，余欲令要道必行，桴鼓相應，猶拔刺雪污，工巧神圣，可得聞乎？”黃帝在這段引子中講到了百病產(chǎn)生的原因都離不開風寒暑濕燥火，然后在這個原因的基礎上再產(chǎn)生其他的變化。雖然，我們看病的時候，也許看到的是這個變化后的疾病，好像它沒有風寒暑濕，好像它沒有“外感”，但是，這個最根本的原因大家不能忘記，不能含糊。所以，黃帝在這里說得很肯定。接下來黃帝又說，經(jīng)典里明明說了，“盛者瀉之，虛者補之”，可是我把這個方法告訴醫(yī)生，醫(yī)生在臨床上用起來效果并不十分滿意，療效還達不到百分之百。我想把這樣一個最真實不虛，最最重要的醫(yī)道真正地流傳下去，使醫(yī)生能很快地把握它，用它來治病就好像拔刺雪污一樣。臨床治病究竟能不能像拔刺一樣，像雪污一樣，立竿見影，手到病除呢？是不是真有這樣的方法？岐伯回答說：有！有這個方法，“審察病機，勿失氣宜，此之謂也”。就這么一句話，你看病機多重要。審察好了，把握好了，治起疾病來就會像拔刺一樣，就會像雪污一樣，就這么簡單。可是如果沒有把握好，治起疾病來就沒有辦法做到這一點，臨床就沒有辦法達到百分之百的療效。那么，怎么樣才能審察好病機呢？審察病機很關鍵的一點就是“勿失氣宜”，要抓住“氣宜”。這個提法在“至真要大論”里有兩處，另一處說“謹候氣宜，勿失病機”?？梢妰删湓捠腔ハ嚓P聯(lián)的。實在地說，病機就是氣宜，氣宜就是病機，這兩者講的是一回事。那氣宜是什么呢？就是前面講的“風寒濕暑燥火”，就是六氣，就是與六氣相關的這些因素。審察病機，要勿失氣宜，那么這個氣宜怎么求呢？比如現(xiàn)在天陰了，要下雨了，這個氣宜我們知道不知道？知道！這是濕來了。我們可以直接感受這個氣宜的變化，在這個時候產(chǎn)生的疾病，不管它是什么病，都與這個氣宜有關，抓住了這一點，不失去這一點，那你就抓住了病機。如果天氣突然轉冷，北風來了，這就是寒的氣宜。上面這個氣宜，我們可以很明顯地感受到，這個氣宜叫做外氣宜，或者叫做顯氣宜。那么，還有另外一些我們不容易覺察出來的，那當然就叫做內氣宜。或者叫隱氣宜。這個氣宜可以通過舌脈來體察。除此之外，是不是還有一個更加便于我們了解氣宜的方法呢？實際上，整個《素問》的七篇大論就是講的這個問題，這就要涉及運氣這門專門的學問。
在《素問》的第九篇“六節(jié)藏象論”里，有這樣一段話：“不知年之所加，氣之盛衰，虛實之所起，不可以為工。”這句話講得非常嚴重。不可以為工是什么呢？就是不可以當醫(yī)生。現(xiàn)在大家可以問問自己，你知道年之所加嗎？不知道！可是不知道你還是在當醫(yī)生，你還是要為工，這就是當今中醫(yī)界的現(xiàn)狀。年之所加，氣之盛衰，虛實之所起，這就要談到運氣的問題。今年是庚辰年，那今年的年之所加是什么呢？庚本屬金，而運氣的干支講化合，乙庚化金，所以，今年的年運是金運。年運確定以后，還要根據(jù)地支定出年氣，今歲地支為辰，辰為太陽寒水司天，太陰濕土在泉。一個金運太過，一個寒水司天，一個濕土在泉，這就是今歲氣宜的大框架。再詳細一些的氣宜，就要看主客加臨，氣有氣的主客加臨，運有運的主客加臨。氣分六步，運分五步，這就是五運六氣的大體情況。我們臨證求氣宜，很大的一個方面就是要從這里面求。比如現(xiàn)在，現(xiàn)在已步入小雪節(jié)，是六氣里面最后的一個氣，也是五運里面最后的一個運。這時的主氣是太陽寒水，客氣是太陰濕土。凡是在這個區(qū)間患的病，不管你是什么病，都與以上這些氣宜的綜合作用相關。審察病機要考慮這些因素，治療疾病也要考慮這些因素。這些因素不但會導致外感病，也會影響內傷病。因此，氣宜不但外感病要求，內傷病也要求。懂得了氣宜，懂得了上述氣宜的綜合作用，你就懂得了“年之所加，氣之盛衰，虛實之所起”，你就可以為工。就是因為這一步，做醫(yī)生的路就變得海闊天空，所以，運氣這門學問很重要。南寧有一位名醫(yī)叫曾邕生，也是我的一位師父，他就是整天研究這個“年之所加，虛實之所起”。早些年他自己開門診，每天都要看一二百病人，多的時候看到三百多。