失眠患者是神經(jīng)科門診就診的一大類人群，不管是急性或慢性失眠，患者都經(jīng)受很大的痛苦，但又害怕服用“安定”類藥物，失眠難以解除。 2004年國內(nèi)各位神經(jīng)科及精神科專家經(jīng)過多次討論與修改，就失眠定義、診斷及藥物治療達(dá)成共識。供臨床醫(yī)生參考。其中的一些非藥物療法，也可以供患者很好的參考。
失眠是一種常見的生理心理疾患,長期失眠會給人的正常生活和工作帶來嚴(yán)重的不利影響,甚至?xí)斐蓢?yán)重的意外事故。藥物是治療失眠的重要方法之一,根據(jù)2002年全球失眠調(diào)查顯示,有43. 4%的中國人在過去1年中曾經(jīng)歷過不同程度的失眠,其中約20.0%的人選擇了使用鎮(zhèn)靜催眠藥物來解決失眠問題。近年來世界衛(wèi)生組織及許多國內(nèi)外專家非常重視失眠的診斷和治療,提出了“按需治療”和“小劑量間斷”使用鎮(zhèn)靜催眠藥物的治療原則。為了規(guī)范失眠藥物的臨床應(yīng)用,中國失眠定義、診斷及藥物治療共識專家組于2004年制訂了中國失眠定義、診斷及藥物治療共識(草案) ,經(jīng)過國內(nèi)各位神經(jīng)科及精神科專家的多次討論與修改,達(dá)成了以下專家共識
一、失眠的定義
失眠通常指患者對睡眠時間和(或)質(zhì)量不滿足并影響白天社會功能的一種主觀體驗。按臨床常見的失眠形式有:(1)睡眠潛伏期延長:入睡時間超過30 min; (2)睡眠維持障礙:夜間覺醒次數(shù)≥2次或凌晨早醒; ( 3)睡眠質(zhì)量下降:睡眠淺、多夢; (4)總睡眠時間縮短:通常少于6 h; ( 5)日間殘留效應(yīng)( diurnal residual effects) : 次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等。
二、失眠的分類
根據(jù)病程分為: (1)急性失眠:病程小于4周; (2)亞急性失眠:病程大于4周,小于6個月; (3)慢性失眠:病程大于6個月。
三、失眠的診斷
失眠是一種原發(fā)性或繼發(fā)性睡眠障礙,該病易被漏診,僅5%的失眠患者就該問題求醫(yī),有70%的患者甚至未向醫(yī)師提及癥狀。這就迫切要求臨床醫(yī)師提高失眠的診療水平。另外,還應(yīng)考慮一些僅以失眠為表現(xiàn)的神經(jīng)精神疾患及其他軀體疾病。其中一般情況包括臨床癥狀、睡眠習(xí)慣(詢問患者本人及知情者) 、體格檢查及實驗室輔助檢查(包括腦電圖) ;專項睡眠情況根據(jù)具體情況選擇進行,包括: (1)睡眠日記、睡眠問卷、視覺類比量表(VAS)等; ( 2 )多導(dǎo)睡眠圖( PSG) ; (3)多次睡眠潛伏期試驗(MSLT) ; (4)體動記錄儀( actigraph) ; (5)催眠藥物使用情況; (6)其他(包括睡眠剝奪腦電圖等) 。
四、失眠的藥物治療：
目前常用苯二氮類和非苯二氮類催眠藥物。美國精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第4版(DSM-Ⅳ)提到非苯二氮類催眠藥物唑吡坦可作為原發(fā)性失眠的首選藥物。長期、頑固性失眠應(yīng)在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下用藥。臨床治療失眠的目標(biāo)為: (1)緩解癥狀:縮短睡眠潛伏期,減少夜間覺醒次數(shù),延長總睡眠時間; (2)保持正常睡眠結(jié)構(gòu); ( 3)恢復(fù)社會功能,提高患者的生活質(zhì)量。
