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#22014-11-29 15:35:16 （31）、李嘉璞《傷寒論臨床辨略》：
【內(nèi)科醫(yī)案】
1）流感 女?；剂鞲?日，藥后汗出熱退，一度好轉(zhuǎn)。旋復(fù)如故，頭痛納差，動(dòng)則汗出，惡風(fēng)寒，肌膚涼，體溫38℃。苔薄黃，脈浮緩。證屬營(yíng)衛(wèi)不和，衛(wèi)陽不固。桂枝、淡附片、桔梗各5克，炒白芍、當(dāng)歸、藿香、佩蘭梗各9克，大棗12克，炙草4克，生姜3片。4劑。（浙江中醫(yī)學(xué)報(bào)）
2）破傷風(fēng) 男，腳被瓦片刺破數(shù)天，忽然四肢強(qiáng)硬，口頰拘緊，逐漸加劇，面色蒼白，頸項(xiàng)強(qiáng)直，四肢僵硬，冷汗不止，小便少而難。脈沉遲。桂枝10克、芍藥10克、黑附片10克、生姜3片、炙草6克、大棗5枚。8劑后愈。（河南中醫(yī)）
3）怕冷惡風(fēng)癥（白細(xì)胞減少癥）：一男感冒愈后經(jīng)常周身怕冷惡風(fēng)，易汗，爾后，上述癥狀逐年加重。炎夏天氣上身仍著四五件衣服方覺舒適，常伴噴嚏，流涕，平素納睡如常，唯覺乏力，脈緩。右寸浮而無力。證屬表陽素虛，營(yíng)衛(wèi)不和。治宜溫陽益氣，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。桂枝12克，大棗、白芍各20克，黨參、生姜各15克，炙草10克，生芪40克。藥進(jìn)3劑，上癥大減。上方加炮附子10克，黃芪加至60克，又進(jìn)4劑，后續(xù)上方加減共12劑。諸癥悉除。白細(xì)胞恢復(fù)正常。（新中醫(yī)）
4）結(jié)核性腦膜炎：女，患結(jié)核性腦膜炎經(jīng)治后好轉(zhuǎn)。但汗出不止，晝夜不休，甚則衣被盡濕，診見遍身汗出，頭發(fā)如洗，其汗清涼。背部畏寒，惡風(fēng)發(fā)熱（體溫39℃），飲食如常。舌淡，體胖，苔薄白，脈細(xì)而數(shù)。證屬表陽虛衰，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)。治宜扶陽固衛(wèi)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。桂枝10克，白芍10克，甘草5克，炮附子10克，生姜3片，大棗5枚。水煎。2劑后熱退而停藥，3天后突感全身奇癢，小便難，兩足攣急，如臥火中，此乃陽復(fù)而津液虧損，前方白芍增至30克，甘草增至10克，加生曬參3克，3劑后諸癥悉除。（國(guó)醫(yī)論壇）
5）植物神經(jīng)功能失調(diào) 女，患盜汗1年余，每至下半夜4時(shí)即汗出淋漓，醒后汗止，全身發(fā)涼，伴心悸氣短，乏力倦怠，納食不多，失眠多夢(mèng)，面色不華，舌淡，苔薄白根微膩，脈沉細(xì)少力，證屬陽氣虛衰，表氣不固。治以扶陽固表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。桂枝12克，白芍18克，炙草10克，大棗10克，生姜10克，制附子5克，黨參12克，五味子10克。6劑后諸癥好轉(zhuǎn)。加減再進(jìn)3劑。諸證悉除。再以人參養(yǎng)榮丸調(diào)理半年。（北京中醫(yī)雜志）
6）痹證 男，素易感冒，忽覺惡風(fēng)，微汗出，周身筋肉酸痛，臥而難以轉(zhuǎn)側(cè)，四肢關(guān)節(jié)屈伸不利，口淡，苔白質(zhì)淡，脈浮虛，體溫38.5℃。桂枝10克，熟附12克，生姜3片，大棗6枚，炙草6克，服藥3劑，諸癥消失。
7）腹痛 女，腹痛久久不除。證見腹痛繞臍而作，劇則汗出，時(shí)作時(shí)止，纏綿不休，納減神疲，難以堅(jiān)持工作，時(shí)冷汗出，喜按喜溫，每欲得熱飲以緩之，四肢往往不溫，脈沉細(xì)而弦，舌淡苔白。證屬正虛里急為本，衛(wèi)氣不榮于外。烏頭9克（生煎），桂枝9克，紅棗10枚，生姜3片，炙草6克，13劑后諸癥減，繼以當(dāng)歸生姜羊肉湯10劑善后，兩個(gè)月后。愈。
【外科醫(yī)案】
1）寒疝 睪丸痛劇，牽引少腹，面色青黑，神采困疲，舌白多津，喜暖畏寒，發(fā)作則小便帶白，左睪偏大，腫脹下垂，少腹常冷，陰囊多汗，四肢厥冷，脈沉弦。證屬陰寒凝滯。治以本方加黃芪，兼服當(dāng)歸生姜羊肉湯。12劑痛止。
2）十指痛 女，素體弱，感冒后，發(fā)熱微汗出，并十指疼痛十余日。脈沉細(xì)。與本方。附子初用2.4克，后增至4.5克，服3劑。（《傷寒解惑論》）
【婦科醫(yī)案】
