一文總結(jié)全了！

2型糖尿病是老齡化常見的代謝性疾病，隨著全球老齡化的加劇，我國2型糖尿病的患病率也不斷增加。就診的老年2型糖尿病患者往往會面臨多項問題，如基礎病繁多、因心肝腎功能不全用藥困難、認知功能下降等。而老年糖尿病群體既往無相關的管理指南或共識出臺。在這些綜合背景下，在多家醫(yī)療機構的共同執(zhí)筆下出臺了我國第一部老年糖尿病管理指南。一起來看看此次的亮點吧！

文中部分等級如下：

▲截圖自《中國老年2型糖尿病慢病管理指南》

定義、流行病學及評估

定義：在65歲及以上的老年2型糖尿病均可定義為老年2型糖尿病患者。

流行病學：根據(jù)2020年老年糖尿病調(diào)查結(jié)果顯示：我國65歲以上2型糖尿病患者人數(shù)占據(jù)老年群體的13.5%。（約1.906億）2型糖尿病是老年糖尿病群體的主要類型。相對于青年及中青年群體，老年糖尿病患者糖尿病癥狀不典型，以及知曉率、診斷率、治療率及達標率均不高的特點。以糖尿病并發(fā)癥或心血管疾疾病為首發(fā)表現(xiàn)的現(xiàn)象較為常見。低血糖發(fā)生風險高，大多合并有其他系統(tǒng)疾病。

病情評估:

由于老年糖尿病的特殊性，因此對老年2型糖尿病的患者進行基礎病情況、認知情況、個人行為活動能力等分為3個等級：良好，一般，較差（B1）：

▲截圖自《中國老年2型糖尿病慢病管理指南》

糖尿病的診斷及分型基本同其他指南。65歲以后新發(fā)的糖尿病主要以胰島素抵抗為主，血糖波動小易控制。65歲以前發(fā)生的糖尿病由于病程長，老年后易出現(xiàn)胰島素分泌不足，慢性并發(fā)癥出現(xiàn)比例較高。

急慢性并發(fā)癥、合并癥及低血糖風險

相對于糖尿病酮癥酸中毒（DKA），老年群體因癥狀不典型，更容易出現(xiàn)非酮癥高血糖狀態(tài)（HHS），預后更差。乳酸酸中毒多見于嚴重缺氧、心力衰竭與肝腎功能不全的患者。老年也是肝腎功能不全的高危群體，因此肝腎功能不全及夜間重度阻塞性睡眠呼吸暫停的老年2型糖尿病患者使用雙胍類藥物需警惕乳酸酸中毒。

老年2型糖尿病慢性并發(fā)癥篩查項目及時間：

在合并癥中，老年糖尿病群體風險普遍高于青年、中青年及中年群體，建議篩查如下：

老年群體發(fā)生低血糖風險更高，更容易出現(xiàn)無癥狀低血糖及惡性低血糖。甚至可以以昏迷為低血糖為主要臨床表現(xiàn)就診。

健康教育針對性特點

由于老年群體的信息封閉性、文化程度相對落后等特點，對這部分群體的健康教育也有一定的針對性，指南中建議健康教育的主要特點如下：

1）2型糖尿病的自然進程，臨床表現(xiàn)；危害及如何防治急慢性并發(fā)癥；

2）個體化的治療目標及生活方式敢于措施；

3）老年2型糖尿病群體的飲食計劃、規(guī)律運動、運動處方；

4）飲食、運動、口服藥、胰島素治療方法；規(guī)范的胰島素注射技術；

5）口腔、皮膚護理；

6）自我血糖檢測方法、意義、數(shù)據(jù)記錄及保存；低血糖的定義、處理方法；

7）心理健康調(diào)節(jié)等內(nèi)容、抵抗不良信息、避免不實信息蠱惑等。

對于要使用胰島素、促秘劑（磺脲類或格列奈類）等治療的患者，要加強低血糖的防范、宣傳及認知，充分帶動家庭成員及基層社區(qū)的管理。最終形成患者-家庭-社區(qū)-醫(yī)療單位健康管理網(wǎng)絡（B1）。

生活方式干預（飲食、運動及其他）

飲食干預：

老年群體易出現(xiàn)肌肉減少，同步可出現(xiàn)肌肉力量及骨骼強度降低，骨質(zhì)疏松，容易跌倒。部分老年2型糖尿病群體代謝下降，運動減少，出現(xiàn)肌肉量衰減，超重或表現(xiàn)為肥胖現(xiàn)象。在保證足量能量供給，適量蛋白質(zhì)攝入下，可通過積極運動減輕體重，增加肌肉含量。