1. 苯二氮類:在20世紀(jì)60年代開始使用。主要特征有: (1)非選擇性拮抗γ-氨基丁酸苯二氮(GABA2BZDA)復(fù)合受體,具有鎮(zhèn)靜、肌松和抗驚厥的三重作用; (2)通過改變睡眠結(jié)構(gòu)延長總睡眠時間,縮短睡眠潛伏期; ( 3)不良反應(yīng)及并發(fā)癥較明確,包括:日間困倦、認(rèn)知和精神運動損害、失眠反彈及戒斷綜合征; (4)長期大量使用會產(chǎn)生耐受性和依賴性。
2. 非苯二氮類催眠藥物:出現(xiàn)于20世紀(jì)80年代,主要有唑吡坦、佐匹克隆、扎來普隆等藥物,其主要特征有:(1)由于選擇性拮抗GABA2BZDA復(fù)合受體,故僅有催眠而無鎮(zhèn)靜、肌松和抗驚厥作用; (2)不影響健康者的正常睡眠結(jié)構(gòu),可改善患者的睡眠結(jié)構(gòu); (3)治療劑量內(nèi)唑吡坦和佐匹克隆一般不產(chǎn)生失眠反彈和戒斷綜合征。
五、失眠治療的臨床應(yīng)用
1. 一般原則:治療失眠應(yīng)選擇非苯二氮類藥物作為一線藥物。開始治療后應(yīng)監(jiān)測并評估患者的治療反應(yīng)。如終止治療將影響患者的生活質(zhì)量和(或)其他藥物及非藥物治療不能有效緩解癥狀時應(yīng)維持治療。綜合治療失眠應(yīng)包括三方面: (1)病因治療; ( 2)睡眠衛(wèi)生和認(rèn)知2行為指導(dǎo)等;(3)藥物治療。在治療過程中應(yīng)避免只注重單純用藥而忽略其他方法,注意充分發(fā)揮患者的主觀能動性。
2. 催眠藥物治療的指征:失眠繼發(fā)或伴發(fā)于其他疾病時,應(yīng)同時治療該疾病。一般原則是:不論是否進行藥物治療,首先幫助患者建立健康的睡眠習(xí)慣。不同類型的失眠有不同的治療原則:急性失眠應(yīng)早期藥物治療;亞急性失眠應(yīng)早期藥物治療聯(lián)合認(rèn)知行為治療;慢性失眠建議咨詢相關(guān)專家。如以迅速緩解癥狀為目的,則只需臨時或間斷用藥。服藥8周后應(yīng)再次評估患者狀況。
3. 持續(xù)治療與間斷治療:對于需要長期藥物治療的患者從安全性角度考慮,提倡間斷性用藥,但相關(guān)研究甚少且推薦劑量各異,目前尚無成熟的間斷治療模式,可推薦進行“按需用藥”。“按需用藥”的原則是根據(jù)患者白天的工作情況和夜間的睡眠需求,考慮使用短半衰期鎮(zhèn)靜催眠類藥物,強調(diào)鎮(zhèn)靜催眠藥物可在癥狀出現(xiàn)的晚上使用,待癥狀穩(wěn)定后不推薦每天晚上用(推薦間斷性或非連續(xù)性使用) 。有臨床證據(jù)的能“按需使用”鎮(zhèn)靜催眠藥物的具體策略是: (1)預(yù)期入睡困難時,于上床前15min服用; ( 2)根據(jù)夜間睡眠的需求,于上床30min后仍不能入睡時,或比通常起床時間早5h醒來,無法再次入睡時服用; (3)根據(jù)白天活動的需求,即當(dāng)?shù)?天白天有重要工作或事情時服用。
六、特殊患者的失眠治療