1）崩漏 女，每遇春季即陰道流血不止，已6年。現(xiàn)經(jīng)期延長(zhǎng)，量多，色淡紅呈血絲狀，春去病止。年年如是。素易感冒。舌淡，苔白，脈細(xì)。證屬陽氣虛弱，衛(wèi)外失職，沖任不固，血漏于下。治宜調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，溫經(jīng)攝血。桂枝10克，炙草8克，大棗10枚，白芍10克，附片15克。3劑后血止。續(xù)服3劑。再以上方研末蜜丸，冬服。次年春，未復(fù)發(fā)。
2）產(chǎn)后惡風(fēng) 女，產(chǎn)后40余日。惡露仍繼續(xù)未絕。近10日又增惡怯冷，不僅全身見風(fēng)則寒，且口腔牙齒也怕風(fēng)。張口時(shí)即覺冷風(fēng)內(nèi)竄，牙齒發(fā)涼難受。動(dòng)則自汗，食欲尚可。曾用歸脾湯、桂枝湯乏效。（后學(xué)按：多少一味，效則天壤）于76年3月16日診。觀衣著較厚，以巾裹頭，在室內(nèi)亦戴口罩，緊扎褲口，脈沉略弦，舌淡苔白。證屬新產(chǎn)氣血虧耗，加之素本虛，無力及時(shí)驅(qū)盡惡露，又治不得法，故遷延不愈。且進(jìn)一步發(fā)展為真陽內(nèi)虛，衛(wèi)陽不固所致。治以溫陽固衛(wèi)，佐以養(yǎng)血祛瘀。桂枝加附子湯加當(dāng)歸、黃芪、川芎。3劑。3月20是復(fù)診，惡風(fēng)已減，自汗減少，偶有少許惡露，舌脈同上。上方增附片3克、益母草21克，繼進(jìn)6劑。（針灸：針申脈、風(fēng)池、風(fēng)府、后溪祛風(fēng)解肌，灸氣海、膏肓、足三里
3）男，7歲。1周前吐瀉，經(jīng)治吐瀉止。又得感邪，微熱常叫怕冷，動(dòng)則汗出，納差神疲，腹脹肢涼，以理中湯，腹脹輕減而納谷不增，反覺下肢屈曲不利，舌淡苔薄白，脈沉。桂枝6克，白芍9克，炙草4.5克，制附子9克，生姜4.5克，大棗4枚。2劑癥除。（《傷寒心悟》）
（32）、傷寒論臨床教程：
【診斷依據(jù)】 符合以下兩點(diǎn)即可參考診斷： ①具有衛(wèi)氣不固、汗出不止的臨床表現(xiàn)。 ②符合陽損及陰而致兩虛的診斷。
【鑒別診斷】
①與亡陽證相鑒別。其證四肢逆冷，脈沉微；本證雖陽氣亦虛，主要反映在衛(wèi)陽的失固，不會(huì)出現(xiàn)手足逆冷的臨床表現(xiàn)。
②與太陽中風(fēng)證相鑒別。其證無小便難、四肢拘急、難以屈伸等表現(xiàn)，病程短，無過汗史。兩者皆有汗出惡風(fēng)，但本證是汗出過多，肌腠疏松導(dǎo)致的惡風(fēng)，而太陽中風(fēng)證惡風(fēng)是主癥，雖汗出，但不會(huì)見到漏汗的現(xiàn)象。
【治則治法】調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，扶陽固表。
【處方醫(yī)囑】
桂枝9～12g 白芍9～12g 炙甘草6～9g 生姜5～8g 大棗6枚 炮附子（先煎）6克
三劑，水煎200ml，分兩次服。
囑：忌食生冷、油膩，中病停服，隨診。
【應(yīng)變舉要】 ①氣短、乏力者，可加黃芪。②漏汗嚴(yán)重者，可加浮小麥、煅牡蠣、麻黃根等。
【預(yù)后轉(zhuǎn)歸】 ①通常服用本方后汗出癥狀減輕，惡風(fēng)消失，繼而小便如常，則提示病情緩解。②服用本方之后，汗出依舊，手足逆冷加重，有可能為病重藥輕，疾病發(fā)展迅速，可換用溫陽作用更強(qiáng)的方劑，可參考原文第82條、353條。 ③若患者陽回汗止而津液未復(fù)，可飲食調(diào)理或藥物洽療以養(yǎng)津液。
【驗(yàn)案舉例】
余無言醫(yī)案：顧某，衛(wèi)氣素虛，皮毛不固，動(dòng)則汗出，忽感風(fēng)邪，始則嗇嗇惡寒、淅淅惡風(fēng)，繼則翕翕發(fā)熱，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，腰臀酸楚，間以惡心，自汗淋漓。遷延兩日，病勢(shì)有增，四肢拘急，屈伸不利，手足發(fā)涼，十指尤冷。延余就診，見其面帶垢晦，怯手，縮足，自汗頗多，氣息微喘。此太陽表證，衛(wèi)虛未厥，必須一鼓而克之，否則顧此失彼，難保無肢厥脈沉之虞。乃處以桂枝加附子湯：桂枝9克，赤芍12克，炙甘草7克，熟附片15克，生姜4克，大棗10枚。1劑而愈。
按語：表陽虛于前，風(fēng)邪客于后，風(fēng)中表更疏，而使自汗加重，陰津亦隨之外泄，所幸雖手足發(fā)涼，而未至肢厥脈沉（后學(xué)按：手足發(fā)涼與肢厥有何區(qū)別？），仍宜桂枝加附子湯溫經(jīng)復(fù)陽，固表止汗，待陽復(fù)津回，則諸癥可愈。（陳明．傷寒名醫(yī)驗(yàn)案精選．北京：學(xué)苑出版社，1998：23-24.）
【誤案舉例】
