卒中后認知功能障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是指在卒中這一臨床事件發(fā)生后6 個月內(nèi)出現(xiàn)的達到認知功能障礙診斷標準的一種綜合征。隨著人口老齡化和心、腦血管疾病患者的生存率提高，血管性認知功能障礙已成為社會嚴重的疾病負擔?！蹲渲泻笳J知障礙管理專家共識》倡導，對PSCI應貫徹及早篩查發(fā)現(xiàn)、及時綜合干預的原則。綜合干預包括對已知危險因素的干預和預防以及藥物和康復治療。控制卒中的危險因素、減少卒中發(fā)生、延緩卒中進展，這是預防PSCI 的根本方法。本文總結了卒中后認知功能障礙的預防和治療藥物，以期對臨床醫(yī)師有所幫助。
PSCI 的預防
1. 高血壓預防
一項在英國進行的共納入了7 635 名≥ 65 歲老年人的研究發(fā)現(xiàn)，與上世紀之前出生的人相比，后來出生的人患癡呆癥的風險較低，而此歸因為控制血壓和其他危險因素的有益作用。另有研究顯示，嚴格控制血壓還可減少腦白質(zhì)損傷并延緩認知功能減退。積極控制高血壓可減緩認知功能下降速率，高血壓患者應積極控制血壓。
2. 阿司匹林
阿司匹林可抑制環(huán)氧化酶的活性，而環(huán)氧化酶可將血紅蛋白中的氧轉(zhuǎn)化為超氧化物自由基，并將花生四烯酸轉(zhuǎn)化為血小板釋放及聚集的強誘導劑血栓素A2，血小板則是血液循環(huán)中β- 淀粉樣蛋白的主要來源。因此，阿司匹林可通過抗血小板聚集、減少血液循環(huán)中β- 淀粉樣蛋白形成、阻止超氧化物自由基和血小板活化因子釋放等機制預防或延緩認知功能減退。
然而，到目前為止，還沒有充分的證據(jù)表明阿司匹林對血管性認知功能障礙有治療作用。
3. 血脂紊亂
流行病學研究顯示，血清中總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇的水平升高或高密度脂蛋白膽固醇水平降低者患血管性癡呆癥的風險較大。
既往研究發(fā)現(xiàn)，低密度脂蛋白膽固醇水平與認知功能障礙和卒中后癡呆癥的風險呈正相關性。雖然他汀類藥物可通過用于卒中的一級或二級預防來降低血管性認知功能障礙的風險，但獨立于卒中外，其用于治療高水平的低密度脂蛋白膽固醇時是否有益于血管性認知功能障礙的防治仍需得到進一步研究的確認。積極糾正血脂紊亂可能對預防PSCI 有益。
4. 糖尿病
糖尿病是精神癥狀和癡呆癥的重要危險因素，雖然迄今尚未進行過控制血糖水平是否可預防PSCI 的臨床雙盲、隨機、對照研究，但基于既往研究發(fā)現(xiàn)，控制血糖水平可減少卒中事件的發(fā)生，由此推測控制血糖水平可能對預防PSCI 有益。積極控制高血糖對預防PSCI 可能是合理的。
PSCI 的藥物治療
由于現(xiàn)有的動物模型不能重現(xiàn)血管性認知功能障礙發(fā)病過程中的多種特征，因此制約了血管性認知功能障礙治療藥物的發(fā)展，迄今還沒有一種血管性認知功能障礙治療藥物獲得美國FDA 的批準?？赡苁茄苄园V呆癥和AD 在神經(jīng)病理學和神經(jīng)化學機制方面有一定的重疊性。
已獲批準用于治療AD 的膽堿酯酶抑制劑［多奈哌齊（donepezil）、加蘭他敏（galantamine）等）］和非競爭性的N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-asparticacid， NMDA）受體拮抗劑［美金剛（memantine）］也可改善PSCI 患者的認知功能和日常生活能力，是目前治療PSCI 的有效藥物。
