近期AHA/ASA發(fā)表了“急性缺血性卒中靜脈阿替普酶治療的適應癥及禁忌癥科學性報告”。該報告就醫(yī)生溶栓時臨床上可能遇到的各種問題進行了非常詳細的論述，并對11個爭議問題進行了權(quán)威性解讀?，F(xiàn)將這11個問題的權(quán)威性解讀與讀者分享。
醒后卒中/發(fā)病時間不詳?shù)淖渲?/span>
靜脈阿替普酶不推薦用于醒后卒中或最后正常時間超過3或4.5小時的患者（III類推薦，B級證據(jù)）
靜脈阿替普酶不推薦用于發(fā)病時間不明或發(fā)病時無人見證或最后正常時間已經(jīng)超過3或4.5小時的患者（III類推薦，B級證據(jù)）
除非臨床研究，否則即使經(jīng)影像學篩選的醒后卒中或發(fā)病時間不明的患者也不推薦使用阿替普酶治療（III類推薦，B級證據(jù)）
抗血小板藥物的使用
靜脈阿替普酶治療后24小時內(nèi)不推薦阿司匹林（或其他抗血小板藥物治療）（III類推薦，C級證據(jù)）
除非臨床研究，否則不推薦溶栓治療后再使用IIb/IIIa抗血小板藥物（III類推薦，B級證據(jù)）
病前單抗的卒中患者可使用靜脈阿替普酶治療，基于阿替普酶治療可能獲益大于輕度增加癥狀性出血風險（I類推薦，A級證據(jù)）
病前雙抗（如阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷）的患者可使用靜脈阿替普酶治療，基于阿替普酶治療可能的獲益大于癥狀性出血風險增加的風險（I類推薦，B級證據(jù)）
7天內(nèi)腰穿
靜脈阿替普酶治療可考慮用于7天內(nèi)進行過腰穿的急性缺血性卒中的患者（IIb類推薦，C級證據(jù)）
已知或疑似主動脈弓夾層、頸部血管夾層
已知或疑似主動脈弓夾層合并急性缺血性卒中的患者予以靜脈阿替普酶治療并不推薦，可能是有害的（III類推薦，C級證據(jù)）
已知或疑似顱外頸動脈夾層合并急性缺血性卒中的患者在4.5小時時間窗內(nèi)予以靜脈阿替普酶治療是安全的，可考慮使用（IIa類推薦，C級證據(jù)）
已知或疑似顱內(nèi)動脈夾層合并急性缺血性卒中的患者予以靜脈阿替普酶治療的出血風險和有效性尚不明確（IIb類推薦，C級證據(jù)）
導管室里血管內(nèi)治療并發(fā)卒中綜合征
靜脈阿替普酶治療可用于心臟或腦血管造影的過程中發(fā)生的急性缺血性卒中，可根據(jù)常規(guī)適應癥判斷（IIa類推薦，A級證據(jù)）
經(jīng)期或陰道出血
靜脈阿替普酶治療可用于經(jīng)期發(fā)生急性缺血性卒中的婦女，只要既往無月經(jīng)量過多病史。但應該告訴患者可能由于阿替普酶治療，月經(jīng)量增加（IIa類推薦，C級證據(jù)）
近期或活動性陰道出血的患者，應該權(quán)衡靜脈阿替普酶可能獲益及重度失血的風險，且需排除臨床重度貧血或低血壓的情況，仍可以考慮靜脈阿替普酶治療（IIb類推薦，C級證據(jù)）
近期或活動性陰道出血且臨床伴有嚴重貧血的患者，應請婦產(chǎn)科急會診相關(guān)情況以及是否適用靜脈阿替普酶。（IIa類推薦，C級證據(jù)）
患者為月經(jīng)期或陰道活動行出血的若予阿替普酶治療，應24小時內(nèi)監(jiān)測陰道出血情況（I類推薦，C級證據(jù)）
心臟腫瘤
重癥急性缺血性卒中患者可能出現(xiàn)嚴重殘疾且合并心房黏液瘤，可考慮靜脈阿替普酶治療（IIb類推薦，C級證據(jù)）
重癥急性缺血行卒中患者可能出現(xiàn)嚴重殘疾且合并乳頭狀纖維彈力瘤，可考慮靜脈阿替普酶治療（IIb類推薦，C級證據(jù)）
心理障礙的軀體化表現(xiàn)或卒中樣癔癥
在卒中樣癔病發(fā)作的患者中，癥狀性顱內(nèi)出血的風險非常低，因此，推薦不應延誤治療，之后可繼續(xù)明確其他病因診斷（IIa類推薦，B級證據(jù)）
無自知力患者的知情同意
美國衛(wèi)生及人類健康部及FDA，世界衛(wèi)生組織均支持在無能力簽署知情同意書的患者支持使用靜脈阿替普酶治療，即使在時間窗內(nèi)無法得到有效的知情同意。
在急診室，若患者無自知力，且無法獲得即刻法律授權(quán)的知情同意，可先對符合適應癥的患者行靜脈阿替普酶治療（I類推薦，C級證據(jù)）
書面告知靜脈阿替普酶治療的風險級獲益，可有助于決策及獲得知情同意（IIa類推薦，B級證據(jù)）
藥物濫用（可卡因）
成癮性藥物濫用，尤其可卡因，是年輕患者急性缺血性的重要危險因素。
可能的機制是由于可卡因相關(guān)的血管收縮，血小板聚集力增加，加速動脈硬化，血管細胞死亡最終導致血管壁的脆弱和夾層。
臨床醫(yī)師若考慮成癮性藥物是卒中的病因時，需除外其他禁忌癥，可應用靜脈阿替普酶治療急性缺血性卒中。（IIa類推薦，C級證據(jù)）
缺血性卒中患者也有使用安非他敏或大麻，目前尚無說明此類患者的數(shù)據(jù)
鐮狀細胞病（SCD）
若由于鐮狀細胞病導致的缺血性卒中，應予充分擴容，糾正低氧血癥，糾正系統(tǒng)性低血壓及置換血液來降低血紅蛋白S的水平（I類推薦，B級證據(jù)）
靜脈阿替普酶在兒童或成人SCD患者中的應用尚不明確 （IIb類推薦，C級證據(jù)）
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