秦伯未醫(yī)案：某某，男，40歲。感冒發(fā)熱后，因多汗形寒不退來診。詢知頭不痛，不咳嗽，四肢不酸楚，但覺疲軟無力。向來大便不實(shí)，已有10余年。診其脈沉細(xì)無力，舌苔薄白而滑。某醫(yī)因其自訴感冒，且有形寒現(xiàn)象，擬用參蘇飲，我認(rèn)為參蘇飲乃治體虛而有外邪兼夾痰飲的方劑，今患者絕無外感癥狀，尤其是發(fā)熱后多汗形寒，系屬衛(wèi)氣虛弱，再予紫蘇溫散，勢(shì)必汗更不止而惡寒加劇。改用桂枝加附子湯，因久瀉中氣不足，酌加黃芪，并以炮姜易生姜兩劑見效。（后學(xué)按：所謂經(jīng)驗(yàn)，即文所指）
按語：本案從病史到病證，皆露一“虛”象。前醫(yī)不問病史，不審病機(jī)，不察脈癥，而妄投溫散，主以參蘇，致今汗更多而寒更甚。秦老詳察舌脈，切切辨證，斷為衛(wèi)氣虛弱、中氣不足，改進(jìn)桂枝加附子湯，并以炮姜易生姜，加黃芪，切中病本，兩劑大效。(陳明．傷寒名醫(yī)驗(yàn)案精選．北京：學(xué)苑出版社
【防誤要點(diǎn)】 ①本證有汗出、惡風(fēng)表現(xiàn)，與太陽中風(fēng)證相似．有可能誤診，因此應(yīng)該注意對(duì)患者的全身狀況進(jìn)行綜合分析以明審病機(jī)，尤其注意陽氣虛損之有無（后學(xué)按：如何鑒別？）。 ②凡發(fā)汗之藥，如分量失當(dāng)，或服不如法，或藥不對(duì)證，均可出現(xiàn)傷陰、損陽。若臨床應(yīng)用汗法祛邪，應(yīng)謹(jǐn)遵仲景旨，遍身雜漿微似有汗，不可令如水流離。
【思考啟示】
①據(jù)報(bào)道，本方還可以用以治療溢乳、婦女漏經(jīng)、帶下及二陰漏不止等病證，其機(jī)制是什么？（后學(xué)按：陽虛不固）
②本證具有陰陽兩虛的表現(xiàn)，張仲景為何只在桂枝湯的基礎(chǔ)上加溫陽藥附子，而未用其他養(yǎng)陰藥呢？這體現(xiàn)了張仲景治療疾病時(shí)的什么原則？對(duì)我們臨床有哪些啟示？（后學(xué)按：陽復(fù)而津回）
（33）、邢錫波《傷寒論實(shí)驗(yàn)錄》：汗多亡陽玄府不閉，是亡其表陽；離中陽虛，不能攝水，是過汗亡其心陽；有的汗出“腹脹”是亡其脾陽；發(fā)汗后身振搖欲擗地，是亡其腎陽；其亡陽的性質(zhì)和現(xiàn)證可因人之體質(zhì)不同而表現(xiàn)形式不同?！P(guān)于表虛自汗的病人，第一個(gè)要鑒別自汗出是中風(fēng)證，還是衛(wèi)陽虛漏汗不止。其鑒別的方法，中風(fēng)證的自汗出是伴惡寒發(fā)熱的癥狀。而衛(wèi)陽傷為漏汗不止，則惡寒而不發(fā)熱，有時(shí)四肢逆冷，脈象沉微，是陽氣衰弱，不能達(dá)于四肢，衛(wèi)氣不固，不能約束津液，致使大汗淋漓，胸陽有外越之勢(shì)，如再有心覺煩躁則亡陽之勢(shì)成矣。故陽虛之人，最忌過汗，發(fā)汗時(shí)，決不可使其汗出淋漓，以免損陽傷津而造成亡陽。古人對(duì)傷寒或中風(fēng)，最忌暴汗或大汗，在臨床上常見有發(fā)汗失當(dāng)，而造成亡陽的證候?！静±磕?，35歲，教員。平素陽氣虛弱，因患傷寒，發(fā)汗后，而病不解。醫(yī)與疏風(fēng)解表之劑，服后一小時(shí)，大汗淋漓，濕透夾背。過半日許，汗仍摯摯不斷，心煩躁擾不安，背覺惡寒，脈象虛弱無力，寸尤甚。汗出過多，陽氣外越，真陽有欲脫之象：桂枝10克、芍藥15克、附子10克、甘草10克、大棗10枚、生姜3克。（按：芍藥何其大，生姜何其小？）以芍藥為斂汗之主藥。此劑之所以亡陽，因汗出過多所致。如不斂其汗，而欲回其陽，恐不能也。一劑汗減躁安，二劑病愈。所以關(guān)于陽虛的病人發(fā)汗，最宜注意。
（34）、王占璽《傷寒論臨床研究》：芍藥是可以收汗的，但沒有附子是收不回來的?！话阍谂R床上，很少出現(xiàn)這種亡陰亡陽的地步，尤其是普通外感很難看到。只于感染中毒性休克時(shí)可以看到。尤其誤為普通外感，取汗法，或辛溫解表時(shí)易于致休克狀態(tài)?！矊佟昂浴狈秶伎蓱?yīng)用?！静±?3年冬，女，老師，30余歲。體瘦長(zhǎng)，已患膝關(guān)節(jié)痛三年之久，每冬加重，校醫(yī)診為“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，血沉40mm。l/L。經(jīng)服阿斯匹林、水酸楊鈉、活絡(luò)丹、稀桐丸等不效。診時(shí)面色萎白，六脈沉細(xì)無力。兩膝關(guān)節(jié)疼痛難以站立。身寒怕冷，四肢厥冷。桂枝10克，白芍18克，炙草10克，生姜10克，大棗4枚（去核），制附片12克。日一劑，8劑后膝關(guān)節(jié)痛及身寒怕冷等癥狀明顯減輕，續(xù)服40劑。諸癥消失，血沉正常。
（35）、姜建國(guó)《傷寒論釋難》：陰陽兩虛證為何先加附子救陽?
