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經(jīng)典背誦班《傷寒論》第三十七天

為什么73 >《天醫(yī)堂》

2016.11.06

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傷寒論正文第三十七天

大承氣湯

252、傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實也。急下之，宜大承氣湯。

253、陽明病，發(fā)熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。

254、發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。

255、腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯。

【詞語解釋】

①目中不了了：視物不清。

②睛不和：眼球轉(zhuǎn)動不靈活。

③表里：表，指表證；里指大便秘結(jié)，腹?jié)M疼痛拒按等病狀。

【原文析義】

前三條論述陽明急下三證。

252條論傷寒目中不了了，睛不和者，法當(dāng)急下存陰。傷寒六七日，表證已無，只見大便難，身微熱，病情似不急迫，但出現(xiàn)目中不了了，睛不和，此屬邪熱深伏，熱結(jié)于腑的危重證候，故不可大意。因五臟六腑之精氣，皆上注于目，瞳神為腎所主，熱邪不燥胃津，必耗腎液，目中不了了，睛不和者，是燥熱亢盛，陰津欲竭，病情嚴(yán)重，遲則不救，故用急下存陰之法，急投大承氣湯以瀉熱實以救陰液。

253條論陽明病發(fā)熱汗多者，法當(dāng)急下存陰。本條陽明病當(dāng)指燥熱互結(jié)于腑之陽明實證。發(fā)熱汗多，是里熱蒸騰，迫津外泄，陽熱呈亢極之勢，陰津有枯竭之虞，即使腹脹滿、不大便、潮熱等癥不甚嚴(yán)重，亦應(yīng)抓住時機，急下存陰，宜投大承氣湯。

254條論陽明腑實重證，法當(dāng)急下存陰。傷寒發(fā)汗不解，津液已經(jīng)外奪，又迅速出現(xiàn)腹?jié)M疼痛，可知燥熱結(jié)滯之勢迅疾，故應(yīng)當(dāng)機立斷，用大承氣湯急下陽明燥實，以護(hù)陰液。如不速下，亡陰之勢必難遏止。

以上三條，皆云“急下之，宜大承氣湯”，后人稱其為陽明急下三證。前有“譫語、發(fā)潮熱、脈滑而疾者”，猶恐燥實不甚，尚不敢冒然使用大承氣，而先試投小承氣。這里僅憑“身微熱，大便難”、“發(fā)熱，汗多”、“發(fā)汗不解，腹?jié)M痛”。則急用大承氣湯瀉下，是因為“目中不了了，晴不和”、“汗多”、“發(fā)汗不解”，皆提示陰液、陰精耗損之重?？梢姶蟪袣鉁?，脈癥擬似時，當(dāng)審以慎；急下存陰時，又應(yīng)當(dāng)機立斷，不得猶豫彷徨。大承氣湯之所以可以救陰，全在里有燥熱，瀉燥熱即可救陰液。如無燥熱而投本方，只能傷陰劫液，而全無救陰之功。

255條辨腹?jié)M當(dāng)下的證治。腹?jié)M一癥，有虛實可辨，滿而時減為虛，滿而不減為實?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》：“腹?jié)M時減，復(fù)如故，此為寒，當(dāng)與溫藥”，是言虛寒性腹?jié)M。今腹?jié)M不減，減不足言，說明腹?jié)M減的程度很少，少到不足以用語言來表達(dá)，這是熱實腹?jié)M的特征。而此種腹?jié)M必伴有不大便，腹痛拒按，舌苔黃厚干燥等見癥。故治當(dāng)攻下，宜大承氣湯。

由于大承氣湯證由里熱結(jié)實，燥屎內(nèi)阻，腑氣不通所致，證屬里熱實，故治宜攻下實熱，蕩滌燥結(jié)。

大承氣湯由大黃、厚樸、枳實、芒硝組成。大黃苦寒，攻積導(dǎo)滯，蕩滌腸胃，推陳致新，瀉熱去實。芒硝咸寒辛苦，潤燥軟堅，瀉熱導(dǎo)滯。枳實辛而微寒，理氣消痞。厚樸苦辛而溫，利氣消滿。四味相合，共成攻下實熱、蕩滌燥結(jié)之峻劑。