單號看農村的，雙號看城里的。一個人怎么能看這么多的病人？就是因為他知道這個“年之所加，氣之盛衰，虛實之所起”。氣宜清楚了，再一對照病人，病機就容易帶出來，病機一出來，方藥也就跟著出來。所以，病既看得快，也看得好。所以，病機的關鍵是氣宜，而要抓住氣宜，就要知道年之所加。2.十九病機知道了病機與氣宜的這個關系，黃帝接著問：“愿聞病機如何？”岐伯說：“諸風掉眩，皆屬于肝。諸寒收引，皆屬于腎……”像這樣的病機，岐伯一共回答了十九條，這就是著名的十九病機。我對十九病機的研究雖說不上很深，但已隱隱約約地感受到它的重要性?？墒?，現(xiàn)在研究它的人很少，像《中基》的病機篇，本來應該以這個十九病機為核心，可現(xiàn)在連提都很少提到它。這是什么原因呢？當然，是對它的重要性認識不夠。以為天下的疾病那么多，那么錯綜復雜，怎么可以就用這簡單的十九條病機加以概括、加以說明呢？十九條病機能不能作如上的概括、如上的說明呢？這個回答是肯定的！岐伯在這里用了一個“諸”和“皆”，這就是一個肯定的說法。凡是“風”，凡是“掉眩”，必定與肝有關系，你就從這個肝去找，一定能找到病機，一定能夠找到導致這個疾病發(fā)生的關鍵因素。這一點，岐伯已經(jīng)給你打了包票。以此類推，“諸痛癢瘡，皆屬于心”。凡是疼痛、癢、瘡的一類證候，必定與心有關，你可以從心去尋找問題，至于怎么尋找，我們下面還要談到。在岐伯陳述完這個十九病機后，他也考慮到了黃帝可能也會有類似我們一樣的疑問。為了進一步地消除這些疑惑，岐伯接著引述了《大要》的一段話：“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之，必先五勝，疏其血氣，令其條達，而致和平。”病機要謹守，不要懷疑，這一點很肯定，不容含糊。要各司其屬，各就各位。風掉眩，不管你是什么風掉眩，都一定要找肝。怎么找呢？這就要落實到“有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之，必先五勝”這個原則上來。比如剛剛說的風掉眩，我們看到一個掉眩病，一個眩暈病，它肯定屬于肝，這個沒問題。病人一來，我們看到他一副肝病的模樣，臉色青青，脈又弦，肝的色脈非常明顯，這個就叫“有”。有者求之，這一點比較容易做到，因為它很直接。但是，如果沒有呢？我們看到這個眩暈的病人，臉色也不青，脈也不弦，一點肝家的色脈都沒有，這怎么辦呢？這種情況就叫“無”，無者也要求之，反正它與肝有關系，這是病機規(guī)定的前提。那怎么求呢？這就要根據(jù)“必先五勝”的原則。五勝是什么意思呢？就是要根據(jù)五行之間的關系去求它。明明是眩，肯定屬肝，為什么見不到肝的色脈？這個問題你要考慮，為什么會產(chǎn)生這個“無”？上面這個原則就是告訴我們用一個很方便的方法來找出這個原因，這個方法就是以肝為中心，利用五行生克的原則去考察。比如上面這個例子，你沒有看到肝的色脈，你看到的是腎很虛的表現(xiàn)，那么，你應該知道這是因為腎水很虛，母不生子而導致了這個“沒有”。所以，治療就應該補母生子，用補腎的方法，這個眩暈就會好。如果腎的情況也沒有，那就繼續(xù)看，看看有沒有肺的情況？如果有，那還要看一看盛虛。如果是肺家盛，金太過，那肝木就必遭克損，這個時候泄其太過，使木不遭克損，那疾病就自然會痊愈。如果是肺虛金不及呢？那就要用佐金平木的方法。如果還不行，再看看心怎么樣？脾怎么樣？心虛則子盜母氣，心實則火旺克金，金不制木，這時把心火一泄，病就沒了。有時又可能是土的毛病造成的，土虛亦不能育木。從上述這個過程我們可以看到，病機的方便在于它把這個中心坐標確定了，你根據(jù)這個中心點去搜尋，根據(jù)五勝的原則，生克的原則去找，這就有了目標。這就比你漫無邊際地去尋找要好得多，大家看是不是這樣？所以，這樣的一些原則很了不起，它把一切疾病最關鍵的東西告訴我們了，這就是病機！導致風、導致掉、導致眩的最最關鍵的因素就是肝，它告訴你了。大家想一想，這在過去是什么？是秘訣，是竅門，是寶貝??！可是我們拿著這樣的寶貝卻不當一回事，甚至拿著金盆當尿壺，難怪古人說：傳非其人，漫泄天寶。