若汗不得法，則易傷陽。使表陽虛弱，衛(wèi)失固護(hù)，則見汗漏不止。 發(fā)汗太過非但傷陽，亦耗陰津。陽失氣化，陰津不足，則小便難； 陽失溫煦，陰失濡養(yǎng)，則四肢微急，難以屈仲。此屬表證未解兼陽虛汗漏，因陽虛而漏汗，因漏汗而傷津，陽虛為病本，陽生則陰長(zhǎng)，故治法以扶陽解表為主。表證得除，陽氣得回，汗漏得止，津自得復(fù)。
桂枝加附子湯的證治，再聯(lián)系29條的甘草干姜湯與芍藥甘草湯的證治，可以得到這樣的啟示：凡陰陽兩虛證，其治法有兩種， 一是陰陽雙補(bǔ)，二是先救陽后救陰，但卻極少先救陰后救陽。為什 么呢？這就是“陽生則陰長(zhǎng)”的緣故。另外，中醫(yī)辨證論治，強(qiáng)調(diào)審因求治，本證雖為陰陽兩虛，但導(dǎo)致此病的先囚是汗傷表陽，衛(wèi)陽不固，致陰津外泄。所以，此時(shí)處方用藥當(dāng)“伏其所主，先其所因”， 自然要先救陽（固表〉，后救陰了。
（36）、閻洪臣《傷寒論析要》：對(duì)于一個(gè)具體患者來說，發(fā)汗太過是以傷陽為主還是以傷陰為主，這是由患者的體質(zhì)決定的?！瓕?duì)內(nèi)臟來講也是這樣，哪臟虛易傷哪臟。本證即為表證過汗，陰陽兩傷以陽傷為主?！端貑枴氛f“陽生陰長(zhǎng)”，是說陰液的生化，必以陽氣的振奮為前提。但這是言其一般，在某些情況下，救陽與回陰都很重要，臨證要結(jié)合具體病證而定?！患羽B(yǎng)陰藥者，是因補(bǔ)陽即能補(bǔ)陰，止汗就能救陰的緣故。不過，根據(jù)臨床實(shí)際情況，可酌加養(yǎng)陰生津之品。
（37）、沈濟(jì)蒼《傷寒論析疑》：桂枝加附子湯證的漏汗不止，為什么不用斂汗劑？桂枝湯既然是治汗出不徹的，為什么漏汗不止還能用桂枝湯？……“微急”，是說拘急的程度并不十分嚴(yán)重，因此津傷與陽虛兩者比較起來，其主要矛盾還在于表陽虛?！貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗f：凡明陽之要，陽密乃固。所以陰津損傷的病人，只要陽氣不亡，津液是容易恢復(fù)的?！视霉鹬{(diào)和營(yíng)衛(wèi)，因表陽虛，故加附子（一枚，炮）溫經(jīng)扶陽，所以桂枝加附子湯是一首扶陽解表的方劑。陽復(fù)表固，則漏汗自止，津液自復(fù)?！?此證既然漏汗不止，為什么不用斂汗劑？這是一個(gè)值得深思的問題。在表陽虛的情況下，如果不以溫經(jīng)扶陽為主，而只用斂汗的方法治療。這個(gè)汗是肯定止不了的。那么桂枝加附子湯是不是一點(diǎn)沒有益陰的功效呢？那又不是。此方甘草加一兩，共為三兩，合芍藥三兩，就相當(dāng)于芍藥甘草湯，由于劑量的調(diào)整，所以此方便有益陰和營(yíng)的功效。陰復(fù)則小便難者得以自利，而四肢微急者亦得以緩解?！侗静萁?jīng)，謂芍藥利小便，就是因?yàn)樯炙幍墓π且骊幒蜖I(yíng)，所以能治陰津耗傷所造成的小便難，而這種小便難是不能用利小便的方法去解決的。
根據(jù)臨床體會(huì)，桂枝加附子湯治虛人患熱病而汗多不止者有良效，正不必等待發(fā)汗過多而后用之。但發(fā)汗過多的情況也是經(jīng)常會(huì)發(fā)生的。（按：王占璽《傷寒論臨床研究》解這種情況較少，不知何對(duì)？）作者曾遇一發(fā)熱患者，因服阿斯匹靈過量而大汗不止，惡寒而熱仍不退，用本方一劑而愈。有人問桂枝湯治汗出不徹，如今漏汗不止，為什么還能用桂枝湯？我們說，用桂枝湯是由于表未盡解，加附子是由于表陽虛。桂枝加附子湯的功效是在調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的基礎(chǔ)上溫經(jīng)扶陽，與單純用桂枝湯是不相同的。若是大汗亡陽，汗出如雨，手足逆冷，脈微欲絕，甚至發(fā)生昏厥等情況時(shí)。當(dāng)用四逆輩回陽救逆，則非本方所主。
（38）、傷寒論現(xiàn)代解讀：【語釋】太陽病（感冒），發(fā)汗太過，以致汗出不斷，病人出現(xiàn)了惡風(fēng)，小便困難而不暢，四肢肌肉感到微微緊張、屈伸不得自如的感覺，應(yīng)當(dāng)在桂枝湯內(nèi)加附子治療。【解讀】中醫(yī)認(rèn)為，汗多不僅傷陽，同時(shí)也必傷陰，陰液不足則小便難而不暢。陽氣陰液俱虛，筋脈得不到溫煦濡養(yǎng)，則四肢微急、難以屈伸。本證漏汗惡風(fēng)，僅是衛(wèi)陽虛，而未達(dá)到腎陽虛的地步，小便難（即尿少），四肢拘急，也僅是暫時(shí)液脫不繼，而未達(dá)到真陰耗竭的程度，況且病機(jī)側(cè)重在外衛(wèi)不固，所以不需四逆諸方，只用桂枝湯加附子一味以復(fù)陽固表為主，陽復(fù)則表固汗止，汗止則液復(fù)，而小便難、四肢拘急自愈。病人惡風(fēng)有兩種可能，一是表邪未盡，一是汗多傷陽。這段表述非常精辟，與西醫(yī)學(xué)的病理機(jī)制完全相符。西醫(yī)認(rèn)為，發(fā)汗過多引起失鹽失水，機(jī)體血容量減少，當(dāng)血管內(nèi)容量減少時(shí)，外周的容量感受器（低壓容量感受器位于心房）通過不同途徑導(dǎo)致抗利尿激素釋放，抗利尿激素能提高腎遠(yuǎn)曲小管和[根據(jù)相關(guān)法規(guī)進(jìn)行屏蔽]管對(duì)水的通透性，從而使水分的重吸收增加，尿量減少，所以小便難。由于血容量減少，供應(yīng)皮膚肌肉的血量減少；血容量減少，促使
