二、如何平衡阿司匹林的獲益及風(fēng)險(xiǎn)？
近年來國外指南對阿司匹林一級預(yù)防的推薦趨于保守，基于現(xiàn)有研究數(shù)據(jù)，美國食品藥品管理局（FDA）認(rèn)為阿司匹林在一級預(yù)防中的獲益并不明確，且增加胃腸道出血、顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，反對將阿司匹林用于卒中及心血管事件的一級預(yù)防。美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）、美國心臟學(xué)會(huì)（AHA）、美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）等制定指南建議應(yīng)用Framingham風(fēng)險(xiǎn)評分、SCORE評分以及種族/性別特異的量表，基于患者年齡、心血管危險(xiǎn)因素等進(jìn)行界定，權(quán)衡心血管獲益與出血事件風(fēng)險(xiǎn)，確定是否使用阿司匹林及用藥方案。根據(jù)2014年AHA/ACC指南，20~79歲人群，每4~6年需對心血管傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行評估，而40~79歲者需每4~6年評估10年內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病風(fēng)險(xiǎn)。對于心肌梗死、缺血性卒中高危的人群，在獲得醫(yī)師許可后，可每天用小劑量阿司匹林。
2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）工作組更新推薦，建議使用阿司匹林前，評估10年內(nèi)主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，并評估在需用藥的人群中阿司匹林應(yīng)用的安全性（既往有無出血史，有無合并應(yīng)用其他可能導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加的治療措施）。10年內(nèi)主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)≥20%者應(yīng)服用低劑量阿司匹林。10年內(nèi)主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)10%~20%者，需進(jìn)行個(gè)體化評估，綜合考慮患者個(gè)人主觀意見和家族史，對于既往有胃腸道惡性腫瘤（尤其是結(jié)腸癌）家族史，以及更為傾向于治療的患者應(yīng)服用低劑量阿司匹林。
2014年ADA糖尿病心血管病防治指南建議，10年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)≥10%的糖尿病人群，若出血風(fēng)險(xiǎn)未增加，推薦服用阿司匹林（75~162mg/d）進(jìn)行心血管疾病的一級預(yù)防；10年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)為5%~10%的糖尿病人群，也可考慮服用低劑量阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防。
不應(yīng)服用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防的患者包括：無任何危險(xiǎn)因素、年齡≤65歲的女性，無心血管疾病、腎功能不全、心血管高危因素的高血壓患者，不伴有動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的糖尿病患者。糖尿病人群無動(dòng)脈粥樣硬化性疾病證據(jù)者，不推薦應(yīng)用阿司匹林。
三、使用阿司匹林一級預(yù)防的建議及注意事項(xiàng)
選用合理的劑量和劑型有助于減少阿司匹林用藥后的不良反應(yīng)。指南多推薦阿司匹林75~150mg/d，目前，由于缺乏我國人群使用阿司匹林的大規(guī)模臨床試驗(yàn)證據(jù)，中國人使用阿司匹林的劑量、獲益及風(fēng)險(xiǎn)有待探索，對于心血管病風(fēng)險(xiǎn)高危人群，推薦使用小劑量阿司匹林（75~100mg/d）進(jìn)行一級預(yù)防?？紤]我國人群缺少阿司匹林最適劑量的證據(jù)，建議進(jìn)行個(gè)體化評估，有消化道出血病史及風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)加強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)測。