對于上面這樣一種病機辨證方法現(xiàn)在很少有人去研究，去關心，我打算在這方面做深入地研究，也希望大家多研究。古時候不是有治肝三十法嗎，清代名醫(yī)王旭高就專門有一個“治肝三十六法”，這“三十六法”怎么來？就從這兒來。還有所謂隔一、隔二、隔三、隔四的治法，明明是這一臟的病，他不治這一臟，而治另一臟。用藥平平淡淡，根本看不出有一味治肝的藥，卻把肝病治好了。你拼命去平肝熄風，用羚羊鉤藤湯、龍膽瀉肝湯，治來治去沒有作用。為什么呢？你沒有真正搞清楚，你只知道“對病欲愈，執(zhí)方欲加”，你只知道“諸風掉眩，皆屬于肝”，卻不知道還有一個“有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之”，卻不知道還有一個“必先五勝”的原則，卻不知道“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，那你當然只有“守株待兔”當下工了。所以，病機里面變化的花樣很多，但是，萬變不離其宗。我們利用《大要》給出的這些原則，圍繞這個“宗”去尋找，就一定能夠找出疾病的癥結。這里我只將大體的思路提供出來，希望大家沿著這個思路去研究，并且在臨床上加以應用。上面舉例談到了十九病機，也把運氣的基本情況給大家談了，我想這個感受應該比較深?，F(xiàn)在過了小雪，我們感受到了什么氣宜呢？很潮濕，人昏昏沉沉的，感冒的人特別多。這個感冒與以往的感冒不同，如果不知年之所加，不明運氣，治療這樣的感冒多少會碰壁?，F(xiàn)在是寒濕當令，而且濕特別重，有點像春天，只有春天才這樣潮濕。前幾天看過三個病人，一個是上腭的惡性腫瘤，一個是坐骨神經(jīng)痛，一個是胃痛，三個病人我都用的同一張方，就是《和劑局方》的五積散，結果除惡性腫瘤的這一例因特殊的原因沒能服藥以外，其余兩例都有不錯的效果。三病不同而治同，這叫作“異病同治”。其實，既然治同，那肯定有相同的因素，這個因素就是氣宜。因此，氣宜把握好了，病機就容易審察清楚，病機清楚了，治療的方案就很容易制定出來。這實在是臨床上一個很方便的法門。上述這例惡性腫瘤的病人年紀只有 26歲，看上去氣色很差，自覺癥狀不多，只有頭脹，微咳（已肺部轉移）。切脈右弦滑，尺澀，左脈沉細，不耐按。舌淡暗，苔白水滑。
像這樣一個病人我們怎么去思考呢？再一看他前面服用的藥，都是大量的半枝蓮，白花蛇舌草。所以，我首先給他一個建議，就是馬上停用這些藥物。半枝蓮、白花蛇舌草這些都是清熱的藥，如果真是熱毒結聚的腫瘤，那當然用之無疑，用后確實會產(chǎn)生抗癌作用。但，如果是寒濕凝結的腫瘤，像上述這例病人，那再用清熱的藥就等于助紂為虐了。碰到癌癥病人你就想到要用半枝蓮，你就想到要抗癌，那你在走“對病欲愈”這條路，你是西醫(yī)，不是中醫(yī)。中醫(yī)就要講辨證，有是證才用是方?！秲冉?jīng)》講：寒者熱之，熱者寒之。這是必須遵循的原則。如果是寒性的病，就應該用溫熱藥，不管你是腫瘤還是什么。上述這個病人初次發(fā)作是在 1994 年，1994 年是甲戌年，甲為土運太過，戌為太陽寒水司天，太陰濕土在泉。這樣一個腫瘤病人，你很難說清他是那一天發(fā)病，他的發(fā)病界限你很難像感冒那樣用天來界定。所以，這個年的框架就顯得非常重要。我們知道 1994年的“年之所加，氣之盛衰”主要是寒濕為盛，尤其是濕為盛，他這個病為什么不在1993年發(fā)作？也許 1993 年這個癌腫已經(jīng)在孕養(yǎng)。它為什么一定要在 1994年爆發(fā)出來？可以肯定，1994年這樣一個年運，它的六氣變化對這個腫瘤的發(fā)作很有幫助，是這例腫瘤爆發(fā)的助緣，所以，它就在這樣一個特殊的年運里引發(fā)出來。我們再看今年，今年是庚辰年，司天在泉同樣是寒水濕土，這就給了我們一個提示，這個病跟寒濕有關。