機(jī)體內(nèi)各種代償機(jī)能作出反應(yīng)，如交感神經(jīng)興奮，腎上腺皮質(zhì)、髓質(zhì)及腦垂體功能加強(qiáng)，兒茶酚胺和羥色胺分泌增加，使心率加速、小動(dòng)脈和前毛細(xì)血管收縮、周圍血管阻力增加；在血管收縮的同時(shí)還出現(xiàn)血液在體內(nèi)重新分配的現(xiàn)象，表現(xiàn)為身體表面及大部分內(nèi)臟如胃、腸、脾、腎及肝的血管收縮，而腦及心臟的血管不收縮或僅輕度舒張。由于皮膚、肌肉血液供應(yīng)的減少，所以出現(xiàn)惡風(fēng)和四肢拘急的感覺。 條太陽病“下之后脈促胸滿”，其病理機(jī)制也在于此。這是輕度血容量不足的表現(xiàn)，處于休克的代償期，而沒有達(dá)到休克期，所以不用四逆湯。四逆湯是治療休克的，太陽病誤治引起的諸陽虛證都屬于休克的代償期。附子具有擴(kuò)張皮膚、內(nèi)臟毛細(xì)血管的作用，能興奮副交感神經(jīng)，（后學(xué)按：所以發(fā)熱是否慎用？心率加快）因而可以抑制汗腺的分泌，機(jī)體通過自我調(diào)整作用，恢復(fù)正常血容量，所以“汗止則液復(fù)，而小便難、四肢拘急自愈”，與中醫(yī)的病機(jī)渾。
（39）、傷寒論現(xiàn)代研究與臨床應(yīng)用：
【醫(yī)案】
1）慢性骨髓炎 男，29歲。慢性骨髓炎住院已2月余。一日午后怕冷，頭痛。汗治半小時(shí)后，大汗不止，惡風(fēng)、尿急而無尿。查形體消瘦、面色萎黃、表情怕恐，全身大汗出，四肢拘急，坐臥不安，狀甚危篤，脈沉微而數(shù)。診為大汗亡陽：桂枝10克、白芍10克、甘草炙6克、生姜一片、大棗3枚、附子12克。一劑汗止。（于胡忱）
2）寒疝 某，冬涉水兼房事不節(jié)，誘發(fā)睪丸劇痛，經(jīng)治無效。診見面色青黑，神采困憊，舌白多津，喜暖惡寒，睪丸腫硬，劇烈疼痛，牽引少腹，發(fā)作則溲白，左睪丸偏大，腫硬下垂，少腹常冷，陰囊汗多，四肢厥冷，脈象沉弦。證屬陰寒凝滯。治宜溫經(jīng)散寒。炮附子（先煎）、白芍、桂枝、炙草、生姜各30克，黃芪60克，大棗12枚，12劑。兼服當(dāng)歸120克、生姜250克、羊肉1000克。服上方后，陽回痛止，參加工作?！窘伞糠彩顷幪搩?nèi)熱、或證屬溫?zé)釋?shí)證者，均不宜用此方止汗（大汗出，或自盜汗）。
（40）、柯雪帆《傷寒論選讀》：【臨床應(yīng)用】……臨床特點(diǎn)是惡風(fēng)寒，發(fā)熱不高，汗出不止，肢冷，或見手足拘急，或身體疼痛。特別值得指出的是，近人認(rèn)為，漏汗不止，是一種體液的不斷少量外滲，究其原因是陽虛不能固攝所致，推而廣之，凡一切體液因陽虛而漏出的，諸如溢乳，二便泄瀉不止，婦女漏經(jīng)、帶下等，皆可本方治療。
（42）、陳亦人《傷寒論譯釋》：以致陽虛液脫而發(fā)生汗漏溲難肢急等證候。成氏認(rèn)為汗漏不止皆屬于陽虛，陳氏認(rèn)為惡風(fēng)是表證未解。二說皆有可能?！緫?yīng)用范圍】1）衛(wèi)陽虛漏汗證；2）婦人陽虛崩漏，帶下，加阿膠、艾葉。3）原發(fā)性坐骨神經(jīng)痛。4）心陽虛之視力下降，瞳孔有藍(lán)霧而影響視力。5）長(zhǎng)期持續(xù)在冷氣設(shè)備的房間中工作而致的“冷房”病，加茯苓、白術(shù)。
（43）、傷寒論與中醫(yī)現(xiàn)代臨床：病案1漏汗（自主神經(jīng)功能紊亂）……多見于自主神經(jīng)功能紊亂，也可見于多臟器功能衰竭等嚴(yán)重疾病。陳寶明教授曾治療一例：李某，男，46 歲。因漏汗證來診。入夜汗出尤多，近來日漸加重，平素內(nèi)衣潮濕，痛苦不堪。西醫(yī)診斷為“自主神經(jīng)紊亂”，服中藥牡蠣散等無明顯效果，自述近年來常罹感冒而不愈，全身怕冷，后背惡寒?？v然是盛夏之季,重裹衣被，兩手仍冰涼不溫，遂望其舌淡苔薄白，舌體胖大，邊有齒痕，脈遲緩無力。此一派陽虛陰盛之象，立溫陽固表止汗之法。處方：制附子（先煎）10克，桂枝10克，生白芍10克，炙甘草6克，生姜10克，大棗7枚。服4劑，汗出明顯減少，手足及全身轉(zhuǎn)溫，又服4劑，汗出止，諸癥悉除。患者自以為效方，又連服10余劑，結(jié)果見口舌生瘡，囑服 穿心蓮片而愈。半年后隨訪，汗出未再?gòu)?fù)發(fā)〈《古方妙用》〕。
