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地高辛對患者的心肌造成損傷，一次口服 300 片地高辛后，患者的心電圖會發(fā)生什么變化呢，診療過程又應(yīng)該注意什么呢，我們先來看看這個病例。

病例介紹

患者，女，20 歲，因「口服地高辛 300 片 25 小時」入院。

患者 25 小時前于家中吞服地高辛近 100 片（1 片含地高辛 0.25 mg），15 小時后患者再次吞服地高辛近 200 片，4 小時前于外院洗胃對癥治療，有頻繁惡心嘔吐，伴有視物重影，偶有心悸，無呼吸困難，無意識障礙，無黃視、綠視。

既往體健，但曾有過 200 片地高辛中毒史。

入院時查體：T：36.5℃，BP：90/50 mmHg，HR：56 次/分，R：20 次/分，指脈氧 96%。神志清楚，視物模糊，雙肺聽診呼吸音清，心音鈍，律齊，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。

輔助檢查：凝血五項(xiàng) (入院): 凝血酶原時間 14.4↑秒, 凝血酶原時間活動度 66↓%, 凝血酶原標(biāo)準(zhǔn)化比值 1.3↑, 凝血酶原比率 1.3↑。血清肌鈣蛋白 I 測定 (入院): <0.010↓ng/mL，肌酸激酶 MB 同工酶 <2.0↓ng/mL，氨基末端 B 型腦鈉肽前體 264↓ng/L。血常規(guī)，肝腎功能未見明顯異常，血鉀 4.3 mmo/L(入院)。心臟超聲檢查：心臟結(jié)構(gòu)未見異常，收縮功能正常。入院后立即查心電圖結(jié)果顯示如下（圖 1）。

診斷: 急性地高辛中毒

1 小時后復(fù)查心電圖如下（圖 2）。

診療經(jīng)過：一級護(hù)理、吸氧、心電血氧監(jiān)護(hù)，患者出現(xiàn)竇性心動過緩、竇性停搏，給予異丙腎上腺素靜點(diǎn)，心率維持在 75～90 次/分。同時給予補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂、補(bǔ)液利尿、營養(yǎng)心肌、保胃抑酸治療。必要時臨時起搏器植入。

以下為上述治療下，患者心電圖演變過程：

治療：繼續(xù)靜滴異丙腎上腺素。

治療：停止靜滴異丙腎上腺素。

治療：此時血鉀顯示為 3.63 mmo/L，停止靜滴異丙腎上腺素。

中毒后 119 h，患者胃腸道癥狀消失，僅遺留視物模糊的癥狀。

中毒后第七天，患者血壓 110/74 mmHg，心率 99 次/分，血氧飽和度：98%，視物模糊較前好轉(zhuǎn)。

心電圖改變

1. 病理生理基礎(chǔ)

地高辛為可逆性抑制鈉-鉀 ATP 酶，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈉水平升高，鉀水平降低。細(xì)胞內(nèi)鈉離子濃度升高會阻止鈉-鈣反向轉(zhuǎn)運(yùn)體將鈣離子移出心肌細(xì)胞，從而增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度。細(xì)胞內(nèi)鈣離子的凈增加可增強(qiáng)收縮力。強(qiáng)心苷亦可增加迷走神經(jīng)張力，導(dǎo)致通過竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo)減弱。

因此地高辛具有以下作用：（1）心肌收縮能力加強(qiáng)。（2）反射性興奮迷走神經(jīng)。（3）延遲房室傳導(dǎo)。

2. 地高辛中毒后的心電圖改變

洋地黃中毒的特征性心律失常如下：

（1）多源性室性過早搏動呈二聯(lián)律，特別是發(fā)生在心房顫動基礎(chǔ)上。

（2）不同程度的竇房和房室傳導(dǎo)阻滯也頗常見。

應(yīng)用洋地黃過程中出現(xiàn)室上性心動過速伴房室傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。

「洋地黃效應(yīng)」即由 T 波改變（低平或倒置）、QT 間期縮短、側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)上 ST 段魚鉤樣 ST 段壓低以及 U 波振幅增加構(gòu)成。

診療指導(dǎo)

地高辛在各種急、慢性心功能不全等疾病的治療中應(yīng)用廣泛，但該藥物安全范圍狹窄，治療劑量為中毒劑量的 60%，成人致死量為 10 mg，短時間大劑量服用此藥物會出現(xiàn)一系列嚴(yán)重的不良反應(yīng)，甚至危及生命。

1. 地高辛中毒的臨床表現(xiàn)

• 胃腸道反應(yīng)：如惡心、嘔吐、腹瀉、厭食。

• 心臟毒性：各種新發(fā)的心律失常，不能用原發(fā)病解釋，其中快速房性心律失常+傳導(dǎo)阻滯是最具特征性的心電圖表現(xiàn)。而室早二聯(lián)律是最多見的臨床表現(xiàn)。