說明寒濕這樣一個氣肯定對他的內環(huán)境不利，對他的免疫系統(tǒng)不利，相反的，對這個腫瘤很有幫助。大家想一想，這個“年之所加”重不重要呢？確實很重要。如果再參照舌脈，舌脈也跟這個相應，那病機就肯定了。所以，這個病你別管它是什么，你就從寒從濕去治療，去掉這樣一些對腫瘤有利的因素，去掉這樣一些對機體不利的因素，即便它不好，至少也不會助紂為虐。在討論病機的開始，黃帝就提出這樣一個問題：“夫百病之生也，皆生于風寒暑濕燥火，以之化之變也。”這里提的是百病，就是眾多的疾病都受這個因素影響，沒有說腫瘤例外。腫瘤也好，其他疾病也好，都受這個大環(huán)境的影響，都受這個六氣綜合因素的影響。你只要弄清楚這個因素，然后設法阻斷它，改變它，那顯然會對這個病的轉歸產(chǎn)生有利的影響。從這個角度去看，為什么五積散不能抗癌呢？五積散一樣能抗癌！但是，大家就不要用它去做課題、搞實驗，作出來也許沒有結果。這樣很多人又會對中醫(yī)失望，說中醫(yī)不科學，不能普適，不能重復。其實，不是中醫(yī)不能普適，不能重復，而是你的這個做法根本不可能重復。五積散針對的是寒濕這樣一個因素，對于寒濕，五積散是普適的，是可以重復的，如果你用它對付其他的因素，這個怎么能普適？怎么能重復？就像抗菌素它只能對細菌普適，現(xiàn)在你要它對病毒也普適，這個可能嗎？可是現(xiàn)在中醫(yī)的科研就是這么一個情況，拿著抗菌素去治病毒，治不好，反而怪抗菌素不好。自己錯了，反而怪別人，天下哪有這樣的道理。現(xiàn)在大家看雜志，看到最多的一類文章就是用某某方或某某法治療某某病多少例。這個例數(shù)不能少，少了做不了統(tǒng)計處理，而說實在話，臨床哪有這么多同類因素引起的同一種病呢？沒有怎么辦？那只有讓風馬牛也相及。這樣的做法，這樣的研究態(tài)度，著實令人堪憂。而我們的科研部門，我們的雜志所制定的這些政策，卻對上述的歪風起到了推波助瀾的作用。病機這門學問是中醫(yī)的大學問，前面我們只略說了“諸風掉眩”這一條，那么，還有“諸痛癢瘡，皆屬于心”，“諸濕腫滿，皆屬于脾”，“諸暴強直，皆屬于風”呢？這些也是一樣，大家可以用同樣的方法去逐條地剖析。反正這個前提它給你定死了，把這個前提作為中心，圍繞這個中心，按照上述這些原則去搜尋，就一定能夠查出實據(jù)。等到你將十九病機爛熟于胸，將搜求的方法爛熟于胸，你去治病就會左右逢源。
3.抓主證，識病機臨證何以察機，以上的這些方面非常重要，這些都是經(jīng)典的教證。其次的一個方面就是“抓主證”，抓主證是劉渡舟教授提出來的。劉老是傷寒界的權威，人稱北劉南陳，這個“北劉”就指的劉渡舟，“南陳”則指我的導師陳亦人教授。劉渡舟教授有部書叫《傷寒論十四講》，這部書的篇幅雖然不大，但，講的都是劉老的經(jīng)驗。這部書的最后一講，就是這個抓主證問題。劉老認為抓主證反映了辨證論治的最高水平，因此，能否抓好主證，就成了臨證的一個關鍵問題。為什么抓主證那么重要？我的理解有兩個，其一，是主證最能反映致病的機要，也就是最能反映病機，而只有這個能夠反映病機的證能稱為主證；其二，是主證最有可能反映疾病的祛除途徑，它提示你，你應該用汗法、下法還是吐法，或者用其他的方法。這樣的主證往往起到畫龍點睛的作用，根據(jù)這個證你就能辨別該從哪個方向著手。主證應該具備這兩個基本特點。為什么要在《傷寒論十四講》里提出這樣的一個問題呢？很顯然，張仲景的每個條文，他所描述的這些證，很多就是主證。你看他的條文很多都非常簡單，如 155 條：“心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。”301 條：“少陰病，始得之，反惡熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之。”也就是說《傷寒論》的條文實際上就貫穿著一個主證問題。下面舉一個病例，三四年前，江南無線電廠的一位女工找我看病，西醫(yī)的診斷是腎結石、腎積水，病情比較重，中西醫(yī)都看過，但是，效果不顯。