在臨床工作中，我們經(jīng)?？吹椒眯┝堪⑺酒チ殖鲅幕颊撸崾緫?yīng)有個(gè)體化的治療選擇。盡管既往的臨床研究證據(jù)提示阿司匹林劑量應(yīng)在75mg/d以上才能有明確抗栓療效，但缺乏中國人群劑量探索的大規(guī)模臨床研究證據(jù)。根據(jù)北京大學(xué)第一醫(yī)院老年內(nèi)科多年血小板聚集率檢測的臨床數(shù)據(jù)，阿司匹林40mg/d仍具有明顯抑制血小板聚集率的作用，服用劑量與血小板聚集率、出血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。對于一級預(yù)防人群，應(yīng)充分評估獲益和風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)調(diào)在獲益遠(yuǎn)超過風(fēng)險(xiǎn)的前提下使用小劑量阿司匹林。
推薦使用阿司匹林腸溶或腸溶緩釋劑型，以減少胃腸道不良反應(yīng)。阿司匹林餐后還是空腹服用一直存在爭議，何時(shí)服用需根據(jù)患者的具體情況決定。目前臨床常用的阿司匹林為腸溶或腸溶緩釋劑型，耐酸的包衣使其避免在胃內(nèi)酸性環(huán)境溶解，到達(dá)小腸堿性環(huán)境緩慢釋放吸收，以減少胃腸道不良反應(yīng)。如在飯中或飯后服，阿司匹林可與食物中堿性物質(zhì)混合延長胃內(nèi)停留時(shí)間，胃排空減慢時(shí)可能增加胃黏膜損傷。空腹服用可縮短胃內(nèi)停留時(shí)間，順利到達(dá)吸收部位小腸，可能減少對胃黏膜的損傷。
為減少阿司匹林用藥的不良反應(yīng)，用藥前應(yīng)識別消化道損傷的高危人群，包括年齡≥65歲、有既往消化道潰瘍或出血病史、合并服用其他抗栓藥物/糖皮質(zhì)激素等。及時(shí)篩查和根除幽門螺桿菌，可合并服用質(zhì)子泵抑制劑類藥物或H2受體拮抗劑預(yù)防消化道損傷?；颊叻冒⑺酒チ謺r(shí)應(yīng)評估出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)。在長期隨訪中，需嚴(yán)格掌握抗血小板藥物應(yīng)用的適應(yīng)證，規(guī)范用藥，注意監(jiān)測和觀察消化道不適和出血等不良反應(yīng)。
隨著年齡增長，老年人各臟器功能衰退，機(jī)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，對藥物的耐受性較差，更易出現(xiàn)不良反應(yīng)；此外，老年人胃腸道黏膜防御機(jī)能下降，容易出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)。老年人常伴有多種疾病，臨床用藥情況更為復(fù)雜，容易出現(xiàn)阿司匹林相關(guān)的不良反應(yīng)，尤應(yīng)加強(qiáng)評估和監(jiān)測。老年人如何合理應(yīng)用阿司匹林，在減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，盡可能地降低出血等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，是非常值得探討的問題。對于高齡老年人使用的適應(yīng)證及有效劑量存在爭議。首先評估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)及導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加的因素（既往史、合并治療等），需要綜合考慮預(yù)期壽命、合并疾病、生命質(zhì)量以及患者自身的愿望，可適當(dāng)調(diào)整阿司匹林用藥的劑量，以減少出血等不良事件。老年人群阿司匹林的合理應(yīng)用，關(guān)鍵在于制定個(gè)體化治療方案和定期監(jiān)測。阿司匹林在老年人群中的用藥劑量決策，應(yīng)綜合考慮患者存在的血栓風(fēng)險(xiǎn)、心血管危險(xiǎn)因素、復(fù)雜的合并癥及多重用藥等情況，并參考阿司匹林用藥后對血小板聚集率的影響，制定個(gè)體化的治療方案，以達(dá)到最大獲益。服用阿司匹林期間，應(yīng)定期監(jiān)測和評估用藥前后的血小板反應(yīng)性，并密切關(guān)注消化道出血、皮膚瘀斑等不良反應(yīng)的發(fā)生情況，及時(shí)調(diào)整用藥方案，以期在獲得良好的療效同時(shí)，盡可能減少出血等不良事件風(fēng)險(xiǎn)。
轉(zhuǎn)自：中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)2016年3月27日第31卷第6期
本站僅提供存儲服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請
點(diǎn)擊舉報(bào)。