• 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：如頭痛、定向力障礙、譫妄、頭昏等。

• 視覺改變：如黃視、綠視、視物模糊。

2. 洋地黃中毒的救治原則

臨床上一旦出現(xiàn)地高辛中毒

（1）一般采取的首要措施是停藥或減量使用，大劑量服用時應(yīng)立即洗胃、催吐。

若在攝入后 1～2 小時內(nèi)至急診科就診，接受活性炭治療可能有用。應(yīng)在確保患者清醒以及充分保護(hù)氣道后做出給予活性炭的決定。

（2）其次是去除影響因素，改善心肌缺血缺氧，糾正電解質(zhì)紊亂，規(guī)避與其他藥物的相互作用。

3.  洋地黃中毒的救治藥物

（1）地高辛特異性抗體 (Fab) 片段

地高辛是一種親脂性藥物，半衰期長，中毒后經(jīng)腎臟排泄緩慢。由于地高辛具有較大的分布容積和分子量，體外清除并無益處。研究者們已發(fā)現(xiàn)，血液灌流和血液透析均對地高辛中毒的處理沒有幫助。Fab 片段聯(lián)合血漿置換法已用于一些腎衰竭患者，并取得了明顯的成功。

對于洋地黃中毒引起的任何有臨床意義的心律失常（如引起低血壓的心律失常），治療的方法都為地高辛特異性抗體 (Fab) 片段。Fab 抗體片段對洋地黃中毒所致的各種心律失常有特效，作用迅速可靠，一般用于治療口服大劑量地高辛中毒者。但是該藥價格昂貴，所以臨床應(yīng)用較少。

（2）阿托品

如果不能立即獲取 Fab 片段，或是作為暫時措施，可使用阿托品治療有癥狀的心動過緩或緩慢性心律失常（成人靜脈給藥 0.5 mg；兒童靜脈給藥 0.02 mg/kg，最小劑量 0.1 mg），并通過快速靜脈給予等張晶體液治療低血壓。

對于有心力衰竭失代償病史的患者，可能需要謹(jǐn)慎使用液體。對于危及生命的室性心律失常，按照高級心臟生命支持的流程予以治療。

（3）鉀、鎂等

由于低鉀血癥可加重洋地黃中毒，故洋地黃中毒患者出現(xiàn)低鉀血癥時應(yīng)予以補(bǔ)鉀治療。對于接受 Fab 片段治療的患者，補(bǔ)鉀的需要尤為重要，因?yàn)?Fab 治療會導(dǎo)致血清鉀濃度進(jìn)一步降低。許多低鉀血癥患者同時合并有低鎂血癥，故應(yīng)予以補(bǔ)鎂。鈣劑不能用于治療洋地黃中毒患者的高鉀血癥。

對洋地黃中毒引起的各種房性或室性快速心律失常，最有效的治療手段為補(bǔ)鉀，但是需要注意的是，若患者伴有腎功能不全或重度房室傳導(dǎo)阻滯，則不宜用鉀鹽。

（4）苯妥英鈉

苯妥英鈉治療洋地黃中毒所致的室性心動過速有效，首劑予 125～250 mg，在心電監(jiān)護(hù)下以注射用水或生理鹽水 10～20 mL 稀釋后，5～10 min 靜脈注射，無效時可每 5～10 min 靜脈注射 100 mg，共 2～3 次，見效后，每 6 h 口服 50～100 mg，維持 2～3 天。

（5）利多卡因

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洋地黃中毒的預(yù)后

急性洋地黃中毒后常見高鉀血癥，并可準(zhǔn)確地反映中毒的程度及死亡的風(fēng)險。采用降鉀藥物的治療也并不會降低死亡率，不能使用鈣劑降鉀。

小結(jié)

本例患者在吞服大劑量地高辛藥物之后，除了惡心嘔吐外無其他癥狀，持續(xù)數(shù)小時，隨后表現(xiàn)出多種癥狀和體征，包括心臟（心律失常）、胃腸道（腹痛）和視覺改變（復(fù)視）的表現(xiàn)。洋地黃中毒的心臟表現(xiàn)頗為突出，心電圖出現(xiàn)竇性心動過緩、竇性停搏和洋地黃效應(yīng)。本例患者服用劑量較大，總量約 75 mg，超過致死劑量，而且無法獲取 Fab 片段，拒絕血液灌流及血漿置換治療，給予大量補(bǔ)液，補(bǔ)鉀，補(bǔ)鎂，升心率對癥治療，患者得到了成功的救治，這說明大量補(bǔ)液，利尿，密切觀察患者心律變化，仍有可能成功救治地高辛中毒患者。