現(xiàn)階段「地中海飲食」是最健康的飲食模式之一（B1）。文獻中提出：「江南飲食」與地中海飲食類似，飲食中具有較多的淡水魚蝦和豆類、適量蔬菜和水果、適量全麥米和紅肉、較低的鹽和油，烹調(diào)主要使用菜籽油，烹飪方式主要采用清蒸、清燉、白灼等低溫處理方法。是符合我國口味的健康飲食模式（B1）。

運動治療：

由于老齡化存在有肌肉含量下降、骨質(zhì)疏松等情況。運動中以輕中度運動為主，我國的傳統(tǒng)功法鍛煉是比較好的方式。老年群體合并基礎病較多，運動前需進行綜合評估心肺功能、肌肉力量、關節(jié)活動與平衡能力后，制定合適的運動方案。餐后可選擇輕中度有氧運動，降低餐后血糖。有氧+無氧（抗阻）運動的方式結(jié)合更能降低糖化血紅蛋白（HbA_1c）（B2）。運動前注意防跌倒、防骨折（A1）。餐前適當攝入碳水化合物，避免低血糖。

中醫(yī)傳統(tǒng)功法（B1）：

包括太極拳、氣功、八段錦等在內(nèi)的中式方法可以很有效改善HbA1c及空腹血糖水平。持續(xù)鍛煉3-12個月治療效果更明顯。

其他生活方式（體重、睡眠管理，煙酒習慣）：

睡眠管理：

老年２型糖尿病患者由于夜尿增多、痛性神經(jīng)病變、情緒障礙等均可影響睡眠質(zhì)量。并且，老年、糖尿病均是睡眠呼吸暫停綜合征的危險因素，而睡眠呼吸暫停會導致睡眠片段化，影響睡眠質(zhì)量與血糖控制。建議常規(guī)進行睡眠的評估與睡眠呼吸暫停綜合征的篩查。

體重及煙酒習慣與其他糖尿病防治指南無太大區(qū)別。

心理疏導及治療：

該方面包括：心理干預，內(nèi)含有心理健康狀況測評及心理咨詢：

藥物干預

老年糖尿病群體血糖控制及心血管因素需共同控制，不能顧此失彼。不同健康狀態(tài)的老年群體其控制的血糖及HbA_1c范圍均有不同。但適當放寬的標準的老年群體需注意血糖過高導致的急性并發(fā)癥及感染風險（B1）。推薦老年群體血壓、血脂及血糖控制標準如下：

▲截圖自《中國老年2型糖尿病慢病管理指南》

鑒于老年群體的心血管及腎臟風險，指南中將二甲雙胍、胰高素樣肽因子-1受體激動劑（GLP-1RA）均為A1等級推薦。鈉離子-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運酶蛋白受體抑制劑-2（SGLT-2i）、二肽基肽酶受體抑制劑-4（DDP-4i）、α-糖苷酶抑制劑、磺脲類、格列奈類均為B1級建議。噻唑烷二酮類（TZD）為C1建議，具體藥物表格如下：

▲截圖自《中國老年2型糖尿病慢病管理指南》（具體藥物使用可詳見指南）

在胰島素的使用上，起始選擇以長效胰島素類似物（甘精胰島素、德谷胰島素等）。建議在晨間注射，減少夜間低血糖風險。與青年、中青年及中年群體對比，老年2型糖尿病患者不應選擇復雜的胰島素注射方案。不主張胰島素強化控制血糖，在血糖控制穩(wěn)定后可調(diào)整為更加方便的方案繼續(xù)綜合治療：

▲截圖自《中國老年2型糖尿病慢病管理指南》

醫(yī)院、社區(qū)及家庭自我管理

強化對老年2型糖尿病群體的管理，逐步建立社會-家庭-個人一體化的綜合管理模式我國糖尿病防控形勢嚴峻，老年２型糖尿病患者知曉率、診斷率、治療率及治療達標率較低，常伴見糖尿病并發(fā)癥或心腦血管疾病。要改變此現(xiàn)狀，糖尿病自我管理教育與支持（DSMES）。2型糖尿病均應接受DSMES，掌握自我管理的知識和技能。

不同的管理之間有著不同的特點及針對，具體如下：