2）病案2 發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)寒，小便難
　　桂枝加附子湯證，從癥狀表現(xiàn)來看，“漏不止，其人惡風(fēng)、小 便難、四肢微急、難以屈伸/用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的說法，往往屬于多臟器功能衰竭，所以治療必須積極。《江蘇中醫(yī)》1981年第1期報(bào)道一例：楊某某，男，64歲。患心悸氣喘已10余年，因感受風(fēng)寒，發(fā)熱惡寒，體溫持續(xù)在38～39 ℃，服藿香正氣湯、小柴胡湯及西藥無效。西醫(yī)診斷為風(fēng)心病。癥見面色青黃，精神疲憊，心悸氣短，發(fā)熱汗出，惡風(fēng)寒，咳嗽不能平臥，四肢發(fā)涼，小便少而不暢〔每日約200毫升），脈促，120次/min，體溫33.9℃。此心陽衰弱，表陽不固。治宜溫陽固表，益氣和營(yíng)。藥用：桂枝 15克，白芍15克，甘草10克，炮附子15克，生姜15克，大棗 12克，五味子12克，紅參6克，麥冬12克，大腹皮15克。服2劑后，發(fā)熱減輕，汗出惡風(fēng)止，小便通利，咳嗽減輕。繼服3劑，四肢轉(zhuǎn)溫，發(fā)熱止，小便正常，脈搏90次/min 。所治從癥狀表現(xiàn)來看似是外感誘發(fā)的風(fēng)心病心衰。
3）誤汗傷陽，大汗淋漓，坐臥不寧，四肢拘急
桂枝加附子湯證，在《傷寒論》中，乃太陽病表證誤汗傷陽所致，而今西藥解熱鎮(zhèn)痛藥發(fā)汗退熱，則更勝于中藥汗劑，所以，應(yīng)用不當(dāng)，更容易導(dǎo)致虛脫,甚至引發(fā)多臟衰竭、休克等危候?！渡綎|中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》1979年第3期報(bào)道一例：王某某，男，29歲，農(nóng)民。住脘號(hào)45723 1952年10月12日入院?；颊咭蚵怨撬柩鬃≡?個(gè)月余4 一天下午感到怕冷,頭痛。醫(yī)者給予兩種西藥解熱鎮(zhèn)痛藥，而旦用量較大，一次服下，約半小時(shí)許，大汗不止，惡風(fēng)，尿急，尿急而無尿液，急邀中醫(yī)會(huì)診。檢査：形體消瘦，面色萎黃，表情惶恐，全身大汗淋滴，四肢拘急, 坐臥不寧，狀甚危篤，脈沉微而數(shù)。診為大汗亡陽。藥用：桂枝 10克，甘草6克，白芍10克，附子10克，生姜1片，大棗3枚。 水煎服。……當(dāng)即配藥煎服，服I劑汗止而愈。
（44）、趙桐《傷寒述義》：但（六十三）有“發(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之?！奔仍撇〔唤猓瑒t當(dāng)仍用桂枝，添出惡寒陽虛，理宜加入附子。而乃本方不用，芍藥附子是求，減去桂姜大棗，何以祛不解之邪哉？此過發(fā)漏汗，孔張惡風(fēng)，陽虛不化而溺難，營(yíng)衛(wèi)虛空而肢急，如以附子二枚溫壯元陽，芍草三兩和斂陰血，無外那不用姜桂，似屬恰當(dāng)。而今兩方競(jìng)顛倒之，既不敢指為錯(cuò)簡(jiǎn)，又不識(shí)意義何在。志此存疑，以俟君子?；蛑^病不解非表不解，乃病不愈之互辭。而太陽病非表而何哉？當(dāng)與（六十八）茯苓甘草證合參。（后學(xué)按：此老之書，甚為誠(chéng)懇，應(yīng)當(dāng)細(xì)讀）
（45）、萬友生《傷寒知要》：21條的'太陽病發(fā)汗遂漏不止'，一般認(rèn)為是因太陽病表虛證誤用麻黃湯發(fā)汗，進(jìn)一步損傷了衛(wèi)外陽氣，以致由原來的汗出不多不透時(shí)出時(shí)收，發(fā)展成為汗漏不止。故宜用桂枝湯加附子以增強(qiáng)其扶助衛(wèi)陽的功能。但應(yīng)看到，太陽與少陰相表里，太陽所統(tǒng)攝的衛(wèi)氣根于少陰的陽氣，太陽病表虛證發(fā)汗太過，衛(wèi)氣虛甚，必然要傷及少陰陽氣。本證汗漏不止，已屬少陰亡陽的前兆，如果更進(jìn)一步發(fā)展，那就勢(shì)必要出現(xiàn)如38條謂'厥逆筋惕肉瞤'等亡陽的危象了。（38、太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。）所以本條桂枝湯加附子，主要是扶助太陽里面的少陰陽氣以固其本。由此可知，本條屬太陽病涉少陰的證治。如果認(rèn)為它仍然只是個(gè)太陽?。ú贿^由于發(fā)汗不當(dāng)，以致衛(wèi)氣虛甚而已），那就不夠深刻了。至于本條所謂'小便難，四肢微急，難以屈伸者'，則是因?yàn)榘l(fā)汗太過，氣液兩傷所致（小便難既是津液不足，也是膀胱氣化不行，四肢微急難以屈伸，既是陰液不足以濡筋脈，也是陽氣不足以煦筋脈）。由于病機(jī)的主要方面在于陽氣虛，故治法應(yīng)以本方扶助陽氣為主。本來太陽病涉少陰的陽虛證用桂枝湯應(yīng)去芍藥，變陽(剛）中有陰（柔）之方為純陽之劑。今不去芍藥，則保持了原方芍藥、甘草的酸甘化陰作用，以適應(yīng)'四肢微急難以屈伸'的需要。因此，這里有必要聯(lián)系到29條芍藥甘草湯所主治的'腳攣急'癥來對(duì)照研討以求其異同。即：彼屬:陰液不足以柔養(yǎng)筋脈所致，故宜用芍藥甘草湯以養(yǎng)陰柔筋；此屬附氣與陰液兩傷而偏于陽氣虛所致，故宜用本方以扶陽氣為主，兼養(yǎng)陰液。且本證汗漏不止，芍藥酸收斂汗，更不宜減去。