經(jīng)一位老病友的介紹到我這里來就診，按照常規(guī)，結石、積水就要排石利水，但是，我首先沒有考慮這些，而是靜靜地聽病人講訴病情，一邊聽一邊思考，其實就是為了抓主證。當病人講到這一個月都在拉肚子，心很煩躁，睡覺也睡不好時，就是這一剎那，我把主證抓住了。我給她開了豬苓湯原方，沒有加什么排石藥。為什么開豬苓湯？因為 319 條說得很清楚：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。”這里很明確地講到，下利然后又有心煩不得眠的，就可以用豬苓湯。而這個病人兼而有之，這就使你很快考慮到這個上面來。你不必管它是結石還是積水，它的主證符合豬苓湯，你就用豬苓湯。藥開好后，病人走了，從此再沒有回來復診。大概過了半年多，她又介紹另一位病人來找我，從這個病人的口里，才知道服藥以后癥狀很快消失，不到半個月再作檢查，結石沒啦，積水也消除了。這例病案給我的感受很深，使我隱隱約約地揣摸到了劉老“抓主證”的涵義。上過臨床的人都知道，有些病人的病情是非常復雜的，特別是一些上年紀的人，她可以給你訴說半天的病情，等到后面的講完了，前面的也忘記了。
對于這類病人，你更要抓主證，你要靜靜地聽，那么多的東西中，總是有一句話或一個證或一個脈對你有啟發(fā)，這個就是主證。前些天我看一位同學的母親，她的主要情況就是感冒發(fā)燒，反反復復已經(jīng)十來天，還是沒有解決。感冒發(fā)燒在傷寒來說，應該屬于太陽病。太陽病不管你是什么原因引起，脈都應該浮?？墒沁@位病人的脈卻很沉，表證而現(xiàn)沉脈，這就是反常，這就是一個關鍵點，這個就是主證。說明她是太少兩感，用一般感冒的藥對她肯定沒有好處。我給她開了兩劑麻黃細辛附子湯，服湯以后，燒很快就退了。所以，臨床治病，只要主證抓得好，確實可以效如桴鼓。那么，如何才能抓好主證呢？這一方面是經(jīng)驗，另外就是要注意三點，這里有六個字送給大家。第一，明理。比如少陰病始得之，反發(fā)熱，脈沉者，為什么會出現(xiàn)這樣的情況，出現(xiàn)這樣的情況為什么要用麻黃細辛附子湯，這個道理你必須搞清楚，道理清楚了，你才能舉一反三地運用在其他方面，這才有靈活可言；第二，熟記。為什么我們一再強調學傷寒應該背誦呢？如果你想當一個好中醫(yī)，不背不行。即便不能一字不漏的背，起碼對條文你應該熟悉，特別是有方有證的條文，你必須熟悉，任何時候都能想起它大概說什么。只有做到這一點，《傷寒論》你才能真正用起來。不熟悉條文，臨證怎么抓主證？主證抓不住，經(jīng)方用起來就不靈；第三，多用。學以致用，我們學過太陽篇，就要你看看我，我看看你，看看有沒有太陽證。老是躲在深閨不識人，那起不到作用。如果自己感冒了，你要辨一辨，看到底是太陽還是少陽還是太少兩感。學中醫(yī)的人，特別是學過《傷寒論》以后，碰到感冒還是復方感冒靈，還是 Vc銀翹，那你白學了，你恐怕永遠是下工。應該記住，不管是什么病，你都要憑脈辨證，有這樣的脈證才用這樣的方法，也就是要有的放矢。這就是我要給大家談的治病法要。大家應該牢牢記住，上工是一個怎樣的概念，下工是一個怎樣的概念。雖然，我們不能馬上成為上工，但，既定的目標應該有。大家應該處處注意養(yǎng)成上工的習慣，處處注意避免下工的行為。不要這個腫瘤病來了，你就滿腦子想的白花蛇舌草、半枝蓮這些抗癌藥，我想這個不是中醫(yī)，充其量是半吊子中醫(yī)。既然是中醫(yī)，你就要有中醫(yī)的思路，你就要臨證察機。也只有這樣，你才容易有體會，你才容易有感受。否則，這個病人治好了，你不知道是怎么治好的，治差了你也不知道怎么回事，當了一輩子中醫(yī)自己還是糊涂蟲，豈不可憐！要是這樣做中醫(yī)，那真的沒意思。所以，希望大家都能成為上工，至少成一個準上工。我想只要按照我們上面的這些方法去操作，我們在形式上就已經(jīng)成為上工了。在正式進入太陽篇的討論前，這個引導過程是很有必要的。
【醫(yī)源世界】—— 何為溫?。?