1. 老年患者:對老年失眠患者應(yīng)詳細(xì)詢問病史并進行嚴(yán)格的體格檢查,最好能有睡眠日記。首選針對病因的治療和培養(yǎng)健康的睡眠習(xí)慣等非藥物治療手段,必要時采取藥物治療。老年人應(yīng)慎用苯二氮類藥物,以防發(fā)生共濟失調(diào)、意識模糊、反常運動、幻覺、呼吸抑制以及肌肉無力,從而導(dǎo)致外傷或其他意外。建議老年患者的治療劑量應(yīng)采取最小有效劑量、短期治療(3～5 d) ,且不主張逐漸加大劑量,同時需密切注意觀察。非苯二氮類藥物清除快,故不良反應(yīng)相對較少,更適合老年患者。
2. 兒童:催眠藥物在兒童失眠治療中的有效性和安全性尚未證實,個別病例可考慮短期使用,但須嚴(yán)密監(jiān)測。如確實需要藥物治療,應(yīng)該將患者轉(zhuǎn)診給睡眠醫(yī)學(xué)專家。
3. 妊娠期及哺乳期患者:目前尚無相關(guān)資料證明妊娠期及哺乳期婦女使用鎮(zhèn)靜催眠藥物的安全性,建議這類患者慎用。
4. 圍絕經(jīng)期患者:對于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后的失眠婦女,應(yīng)首先排除此年齡組中影響睡眠的常見疾病,如抑郁障礙、焦慮障礙和睡眠呼吸暫停綜合征等。若存在上述疾病應(yīng)同時治療原發(fā)病。
5. 伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者:對于病情穩(wěn)定的慢性呼吸系統(tǒng)疾病或輕到中度睡眠呼吸暫停綜合征的患者使用催眠藥物時需考慮個體化。失代償?shù)穆宰枞苑尾?COPD) 、高碳酸血癥以及失代償?shù)南拗菩苑尾〉幕颊呓帽蕉愃幬?但使用唑吡坦和佐匹克隆治療病情穩(wěn)定的輕到中度COPD的失眠患者尚未發(fā)現(xiàn)有呼吸功能不良反應(yīng)的報道。唑吡坦和佐匹克隆治療睡眠呼吸暫停綜合征的失眠患者不會引起明顯損害,但扎來普隆治療伴有呼吸系統(tǒng)疾病的失眠患者的療效尚未肯定。
6. 伴有精神障礙的患者:精神障礙患者中常常有繼發(fā)失眠癥狀,應(yīng)該按?？圃瓌t治療控制原發(fā)病,同時治療失眠癥狀。抑郁癥患者產(chǎn)生繼發(fā)失眠時,優(yōu)先選擇抗抑郁治療,可加用非苯二氮類藥物作為輔助。焦慮障礙癥產(chǎn)生繼發(fā)失眠時,日間加用抗焦慮藥物治療十分有效。精神分裂癥患者伴有失眠時,應(yīng)選擇抗精神病藥物的治療。
七、特殊藥物
1. 抗抑郁類藥物:
( 1)三環(huán)類藥物:不作為失眠的首選藥物,部分有幫助睡眠作用,但其副作用是抗膽堿能作用,如口干、心率加快、排尿困難等。這類藥物不宜作為在“需要時”間斷或睡前使用,大多減少睡眠潛伏期和睡眠中覺醒,增加睡眠時間和睡眠效率。但大部分藥物減少慢波睡眠,不同程度減少快速動眼期(REM)睡眠和增加REM時相活動。
(2)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑( SSRIs) :大部分藥物沒有特異性催眠作用,但可以治療抑郁和焦慮癥狀以改善失眠。某些患者在服用時甚至可以加重失眠。SSRIs增加睡眠潛伏期和睡眠中覺醒,減少睡眠時間和睡眠效率,減少慢波睡眠,不同程度減少REM睡眠時間,增加REM時相活動,可以增加周期性肢體運動和非快速動眼期(NREM)睡眠的眼活動。
(3)其他抗抑郁藥物:米氮平能緩解抑郁患者的睡眠障礙癥狀。文拉法新可以治療抑郁癥伴發(fā)焦慮以改善失眠癥。曲唑酮抗抑郁作用比較弱,但催眠作用比較強,可以治療睡眠障礙,也可以用于治療催眠藥物停藥后的失眠反彈。