（46）、柯雪帆《傷寒論臨證發(fā)微》：是在原桂枝證的基礎(chǔ)上又增加了主要增加了汗出不止這個(gè)癥狀，還增加了小便難，四肢輕微拘急、活動(dòng)不利等陽氣、陰津不足的情況。桂枝湯證的病情有一定改變而基本未變。改變的是汗出過多，衛(wèi)陽受損（體表的陽氣），調(diào)節(jié)汗液分泌功能減弱。因此，必須在桂枝湯中加炮附子一枚以溫振陽氣，并將炙甘草的量由二兩增至三兩，以增加益氣的功能?！傊?，本證雖列入兼證但也接近壞證。本證的病因是汗出過多，喪失體液?，F(xiàn)在可用靜脈輸液的方法，很快見效。古代沒有靜脈輸液技術(shù)，大量喝水往往不能很快吸收，反而可能引起惡心嘔吐。由于這種實(shí)際情況，故而提出了治療這種病證，不能靠單純飲水，應(yīng)該用溫振陽氣、溫通陽氣的藥物，以增加人體吸收水分與減少汗出的功能，同時(shí)適當(dāng)飲水。提出了“陽密則漏汗自止”、“陽回則小便自利、四肢自柔”等理論。這些理論不是否定補(bǔ)充水分，而是更有效的吸收水分。可見對(duì)古人的陰陽理論要結(jié)合臨床實(shí)際情況加以理解。千萬不要因其失水就用大量養(yǎng)陰藥，滋膩的養(yǎng)陰藥更加影響陽氣的流通，減弱胃腸的吸收功能。失水與陰津不足兩個(gè)概念不是等同的，二者既有聯(lián)系又有區(qū)別?！?br>【醫(yī)案】1）太陽中風(fēng)漏汗 唐氏，56歲。太陽中風(fēng)漏汗，桂枝加附子湯主之。桂枝六錢、焦白芍四錢、炙甘草三錢、生姜三片、大棗去核三枚、熟附子三錢。中風(fēng)漏汗，兼之腎水上凌心，心悸腹痛。昨用桂枝加附子湯，諸癥悉退（繼用桂枝湯加減調(diào)理，內(nèi)容從略）。（吳鞠通醫(yī)案）
2）用麻黃湯后，衛(wèi)陽受傷，繼用桂枝湯加附子湯 40歲，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒，脈浮而緊，無汗，的系傷寒，法當(dāng)發(fā)汗，何得妄謂冬溫而恣用涼藥。麻黃去節(jié)三錢、杏仁四錢，甘草四錢，桂枝五錢。煮三杯，先服一杯，復(fù)被令微汗周身佳，得汗止后服，不汗再服。盡劑而汗始至足。復(fù)診傷寒與麻黃湯，頭項(xiàng)強(qiáng)痛已解，脈不浮緊，胃亦開，但受傷太重，陽虛體痛惡寒，與溫太陽脈。桂枝六錢、焦白芍四錢、甘草三錢、熟附子三錢、生姜五片、大棗去核二枚、杏仁泥三錢、廣皮四錢。煮三杯，分三次服（注：第二日脈證仍舊，照前方加附子，再服一貼。第3日，痹證身痛減，之后用藥從略）（吳鞠通醫(yī)案）
3）桂枝加附子湯加味治老年陽虛感冒 男。老年人各部功能皆形衰減，稍有感冒，遂困憊異常，冷汗如漓。予桂枝湯加附子，咳加紫菀，苔膩加草果。桂枝5克，炮附子5克，杭芍12克，粉草3克，生姜3片，大棗7枚，白芥子5克，炙紫菀9克，煨草果6克，桑寄生12克，白芷9克。（《章次公醫(yī)案》）
4）漢方醫(yī)論桂枝加附子湯的應(yīng)用 A過汗之后的小便不利、四肢不靈活，微熱惡風(fēng)。B各種關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)痛、腓腸肌痙攣、肌肉痛及產(chǎn)后漏汗。C以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹為主的中樞性或末梢性神經(jīng)疾患，如半身不遂，小兒麻痹等。D急性胃腸炎劇烈吐瀉后的手足冷、小便不利、肌肉痙攣。E手足冷，即使在夏天也不能在水中洗冰凍物件，即使夏天也不能不穿襪子。F肩周炎。（《漢方概論》）
（47）、費(fèi)維光《中醫(yī)經(jīng)方臨床入門》：發(fā)汗后，汗出反而不能停止（按：費(fèi)老此句之解，比諸家都易使人懂），復(fù)感寒氣，又感受到小便不利，并引起四肢有輕微抽筋的現(xiàn)象，此時(shí)對(duì)體內(nèi)即可認(rèn)為是水分欠缺的狀態(tài)，也就明白了為了改善水分的缺乏，隨加附子于桂枝湯中。對(duì)于桂枝湯增加附子，桂枝湯本來的效力不變，但對(duì)汗出不止有改善的放能，這是選定此方的目的，是我對(duì)湯的形成過程的理解。芍藥甘草湯加附子以后，對(duì)惡寒有效。當(dāng)時(shí)還不知道桂枝湯加上附子以后對(duì)惡風(fēng)的結(jié)果。如此加上以后，“惡寒”（當(dāng)為惡風(fēng)之誤）已經(jīng)好了，小便也順利了，四肢肌肉痛也改善了。從發(fā)生的這幾個(gè)經(jīng)驗(yàn)來看，附子能鎮(zhèn)痛、利尿、并有在“有促進(jìn)血液循環(huán)的作用”的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步使它更加廣泛地應(yīng)用起來。