1. 膽堿酯酶抑制劑
（1）多奈哌齊
血管性癡呆癥患者的乙酰膽堿通路被破壞，致使其腦內(nèi)乙酰膽堿水平降低，而提高膽堿能水平可改善這類患者的認知功能。多奈哌齊于1996 年獲美國FDA 批準，用于治療輕中度AD ；2010 年又獲批準，用于治療重度AD。多奈哌齊可改善血管性癡呆癥患者的認知功能，且此作用存在劑量- 效應關系，其10 mg/d 的療效優(yōu)于5 mg/d。
（2）加蘭他敏
加蘭他敏是一種可逆、選擇性和競爭性的膽堿酯酶抑制劑，具有抑制乙酰膽堿酯酶和調(diào)節(jié)煙堿型乙酰膽堿受體的雙重作用。一項臨床試驗顯示，加蘭他敏治療對血管性癡呆癥患者的認知功能、包括執(zhí)行功能有益，但不能改善患者的日常生活能力。
（3）卡巴拉?。╮ivastigmine）
關于卡巴拉汀治療血管性癡呆癥是否有益，目前尚無明確結論。
2. NMDA 受體拮抗劑美金剛
NMDA 受體在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中具有兩面性，生理學上與學習和記憶的形成密切相關，但在缺血、缺氧等病理情況下又會介導興奮性毒性作用而致神經(jīng)元損傷、脫失甚至學習和記憶障礙，且NMDA 受體過度興奮時，神經(jīng)元對神經(jīng)毒性物質(zhì)的易感性亦增強。因此，血管性癡呆癥的發(fā)生、發(fā)展與NMDA 受體的雙向作用密切相關。
美金剛是一種低親和力、非競爭性的NMDA 受體拮抗劑，能減輕缺血、缺氧對大腦神經(jīng)細胞的損害程度，保護腦細胞。與膽堿酯酶抑制劑相比，美金剛治療PSCI 安全且耐受性更好，但現(xiàn)還不能證實其在所有認知功能轉(zhuǎn)歸和臨床總體評價方面有效。
3. 其他治療藥物
尼麥角林（nicergoline）是一種廣泛用于治療認知功能障礙、情感和行為異常等疾病的麥角堿衍生物類藥物可作用于多種神經(jīng)遞質(zhì)通路，包括乙酰膽堿、去甲腎上腺素和多巴胺通路等。尼麥角林治療PSCI 可能有效。
有關研究提示，尼莫地平、雙氫麥角毒堿、胞磷膽堿、丁苯酞、腦活素（cerebrolysin）、石杉堿甲、吡拉西坦、奧拉西坦、維生素E、銀杏制劑、某些中草藥（如石菖蒲、燈盞花、人參、甘草）、針灸、理療等治療PSCI 均有一定的療效。但因這些研究大多樣本量偏小，結果也不一致，故均還需進行更大樣本量的臨床隨機、對照試驗以明確結論。
新型檢查手段和綜合治療
血管性癡呆癥和AD 的臨床前階段均較長，但目前卻難以在臨床前階段做到早期發(fā)現(xiàn)，而當患者出現(xiàn)癥狀后開始治療可能為時已晚。包括β-淀粉樣蛋白和tau蛋白成像以及高分辨率MRI 在內(nèi)的新型影像學檢查手段將有助于解決這一問題。這些新型檢查手段對識別處于血管性癡呆癥風險中的個體、進行疾病分期和評估治療效果均有重要的幫助作用。
當PSCI 患者出現(xiàn)精神行為癥狀后，若其因癥狀加重而痛苦或者出現(xiàn)激越、沖動、攻擊行為而使自己或他人處于危險之中時，需給予藥物治療。出現(xiàn)卒中后抑郁的患者可使用選擇性5- 羥色胺再攝取抑制劑等抗抑郁藥物治療。出現(xiàn)妄想、幻覺、激越、沖動和攻擊行為時，建議首選非典型抗精神病藥物治療。治療前應明確告知患者及家屬潛在的獲益及風險，特別是死亡風險。應遵循謹慎用藥、個體化用藥、首選非典型抗精神病藥物和起始時低劑量、然后緩慢加量的治療原則，盡可能選用心血管不良反應小、錐體外系反應少、鎮(zhèn)靜作用弱和無肝、腎毒性的藥物。
本文轉(zhuǎn)載自CMACSN
聯(lián)系客服
