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復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性乳腺癌包括初診遠地轉(zhuǎn)移、治療后出現(xiàn)局部區(qū)域復(fù)發(fā)或遠地轉(zhuǎn)移的乳腺癌。全面的分期檢查及病理評估，無論對初診遠轉(zhuǎn)、還是治療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者都非常重要。分期檢查包括胸腹增強CT和骨掃描，因為骨轉(zhuǎn)移多見，骨掃描是常規(guī)檢查。約20%的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶的ER、PR、Her2結(jié)果與初診不同，而這些指標是目前指導(dǎo)乳腺癌全身治療不可缺少的信息，因此對治療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者進行重新活檢、評估ER、PR、Her2非常重要。

單純局部區(qū)域復(fù)發(fā)的患者，50%-60%繼發(fā)遠轉(zhuǎn)，15%-60%再次局部復(fù)發(fā)（LRR），5年總生存率（OS）達 20%-40%，5年無瘤生存率約20%。治療以根治為目的。因此，以手術(shù)和放療為基礎(chǔ)的局部治療與全身治療一樣重要。其中，手術(shù)適合于可切除的病變，而放療可用于所有的局部區(qū)域復(fù)發(fā)，只要既往未接受過放療。復(fù)發(fā)時不可手術(shù)者，可以予全身治療，如果腫瘤縮小，盡可能手術(shù)；否則，予放療。對初診接受過放療的患者，二程放療需要權(quán)衡利弊。

單純局部區(qū)域復(fù)發(fā)的患者的預(yù)后與復(fù)發(fā)部位有關(guān)，保乳術(shù)后乳腺局部復(fù)發(fā)預(yù)后最好，5年OS約60%-86%；其次是改良根治術(shù)后胸壁復(fù)發(fā)，5年OS約45%-58%；再次為腋窩復(fù)發(fā)，5年OS約35%-50%；鎖骨上內(nèi)乳復(fù)發(fā)預(yù)后最差，5年OS約5%-35%。

保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)的標準局部治療為全乳切除，85%-90%可手術(shù)。初診未做過放療者，術(shù)后胸壁放療+區(qū)域預(yù)防放療以降低復(fù)發(fā)風險。近年來，保乳術(shù)后復(fù)發(fā)再次保乳術(shù)得到越來越多的嘗試，再次保乳術(shù)后加部分乳腺照射，有研究發(fā)現(xiàn)局控率和美容效果均可以接受。

改良根治術(shù)后胸壁復(fù)發(fā)，首選手術(shù)徹底切除。特別是初診做過放療者，手術(shù)可能為唯一的局部治療手段，更要爭取徹底手術(shù)，甚至需要轉(zhuǎn)皮瓣或胸壁重建。胸壁復(fù)發(fā)灶切除術(shù)后，初診未做過放療者，予以術(shù)后全胸壁放療，胸壁瘤床補量和區(qū)域淋巴結(jié)預(yù)防放療。

腋窩復(fù)發(fā)也建議手術(shù)，其手術(shù)方式與初診腋窩手術(shù)方式有關(guān)。初診腋窩未手術(shù)或僅前哨淋巴結(jié)活檢者，腋窩復(fù)發(fā)時建議行腋窩清掃；初診腋窩清掃者，腋窩復(fù)發(fā)時建議復(fù)發(fā)腫瘤切除術(shù)。初診未做過放療者，腋窩復(fù)發(fā)灶術(shù)后建議予以放療降低復(fù)發(fā)風險，但需要權(quán)衡上肢水腫并發(fā)癥的風險。

鎖骨上內(nèi)乳復(fù)發(fā)，一般在全身治療后給予放療。這組患者的整體預(yù)后偏差，手術(shù)的作用不肯定。但對于單純鎖骨上復(fù)發(fā)且可手術(shù)者，有報道手術(shù)可以提高鎖骨上腫瘤的完全緩解率，延長OS。

轉(zhuǎn)移性乳腺癌的中位生存時間為18-30個月，5年OS率約12%-25%，5年無瘤生存率<5%，絕大多數(shù)患者帶瘤生存。治療的主要目的是延長生存、改善生活質(zhì)量。目前把轉(zhuǎn)移性乳腺癌做為慢性病來治療，全身治療為主要手段。全身治療有自己的特點，如治療方案根據(jù)分子分型（HR陽性，Her2陽性，三陽，三陰）；治療方案多、有效率高（一線，二線，三線 …）；多使用全身維持治療（如節(jié)拍化療，內(nèi)分泌、靶向治療）。一般根據(jù)腫瘤對全身治療的反應(yīng)情況、是否有明顯的癥狀體征、轉(zhuǎn)移灶多寡、生物學(xué)行為等，決定是否需要手術(shù)或放療等局部治療的介入。