溫病 ，病名?！、俣嘀笢責岵≈悍Q。出《素問·六元正紀大論》。癥見身熱、頭痛、嘔吐等，但《經(jīng)》多以“病溫”為名。如《素問·生氣通天論》：“冬傷于寒，春必病溫。”《靈樞·論疾診尺》：“尺膚熱甚，脈盛躁者，病溫也。”《素問·評熱病論》：“有病溫者，汗出輒復熱而脈躁疾，不為汗衰，狂言，不能食，病名陰陽交，……”溫病具有起病急，熱勢甚，傳變快，易于傷津化燥傷津的特點。當按衛(wèi)氣營血與三焦辯證法辨證論治。分別選用（或合用）解表、疏衛(wèi)、清氣、涼營、涼血、和解、育陰生津、通下、開竅、息風、回陽固脫、通下等法。溫熱病大致包括風溫、春溫、暑溫、秋溫、冬溫、秋燥、溫毒、伏氣溫病、溫瘧、晚發(fā)。詳見有關各條?！、谥笍V義傷寒中的?！?a target="_blank">難經(jīng)·五十八難》：“傷寒有五，有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病。”參見有關條目。?、壑赶闹烈郧鞍l(fā)病之溫熱病?！端貑?#183;熱論》：“凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫……”此說為后世“伏氣溫病”說提供了理論依據(jù)。參見伏氣溫病條。
分類 溫病包括的病種很多，可按不同的方法分類。
按發(fā)病季節(jié)分：發(fā)生于春季的溫病稱春溫、風溫，發(fā)生于夏季的溫病稱暑溫、濕溫，發(fā)生于秋季的溫病稱秋燥，發(fā)生于冬季的溫病稱冬溫等。
按初起發(fā)病類型分：可分為新感溫病和伏邪溫病兩類。①新感溫病。感邪后立即發(fā)病，初起病發(fā)于表，以表熱證為主。如風溫、暑溫、濕溫、秋燥等。②伏邪溫病。感邪后不立即發(fā)病，邪伏體內，過時而發(fā)，或由新感引動而發(fā)。初起病發(fā)于里，以里熱見證為主。如春溫、伏暑。
按傳染性和流行性分：具有強烈傳染性和大流行特征的一類溫病稱溫疫；流行性小或不引起流行的稱溫病。
按病證性質分：按是否兼濕分為溫熱和濕熱兩類。這兩類溫病一般僅在衛(wèi)分和氣分階段的證治不同，如若濕邪化燥同溫熱類溫病并無區(qū)別。①溫熱類。初起一般表現(xiàn)為肺衛(wèi)證候(暑溫除外)，熱象偏盛，易于化燥傷陰，起病急，傳變較快。如風溫、春溫、暑溫、秋溫、溫毒等。這類溫病在其病程中，雖可有夾濕或夾痰，但兼夾證候不是主要方面，不會因此而改變疾病的基本屬性。②濕熱類。初起以濕熱氤氳為主，病變以脾胃為中心，起病較緩，傳變較慢，病勢纏綿，易耗損陽氣。如濕溫、伏暑。
辨證綱領：
衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證是溫病獨特的辨證綱領，兩者既有區(qū)別，又有聯(lián)系。
衛(wèi)氣營血辨證
衛(wèi)氣營血辨證理論概括了溫病的病理、病證、病程變化，臨床主要意義是：①歸納了病變過程中出現(xiàn)的4種證候類型，即衛(wèi)分證、氣分證、營分證、血分證。衛(wèi)分證是溫病初起，屬表，病情較輕；氣分證為溫邪由表入里，邪勢熾盛；營、血分證是邪熱深入，陰血耗損、心神受病的嚴重階段。②概括了溫病過程中病邪的傳變和病情輕重淺深的不同階段(或層次)。溫病的傳變，一般由表入里，由淺入深，即由衛(wèi)入氣，再入營血。也有衛(wèi)分病不久，即見營分證，所謂逆?zhèn)餍陌坏灿谐醪〖匆娎镒C，傳變自里而達外，表現(xiàn)為氣分證或營分證；也有衛(wèi)氣同病或氣營同病。
三焦辨證
