大承氣湯應(yīng)對的是這樣一種病理現(xiàn)象：胃家實(shí)。也就有形的熱實(shí)，它可以體現(xiàn)為便秘，腹?jié)M，腹痛，煩躁，譫語，實(shí)喘，汗出，其中最核心的指標(biāo)就是五個字：痞、滿、燥、實(shí)、堅(jiān)。
“陽明熱邪傷津化燥成實(shí)”是其因，“燥屎內(nèi)結(jié)”是其果。對于“燥屎內(nèi)結(jié)”必須使用峻瀉實(shí)熱，蕩滌燥結(jié)之法。方中大黃味苦、寒，可瀉熱通腑，攻下實(shí)邪；芒硝軟堅(jiān)潤燥，輔助大黃以通便；厚樸，枳實(shí)合用以破氣，行氣，下氣，除滿。
用藥之道是很清楚的，關(guān)鍵在于何時用藥，而判斷用藥時機(jī)的關(guān)鍵則是判斷'燥屎’這個果是否已經(jīng)形成。
所謂燥屎即：干燥，堅(jiān)硬，難下的屎。
現(xiàn)在就讓我們來看看，該如何判斷“燥屎”已經(jīng)形成。
1、腹診
第一步就是受檢者排尿后，取低枕臥位，雙手自然放置于身體兩側(cè)，兩腿屈起并稍分開。醫(yī)生站立于受檢者右側(cè)，面對受檢者。
醫(yī)師以全手掌放于腹壁上部，感受一下腹壁緊張度，然后垂直于腹壁向下按壓。此時又分為淺按壓和深按壓，使腹壁壓陷1厘米為淺按壓，壓陷＞2厘米為深按壓。淺按壓是為了感受受檢者的腹壁緊張度，深按壓是為了探測腹腔是否有壓痛，反跳痛，以及腹壁下是否有硬塊。所謂反跳痛，就是深按壓并停留一段時間,然后迅速抬手,在抬手的一瞬間,受檢者有明顯的痛感,便稱之為反跳痛。
典型的“燥屎”形成，患者會有明顯的肌緊張，壓痛，反跳痛。劍突下硬而實(shí)滿，甚至高起若塊狀。全腹脹滿，按壓至底，有實(shí)痛感。
在少腹部（腹的下部，位于臍與骨盆之間）壓之有如石塊樣物應(yīng)指，此即為燥屎。也可以用腹部正側(cè)位片，腹部B超，來輔助判斷。
但是，不是所有的“燥屎”都如此典型，有時下腹雖滿甚，卻不一定有燥屎，有時患者腹壁太厚，手指也明辨甚難。
即使，使用腹部X光發(fā)現(xiàn)被堵塞物為“糞塊”，也不能立即投予“大承氣湯”，因?yàn)槲覀冞€需要與外證，對照辨察，辨清寒熱虛實(shí)，切不可單憑腹診，或者X光，妄投下藥。這也是中醫(yī)與西醫(yī)的最大區(qū)別。
2、問診
一種是患者很可能會主動說出來的，因?yàn)檫@是折磨著患者最主要的痛苦。
例如繞臍痛，此痛是“陽明腑實(shí)證”最明顯的癥狀之一。
患者會主動對醫(yī)師訴說自己臍周疼痛難忍。這很可能是腸有燥屎壅結(jié)不通，不通則痛導(dǎo)致的。
但是，要注意辨清寒熱，與《金匱要略》中寒疝繞臍痛相鑒別。陽明腑實(shí)證的繞臍痛為里熱實(shí)證，所以會有腹?jié)M痛拒按，煩躁不安，不惡寒反惡熱，潮熱，譫語等癥狀；而寒疝繞臍痛為里虛寒證，會伴有喜按得溫則減，手足厥冷等癥狀。
一種是可能需要追問才會知道的。
例如患者便秘的時間，對于時間，傷寒論第239條是這樣記載的：“病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發(fā)作有時者，此有燥屎，故使不大便也?！碑?dāng)然這只是一個大概的時間而已。
又例如能食不能食，對此，傷寒論第215條云：“陽明病，譫語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也?！标柮鞲瓕?shí)，燥屎內(nèi)結(jié)，臨床上多不能食。為什么用“反”，是因?yàn)橹嗅t(yī)理論中有胃熱則消谷善饑之說，而此時熱已傷津，氣化不能下行，噪屎內(nèi)結(jié)，所以說'反不能食“。
3、望診
觀察是否有潮熱汗出，煩躁譫語——譫語即神志不清、胡言亂語——譫語聲高，鄭聲聲微，陽明腑實(shí)證多譫語。
觀察是否有喘滿——宿食內(nèi)阻、氣郁不通則生腹?jié)M，濁氣上升，影響及肺則喘。
陽明腑實(shí)證為腹?jié)M而喘，需要和脈浮喘且胸滿的麻黃湯證鑒別。