在轉(zhuǎn)移性乳腺癌中，傳統(tǒng)上放療僅用于姑息減癥，以較少的放療次數(shù)、較低的放療總劑量，如30Gy/10f，達到縮小腫瘤、緩解癥狀的目的。目前三維適形調(diào)強放療更好的保護了正常組織，可以在不增加放療副反應(yīng)的基礎(chǔ)上提高放療總劑量，從而提高腫瘤的局部控制率，延長癥狀緩解時間。在姑息治療中，除了減癥，放療還用于控制腫瘤、預(yù)防癥狀的出現(xiàn)。

減癥放療越來越傾向采用更高的分次劑量、更少的照射次數(shù)，以方便患者。例如，對于有癥狀的骨轉(zhuǎn)移，既往隨機研究發(fā)現(xiàn)8 Gy′1次與3 Gy′10次放療的疼痛緩解率無差別，但8 Gy′1次的緩解期短，再次放療使用率是3 Gy′10次的2倍，一定程度上限制了8 Gy/1次方案的臨床使用。Nguyen等的最新Ⅱ隨機研究中，研究組采用立體定向體部放療（SBRT）技術(shù)提高分次劑量，給予16 Gy ′1次（腫瘤￡4 cm）或12 Gy ′1次（腫瘤>4 cm）。與對照組3 Gy′10次相比，SBRT單次放療的9個月疼痛緩解率提高（77% 對比46%），2年局部無進展生存（PFS）率提高（100% 對比 75.6%），2年再放療使用率無差別（0%對比5.3%）。

國外大型回顧性數(shù)據(jù)庫資料顯示，初診Ⅳ期乳腺癌患者有40%-57%接受了原發(fā)灶的局部手術(shù)，且手術(shù)改善了OS。為克服回顧性研究的選擇偏移，印度和土耳其分別開展了Ⅲ期隨機研究。印度研究對初診Ⅳ期乳腺癌，選擇全身治療后CR/PR的患者，隨機做和不做局部區(qū)域治療（手術(shù)±放療）。結(jié)果顯示，與單純?nèi)碇委熛啾?，加局部區(qū)域治療顯著提高了局部區(qū)域控制率，但增加了遠地轉(zhuǎn)移率，OS無差別。局部區(qū)域治療未改善OS的原因可能是：該研究排除了局部區(qū)域治療最能獲益的單發(fā)轉(zhuǎn)移患者；入組患者內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的多（72%）、ER/PR陰性的多（40%）；Her2陽性患者僅1%接受了靶向治療，存在全身治療不足的問題。土耳其隨機研究對初診IV期乳腺癌直接隨機分組，一組單純?nèi)碇委?，一組局部區(qū)域治療（手術(shù)±放療），后予全身治療。結(jié)果顯示，加局部區(qū)域治療顯著提高OS，原因可能是該研究入組患者中，單純骨轉(zhuǎn)移的多（46%）、ER/PR陽性的多（78%）。亞組分析顯示，局部區(qū)域治療有OS獲益的亞組為：ER/PR陽性、Her2陰性、<55歲、單純骨轉(zhuǎn)移；而三陰型和多發(fā)肝肺轉(zhuǎn)移者，局部區(qū)域治療沒有OS獲益。

因此，對于初診IV期乳腺癌患者，可以選擇生物學(xué)惰性即寡轉(zhuǎn)移的患者，如ER/PR陽性、轉(zhuǎn)移灶局限、骨轉(zhuǎn)移，給予原發(fā)灶局部治療。局部治療以手術(shù)為主，因為手術(shù)對腫瘤的治療較徹底、且并發(fā)癥不大。放療多為術(shù)后輔助治療，用于保乳術(shù)后患者、或T3-4/N+的全乳切除患者，以進一步降低局部區(qū)域復(fù)發(fā)風險。

初診Ⅳ期寡轉(zhuǎn)移患者，在完成局部區(qū)域治療后，遠地寡轉(zhuǎn)移灶是否需要進行放療或手術(shù)的局部治療，印度和土耳其的隨機研究都沒有考慮。專門針對乳腺癌寡轉(zhuǎn)移（￡4個，￡4 cm）的NRG BR002隨機研究正在進行中，研究組的局部治療要求治療全部轉(zhuǎn)移灶，可以采用放療或手術(shù)。SABR-COMET隨機研究納入寡轉(zhuǎn)移的多種惡性腫瘤，其中18%為轉(zhuǎn)移性乳腺癌。結(jié)果顯示對全部寡轉(zhuǎn)移灶行立體定向消融放療（SABR）可以顯著提高OS。但SABR治療相關(guān)死亡達4.5%，提示需要特別注意SABR治療的安全性。值得一提的是，SABR計劃的優(yōu)先性順序要求與常規(guī)放療不同，在探討寡轉(zhuǎn)移癌的劑量分割的I期前瞻性NRG001研究中，SBRT計劃的優(yōu)先性順序要求，首先是脊髓限量，其次是計劃的適形性，第三是正常危及器官的限量。在滿足這些條件的基礎(chǔ)上，腫瘤靶區(qū)的劑量可以妥協(xié)。