以三焦為綱，在臨床上歸納了溫病發(fā)展過程中的三種不同證候類型，以及三焦病邪傳變所涉及的主要臟腑。邪在上焦為溫病初起，病變主要在肺，屬衛(wèi)分或氣分范圍。若逆?zhèn)鲃t邪可入心包，屬營分或血分范圍；邪在中焦為溫病的中期或極期，病變主要在胃、腸、脾、膽等，屬氣分范圍；邪在下焦為溫病之末期，病變側重在肝、腎，多為血分范圍。傳變的一般情況是“始上焦，終下焦”，但也有一病即見中、下焦病證者。衛(wèi)氣營血辨證，主要是反映衛(wèi)、氣、營、血的生理失常及其損傷，適宜溫熱類溫?。欢贡孀C，主要是揭示臟腑的生理失常及其損傷，適宜濕熱類溫病。此外，就溫邪傳變而言，衛(wèi)氣營血傳變是橫向的傳變，為溫病由外至內的四個傳變階段，病情由輕到重，層次由淺至深；三焦傳變則是由上至下的縱向傳變。兩種辨證方法的側重面，以及所起的作用不同，不能相互取代。但三焦辨證所揭示的臟腑病變部位，超越不出衛(wèi)氣營血所反映的病變層次和范圍。故兩者又是相互聯(lián)系和補充。
治法：
依據(jù)溫病臨床特點和辨證論治的要求，清熱存陰為溫病的基本治療原則。
主要有以下治療方法：
解表法 具有疏泄腠理、驅邪外出的作用，適用于溫病初起，病邪在衛(wèi)。解表法有多種，其中辛涼解表，適用于風溫初起，邪襲肺衛(wèi)之證；宣表化濕，適用于濕溫初起，濕熱之邪郁表之證；疏表潤燥，適用于秋燥初起，燥熱傷肺之證。
清氣法 具有清泄氣分邪熱的作用，適用于溫邪燔灼氣分。其中輕清宣氣，適用于溫邪初入氣分，氣機不暢，熱郁胸膈，熱勢不甚之證；辛寒清氣，適用于陽明熱盛之證；清熱泄火，適用于氣分蘊熱不透，郁久化火之證。
化濕法 具有宣通氣機、和中利水的作用，適用于濕熱病。其中宣氣化濕，適用于濕溫初起，濕阻中焦，氣機不暢，濕熱又郁遏于肌表之證；燥濕清熱，適用于中焦?jié)駸峄ソY之證；分利濕邪，適用于濕熱郁阻下焦之證。
通下法 具有通腑泄熱、蕩積通瘀的作用，適用于熱結胃腸、濕熱結滯及血蓄下焦等證。其中通腑泄熱，適用于熱傳陽明，燥屎結于腸腑的腑實證；導滯通便，適用于濕熱積滯，膠結于胃腸之證；通瘀破結，適用于胃腸或下焦蓄血之證。
開竅法 具有促使神志清醒的作用，適用于溫邪入心包或痰濁蒙閉心包。
熄風法 具有平肝熄風、鎮(zhèn)痙的作用，適用于溫熱內燔，肝風動越。
清營涼血法 具有清營泄熱、涼血解毒的作用，適用于溫邪入于營血。
滋陰法 具有生津養(yǎng)液、滋補真陰的作用，適用于溫病中后期陰液耗傷。
共同之處：
①致病因素相同，其發(fā)病均由感受外感溫熱之邪而致。
②溫病多具有傳染性、流行性、季節(jié)性、地域性。凡溫熱之邪，大多具有程度不等的傳染性，所以在一定條件下可以在人群中引起程度不同的流行。溫病的發(fā)生與季節(jié)的變化有密切的關系，如春季以風溫為主，夏季則以暑溫、濕溫為常見。溫病的發(fā)生還具有地域性，是由不同地區(qū)的地理環(huán)境和氣候條件等存在著差異所致。廣東、廣西、云南 、貴州等地區(qū)多見瘴瘧為患，則是一例。
?、蹨夭〉陌l(fā)展變化有一定的規(guī)律性。按衛(wèi)氣營血傳變來說，溫病初起多犯衛(wèi)分 ，進而傳入氣分，氣分之邪不解則傳入營分，再不解則深入血分。按三焦傳變來說，溫病初起多在上焦肺衛(wèi)，進而中焦陽明或逆?zhèn)餍陌笃趧t傷及下焦肝腎之陰。