調(diào)胃承氣湯、小承氣湯、大承氣湯皆治陽明腑實證。但調(diào)胃承氣湯重在瀉熱，故燥熱邪氣偏盛者宜之；小承氣湯重在通腑，故腑氣不通為主者宜之；而大承氣湯瀉熱與通腑之力俱重，故燥熱內(nèi)結(jié)、腑氣不通皆重者宜用之。劉渡舟在《傷寒論詮解·陽明篇》中說：“調(diào)胃承氣湯治燥熱在胃，證以燥熱為主，故以甘草緩戀硝、黃于上，以使胃氣調(diào)和，且有護(hù)正之義，而為和下之法；小承氣湯治大便成硬在腸，腑氣不順，證以腹部痞滿為主，但未到燥屎內(nèi)結(jié)，腸氣閉阻的程度，故用樸、實、黃而不用芒硝，與大承氣湯相較，則為緩下之法；大承氣湯治燥屎凝結(jié)在腸、腑氣閉阻，證則以痞、滿、燥、實俱備，故方中行氣、軟堅、瀉下并用，以蕩滌腸中燥屎，為峻下之法。”對三方的瀉下力量作了分析與比較。本方煎服法是：先煎枳實、厚樸；大黃后下；最后納芒硝，（亦可沖服）。得大便下，余勿服。若不下，可再服。

【辨證提要】

辨證要點：潮熱，譫語，大便秘結(jié)，腹脹滿繞臍痛，拒按，手足漐漐汗出，脈沉實有力。重者不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視。

病機：燥屎內(nèi)結(jié)，陽明熱實。

治法：峻下熱實，蕩滌燥結(jié)。方用大承氣湯。

湯證辨析：大承氣湯證、小承氣湯證、調(diào)胃承氣湯證均為陽明腑實證，但其程度有別。

大承氣湯證病機特點是陽明燥熱實邪嚴(yán)重內(nèi)阻，腑氣不通，痞滿燥實堅皆俱。臨床證候有潮熱，譫語，手足濈然汗出，喘冒不得臥，目中不了了，睛不和，循衣摸床，惕而不安，大便秘結(jié)或熱結(jié)旁流，腹脹滿痛或繞臍痛，舌紅，苔老黃焦燥起刺，脈沉實有力等。主方為三承氣湯中瀉熱蕩結(jié)之峻劑。

小承氣湯證的病機特點是氣滯明顯，痞滿較甚而燥熱實邪結(jié)聚較輕。臨床證候有潮熱，汗出，心煩，甚則譫語，腹大滿，大便硬或熱結(jié)旁流，舌紅，苔黃厚而干，脈滑而疾等。主方為三承氣湯中的輕下劑。

調(diào)胃承氣湯證病機特點是燥熱實邪初結(jié)胃腸，痞滿不甚，病位偏高。臨床證候有蒸蒸發(fā)熱，汗出，心煩，甚則譫語，腹脹滿，不大便，舌紅，苔黃燥，脈滑數(shù)或沉實等。主方為三承氣湯中的緩下劑。

承氣湯三方，皆為苦寒攻下之劑，都能治療陽明腑實證，但隨其病情輕重緩急之不同，用藥之輕重多少亦有差別。大承氣湯藥味最多，用量最重；大黃必須后下，后下則氣銳行速；厚樸之用量為大黃之一倍，較之小承氣湯大四倍；枳實亦重用五枚，比小承氣湯多二枚；行氣藥在本方中占較大比重，故名大承氣。大承氣湯在《傷寒論》中主要用于治療陽明腑實證和少陰水竭土燥證。小承氣湯由大承氣湯去芒硝，減枳實、厚樸之藥量而大黃用量不變，大黃亦不后下。小承氣湯在《傷寒論》中用于治療陽明腑實證和厥陰熱利。調(diào)胃承氣湯由大承氣湯去枳實、厚樸，加炙甘草而成。大黃用量不變，亦不后下。調(diào)胃承氣湯在《傷寒論》中用于治療太陽變證和陽明腑實證。

256、陽明少陽合病，必下利。其脈不負(fù)者，為順也。負(fù)者，失也，互相克賊，名為負(fù)也。脈滑而數(shù)者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯。

編輯：楊來

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