(4)抗抑郁藥物與唑吡坦聯(lián)合應(yīng)用:為了縮短入睡潛伏期,有資料顯示唑吡坦可與SSRIs等抗抑郁藥物合用,特別是在抗抑郁治療早期開始階段。
2. 抗精神病藥物:這類藥物主要用于重性精神障礙的睡眠紊亂(如精神分裂癥) 。由于這類藥物會產(chǎn)生明顯和普遍的副作用,不推薦用于失眠患者。
3. 褪黑素:褪黑素參與調(diào)節(jié)睡眠2覺醒周期,可以改善時差癥狀和睡眠時相延遲綜合征(DSPS) ,不推薦作為催眠藥物來使用。
4. 酒精(乙醇) :酒精禁用于治療失眠。
八、失眠藥物治療的換藥指征
1. 一般指征:考慮換藥的情況有: ( 1)推薦的治療劑量內(nèi)無效; (2)產(chǎn)生耐受性; (3)不良反應(yīng)嚴(yán)重; (4)與治療其他疾病的藥物有相互作用; (5)長期大量使用( > 6個月) ; (6)老年患者; (7)高危人群(有成癮史的患者) 。
2. 將苯二氮類換為其他催眠藥物:目前,很多研究針對長期接受苯二氮類藥物治療的慢性失眠患者,用非苯二氮類藥物(唑吡坦和佐匹克隆等)替代治療。換藥時,苯二氮類藥物應(yīng)逐漸減量,同時非苯二氮類藥物開始使用并逐漸加量至治療劑量,在2周左右完成換藥過程。
九、終止藥物治療的指征
當(dāng)患者感覺能夠自我控制睡眠時,可考慮逐漸停藥。如失眠與其他疾病(抑郁障礙)或生活事件相關(guān),病因去除后,也應(yīng)考慮停藥。停藥應(yīng)有步驟,需要數(shù)周至數(shù)月時間。如在停藥過程中出現(xiàn)嚴(yán)重或持續(xù)的精神癥狀,應(yīng)對患者重新評估。常用的減量方法為逐步減少夜間用藥,在持續(xù)治療停止后可間歇用藥一段時間。禁止突然終止藥物治療,因為一旦突然停藥,將發(fā)生失眠反彈。
十、結(jié)論
慢性失眠患者的藥物治療持續(xù)時間目前尚有爭議。一般各國專家的推薦療程為數(shù)周。但在臨床工作中,多數(shù)專家認(rèn)為治療持續(xù)時間沒有明確規(guī)定,并且應(yīng)根據(jù)患者情況而調(diào)整劑量和維持時間。因此,藥物治療失眠的前幾周一般采用持續(xù)治療,在隨訪過程中根據(jù)患者睡眠改善狀況適時采用間歇治療。藥物治療應(yīng)和行為治療及培養(yǎng)健康的睡眠習(xí)慣相結(jié)合。同所有的慢性疾病一樣,失眠的治療可能會長期存在。約有2 /3的催眠藥物治療患者為慢性病程,癥狀時有波動,反復(fù)的短期藥物治療可避免產(chǎn)生藥物耐受和依賴。眾所周知,服用催眠藥物會一定程度地影響次日早晨的認(rèn)知功能,特別是半衰期長的藥物,因此治療周期宜短。近年來國際上召開了3屆國際睡眠障礙論壇專家研討會,會上提出了“按需治療”和“小劑量間斷”使用催眠藥物的治療原則,提倡重視良好睡眠習(xí)慣的培養(yǎng)、心理和環(huán)境的自我調(diào)節(jié),從而改善失眠患者的睡眠質(zhì)量,提高健康水平。為了讓更多人認(rèn)識睡眠健康的重要性,大會還將每年的3月21日定為世界睡眠日。在科學(xué)的角度上達(dá)成共識是一項艱巨的任務(wù),尤其是藥物治療方面。本共識是對失眠問題的初步探討,亟待將來逐步完善,希望國內(nèi)專家通過臨床工作以及相互商談和切磋,使得研究結(jié)果不斷深化和更新。
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