寡轉(zhuǎn)移乳腺癌局部治療的最大問題是如何篩選出真正的寡轉(zhuǎn)移患者。1995年Hellman等最早提出寡轉(zhuǎn)移概念時，認為轉(zhuǎn)移部位和數(shù)目局限是寡轉(zhuǎn)移的主要特點。寡轉(zhuǎn)移在本質(zhì)上應(yīng)該是生物學(xué)惰性和潛在可治愈性。下列因素可能有助于篩選真正的寡轉(zhuǎn)移乳腺癌，如異時轉(zhuǎn)移、無瘤間期長、轉(zhuǎn)移灶負荷小、轉(zhuǎn)移發(fā)展速度慢、骨轉(zhuǎn)移、ER/PR陽性，以及目前正在探索的其他指標，如循環(huán)腫瘤細胞、循環(huán)腫瘤DNA、mirRNA等。

對于寡轉(zhuǎn)移乳腺癌，建議先給予一線全身治療，如6個月，然后評估。先給予全身治療的目的是篩選出轉(zhuǎn)移進展速度慢的患者。如果初始寡轉(zhuǎn)移，化療后無進展，可以嘗試在全身維持治療的同時、保證放療安全性的前提下，對全部轉(zhuǎn)移灶給予放療。放療建議采用SABR技術(shù)，爭取根治劑量。初始廣泛轉(zhuǎn)移，化療后轉(zhuǎn)化為寡轉(zhuǎn)移（誘導(dǎo)治療后寡轉(zhuǎn)移），甚至初始寡轉(zhuǎn)移，化療后進展、但進展仍局限在原轉(zhuǎn)移部位（寡進展）的患者，可能也會從放療中獲益。

三陰型是乳腺癌的一個特殊亞型，其發(fā)展快、生物學(xué)行為惡，全身治療手段少。與其他亞型相比，三陰乳腺癌的腫瘤浸潤淋巴細胞（TIL）比例高、PDL1表達率高，是最多用來探索免疫治療的亞型。三陰乳腺癌單藥免疫治療的反應(yīng)率（ORR）低，不到20%。ORR率與化療線數(shù)和PD-L1表達有關(guān)，化療線數(shù)越少、PD-L1表達越高，ORR率越高。化療聯(lián)合免疫治療可以提高ORR率。IMpassion130隨機研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移性三陰乳腺癌（mTNBC）的一線治療中，白蛋白紫杉醇+阿特珠單抗比單純白蛋白紫杉醇顯著提高ORR率（56% 對比46%）、延長中位PFS（7.2對比5.5個月）。其中PD-L1陽性亞組（占41%）獲益更大，化療+免疫治療還可以延長中位OS（25 對比15.5個月）。

對于mTNBC，放療聯(lián)合免疫治療值得嘗試。早期mTNBC的放療聯(lián)合免疫治療研究，或探討obscopal effect，或探討小劑量誘導(dǎo)放療改善腫瘤微環(huán)境，變?nèi)橄侔袄淠[瘤”為“熱腫瘤”、提高后續(xù)免疫治療有效性的可能性。這些研究在放療時，或特意留出至少一個可測量的轉(zhuǎn)移灶不做照射，或只照射其中一個轉(zhuǎn)移灶，結(jié)果評估所有轉(zhuǎn)移灶的總ORR率不高（如TONIC研究僅8%）。因此，對mTNBC的放療聯(lián)合免疫治療，建議放療照射全部轉(zhuǎn)移灶，或照射盡可能多的轉(zhuǎn)移灶。這樣做的優(yōu)勢，一方面利用放療盡可能的控制大體轉(zhuǎn)移腫瘤；同時因為轉(zhuǎn)移灶存在異質(zhì)性，可能只有照射過的轉(zhuǎn)移灶才能釋放本轉(zhuǎn)移灶的特有腫瘤抗原、激活T細胞免疫；只有照射過的轉(zhuǎn)移灶的免疫抑制微環(huán)境才能得到改善，從而能增強免疫治療對這些轉(zhuǎn)移灶的療效。

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院放療科副主任，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。1993年畢業(yè)于上海醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療系，在醫(yī)腫工作至今。目前在放療科腹組，對乳腺癌的放療有豐富的經(jīng)驗和深入的研究。

中國抗癌學(xué)會乳腺癌專業(yè)委員會委員，中國臨床腫瘤學(xué)會放療專委會委員，中華老年腫瘤學(xué)會乳腺癌分會副主任委員。