其次觀察患者的二便情況。
患者的二便熱，暖。
大便氣味臭穢，若燥屎堅(jiān)結(jié)于里，胃腸排之不下，還會導(dǎo)致熱烘烘的臭水從燥屎旁流下，此即熱結(jié)旁流。
小便顏色深黃，次數(shù)多。
4、以方測證
原文：陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯；不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭硬，后必清，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其后發(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也，以小承氣湯和之。不轉(zhuǎn)矢氣者，慎不可攻也。
本條宜按4個層次分析：
從“陽明病”至“不可與之”為第一層次。陽明病發(fā)湖熱，是腑實(shí)燥結(jié)已成，必然大便硬結(jié)不通，自宜大承氣湯攻下。據(jù)上條所述，大承氣湯證的典型證候是潮熱、手足濺然汗出、大便干硬不下、腹?jié)M疼痛等。本條未作詳述者，當(dāng)屬省文。本條是在“潮熱”的基礎(chǔ)上，證見“大便微硬”，即腑實(shí)已結(jié)，燥屎已成，故可用大承氣湯治療。若雖有湖熱，但屎不硬，則爆結(jié)尚未形成，自然不能使用大承氣湯攻下。
從“若不大便”至“乃可攻之”為第二層次。如果病人已有六七日不大便，理應(yīng)考慮其是否有燥屎阻結(jié)，但若患者的腑實(shí)燥結(jié)癥狀不突出，其人并未呈現(xiàn)明顯潮熱、手足濺然汗出、腹?jié)M疼痛等大承氣湯證的典型證候，則給診斷帶來一定困難。當(dāng)此疑惑之時，如何判斷燥屎是否已經(jīng)形成?張仲景提供了一個巧妙的測驗(yàn)方法：先給予小承氣湯少量試服。若用后大便未下而已轉(zhuǎn)矢氣（指放屁）的，表明必有燥屎凝結(jié)、腸氣閉阻，因少量的小承氣湯藥力游薄弱，尚不足以發(fā)揮有效的治療作用來蕩滌其實(shí)熱燥結(jié)，只能使燥屎略有顫動，
而矢氣先轉(zhuǎn)動下趨。由此可以推測到燥屎已經(jīng)形成，可放心地使用大承氣湯攻之。
從“若不轉(zhuǎn)矢氣者”至“與水則噦”為第三層次，是承接上文，進(jìn)一步闡述燥屎未成之證，即使服用小承氣湯以后，也不轉(zhuǎn)矢氣者，是因?yàn)槟c中無燥屎形成，雖有藥力推動，但無屎氣下趨。追溯其原因：可能是里熱不甚，燥結(jié)未成；也可能是大便初硬后溏的“固瘕”證，因其硬者在下阻塞，其后之溏便不得出。此類證候，有的屬于熱而不實(shí)，有的屬于燥濕不調(diào)，有的屬于腸胃虛寒。雖然都有可能持續(xù)多日不大便，但卻不能輕易使用大承氣湯攻下。誤攻必
損傷脾胃，中陽虛餒，不能腐熟運(yùn)化水谷，則導(dǎo)致脹滿不能食；甚或胃氣敗壞，而致飲水則噦等變證。
從“其后發(fā)熱者”，至“慎不可攻也”為第四層次，是對前文的補(bǔ)充說明，屬于倒裝文法?！捌浜蟀l(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也，以小承氣湯和之”，應(yīng)接于“可與大承氣湯”之后，說明一次攻下，燥熱尚未盡去，余邪復(fù)聚，仍可能再次發(fā)熱。邪熱與糟粕相搏，仍可結(jié)為燥屎，故大便復(fù)硬而少也。惟其大便硬而少，病情已沒有原來那樣嚴(yán)重，故無須再用大承氣湯峻攻，只宜小承氣湯微和胃氣即可。至于“不轉(zhuǎn)矢氣者，慎不可攻也”一句，應(yīng)接在“欲飲水者，與水則噦”之后，再次強(qiáng)調(diào)試服小承氣湯而不轉(zhuǎn)矢氣者，是內(nèi)無里實(shí)燥結(jié)，非大承氣湯適應(yīng)病證，不可峻攻?！吧鳌庇姓佌伕嬲]之意。
聯(lián)系客服