?、軠夭〉呐R床表現(xiàn)有其特殊性。其特殊性表現(xiàn)為發(fā)病急、變化快、變證多 ，除必具發(fā)熱外，大多熱勢較高，同時伴有心煩、口渴、尿黃赤、舌紅、脈數(shù)等證。常見的變證有斑疹、吐衄、便血、痙厥、神昏等。根據(jù)病證的性質，可將溫病分為溫熱和濕熱兩大類。感受溫熱病毒，不兼濕邪者，稱為溫熱類溫病，包括風溫、春溫、冬溫、秋燥等，一般起病急、傳變快、病程較短；兼濕邪者，稱為濕熱類溫病，包括濕溫、伏暑等，一般多起病較緩，傳變慢，病程較長。溫病的傳變多按衛(wèi)氣營血和三焦的順序依次傳變，故臨證時亦多選用衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證兩種方法。溫邪屬陽邪，易化火傷陰，表現(xiàn)出熱盛津傷的癥狀。溫病的具體治法雖多種多樣，但總的治療原則是清熱祛邪、保津養(yǎng)陰。溫病的預后與津傷陰虧的程度及病邪的盛衰、傳變有關。
春天的戰(zhàn)役
大家還記得嗎？去年10月我寫了一篇博文，“麻黃附子細辛湯加紅參加烏梅炙甘草”統(tǒng)治一卻外感的博文。文中說了我學習李可祖師爺這個方子的臨床經(jīng)驗，一個字好啊。上次治療的患者都是我們公司的員工，這次也是，其中還有幾個這次也參加了治療。上次治療他們我特地強調抓主證的思路，只要有太陽病的其中某個癥狀既可以使用。這次我還是依照上次的成功經(jīng)驗同樣選擇了抓主癥的思路，只要有太陽病病癥之一，同樣使用了麻黃附子細辛湯加紅參炙甘草烏梅。一樣是大劑量，結果和上次一樣都痊愈了。這又是一次用臨床事實證明了李可祖師爺?shù)恼f法。最經(jīng)典那句就是（10000個人中百分之九十九都是陽虛證，實熱者一個也沒碰到）一切病都是本氣自病啊。本氣自病而為外邪所乘啊。特別是大城市的人們。
所以進入春天后天氣稍有所變化，人們紛紛不適應而為外邪所乘，都出現(xiàn)了發(fā)熱，汗出或不汗出，頭痛，怕冷，身痛等癥狀，但這次發(fā)病卻沒有明顯的咳嗽。這也許是上次發(fā)病時是秋氣為病的原因吧。那是本經(jīng)自病啊。而這次發(fā)病呢卻不同，這次是春天，是肝的升發(fā)季節(jié)，肝氣升而調動腎氣，腎氣為肝氣所動，而現(xiàn)在的人因為不懂得在冬天為藏的道理，做了很多違背冬藏的行為，故而腎氣大多不足，適逢春氣生發(fā)之時，再為肝氣所調，更顯薄弱，故而為外邪所傷，這個就是用麻黃附子細辛的藥眼所在啊。
在這次臨床過程中我還學習運用了服藥時間的一些知識，其中有個兄弟病情比較重，發(fā)冷，身體痛，頭痛，無汗，發(fā)熱厲害，我給他開了麻黃45克，但服藥后蓋被20分鐘而無出汗跡象，我想起祖師爺說可以縮短服藥時間，所以我又要他再喝了一碗藥。果然這次他出汗了，而且出汗后熱馬上就降下來了，身痛也沒有了，我仔細問了他的感受，他說除了還有一點點頭痛外基本沒什么問題了，四小時后我又要他再服一次，我想明天巳午未之時他的病必然會完全好了。（太陽病欲解時：從巳至未上）有此可知之也。
常用藥中要特別注意的藥
附子：性熱，乃補陽溫水寒之藥，非補腎之藥，巴戟天肉蓯蓉等才是補腎藥。學者要用附子必須將傷寒論和金匱里有附子的方子的內涵搞懂了，才可以學習使用。如果不是陽氣虛少或水氣又寒的病用了，會導致中下焦的陽氣外越。會引起肝氣和心氣變化，從而發(fā)生變異。
大黃：性寒。乃攻下腸胃燥熱結聚實證之品。須有舌苔干黃，腹痛拒按之證乃可以用之。如果只是舌苔干黃，而無腸胃燥熱結實拒按證，則只可以少許2，3分以清燥熱，否則會是人泄瀉虛脫而死亡。
芒硝性熱，用蘿卜制了叫玄明粉，瀉的力量速度大過大黃，大家認為是寒性的，其實不對，《本草備要》說芒硝能化72種石為水，實熱忌用，就是因為它是熱的。有用芒硝代西藥瀉鹽用的，瀉后常有傷陰出汗，須用涼藥清熱，汗乃能止，就說明了芒硝為熱性。
枳實性寒，下氣猛烈，虛家忌用。厚樸性熱最能下氣，最傷陰液，最傷元氣，慎用。傷寒論里的大承氣湯為攻下腸胃燥熱結實主方，大黃枳實之寒，配以芒硝厚樸之熱，寒熱并用做圓運動而下，是定法也
聯(lián)系客服