（48）、高級(jí)傷寒論：本證漏汗惡風(fēng)，而脈不沉微，手足尚溫，故以衛(wèi)陽虛為主，而非腎不足，是陰陽俱傷而以陽虛表不固為本，……【臨床應(yīng)用】 1〉陳氏用桂枝附子湯加桔梗、杏仁、藿香、佩蘭梗、當(dāng)歸治流行性感冒，證屬營(yíng) 衛(wèi)不和、衛(wèi)陽不固者，4劑病愈⑺。陶氏以該方治愈破傷風(fēng)一例⑻。吳氏以該方加黨參、黃芪治療怕冷惡風(fēng)癥（白細(xì)胞減少〉獲效⑼?！攀弦栽摲郊狱h參、白術(shù)、五味子治愈植物神經(jīng)功能失調(diào)，每至下半夜4時(shí)即汗出淋漓，醒后汗止，身冷伴心悸氣短患者一例111〕。林氏報(bào)道以該方加厚樸、蒼術(shù)、延胡索、川楝子、丹參治療乙肝、早期肝硬化，證見脅痛、頭項(xiàng)強(qiáng)痛、腰背酸痛、下肢冷痛、難以屈伸、身重，辨證為營(yíng)衛(wèi)不和、寒濕留滯患者一例，用此方調(diào)治半年，療效鞏固〔12〕。本方婦科也多應(yīng)用，張氏介紹以此方治療陽氣虛弱，衛(wèi)外失職、沖任不固之崩漏獲愈〔13〕。 2〉〈傷寒論譯釋〉載：本方應(yīng)用于衛(wèi)陽虛漏汗證。婦人陽虛崩漏帶下，加阿膠、艾葉。原發(fā)性坐骨神經(jīng)痛、心陽虛之視力下降，瞳孔有藍(lán)霧而影響視力。因長(zhǎng)期持續(xù)在冷氣設(shè)備的房間工作而致的'冷房病'加茯苓、白術(shù)〔14〕。 3〉張氏共收集到桂枝加附子湯臨床醫(yī)案119例……出現(xiàn)頻次最高的前5種癥狀可作為本方臨床辨證時(shí)的主要指標(biāo)，即汗出、惡風(fēng)寒、肢體涼冷、神疲體倦和面色不華。汗出與惡風(fēng)寒兩癥在本方證中的發(fā)生率與其他方證相比都是最高，反映了本方確以治療汗出為主，也反映了本方所治之汗出與陽氣虛弱密切相關(guān)，而腎陽虛弱又為陽虛的主要根源，故本方加附子以溫補(bǔ)腎陽〔15〕?！踞t(yī)案選錄】1）長(zhǎng)期惡寒 宋XX，男，43歲，干部。病者于1984年感冒后，繼之而起的是背部惡寒，且越來越嚴(yán)重。自覺終日背部似冷水澆樣，稍有微風(fēng)吹拂，驟然毛骨聳然。就診時(shí)正值國(guó)慶節(jié)前夕，病者穿兩件厚毛衣，外套呢子服，頭戴夾帽，面色青蒼，神態(tài)疲憊。飲食尚可，兩便正常，手足清冷，脈象緩弱，舌苔薄白而潤(rùn)，舌質(zhì)淡。查閱病歷，前醫(yī)屢進(jìn)附桂八味等，從溫腎滋補(bǔ)，反復(fù)治之罔效。細(xì)思，其背惡寒，手足雖清冷，參合脈象緩中有弱，非沉而無力，尚未及腎之真陽虛嬴，且背為太陽經(jīng)脈循行之處所。病者除此一癥，別無其他體征。病仍屬營(yíng)衛(wèi)不和，在表之陽虛，擬桂枝湯加附子(桂枝10克，白芍10克，制附片10克，炙甘草5克，生姜3克，大棗3枚〉，囑服2劑。藥后，病者面色紅潤(rùn)，背惡寒顯著減輕，寬衣摘帽，精神好轉(zhuǎn)，病者告謂，遍身微微汗出，但不怕風(fēng)，背部如日浴曖乎乎的。脈緩有力，舌質(zhì)紅潤(rùn)，白苔退。守原方再進(jìn)2劑。服完4劑后，病者恢復(fù)如常，面色紅潤(rùn)，精神爽快，身著襯衫，語言洪亮，脈象和緩，遂擬桂枝湯合玉屏風(fēng)散：桂枝6克，白芍10克，生黃芪15克，白術(shù)10克、防風(fēng)10克，炙甘草5克，生姜3片，大棗10克。囑服10劑，以資鞏固，后追訪一切正常，未復(fù)發(fā)病。(《陳瑞春論傷寒》
2〉產(chǎn)后多汗 黃某，女，25歲，1982年3月10日因第一胎早產(chǎn)住院?；颊弋a(chǎn)后自汗不止，日換衣衫數(shù)次，畏風(fēng)惡寒，皮膚時(shí)見風(fēng)疹，瘙癢，經(jīng)用西藥未效而請(qǐng)會(huì)診。3月12日初診：癥見面色蒼白，汗出淋漓，畏風(fēng)，背部凜凜惡寒，腰體拘痛，少腹隱痛，皮膚隱見風(fēng)疹，色淡紅，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮而無力。此乃產(chǎn)后氣血虧虛，營(yíng)衛(wèi)失和。方用：桂枝10克白芍12克，炙甘草5克，生姜3片，大棗3枚，黃芪20克，當(dāng)歸6克，煅龍牡各20克。1劑，水煎服。3月13日復(fù)診：藥后皮膚疹塊消失，腹痛亦瘥，惟汗出不止，肢末欠溫，舌脈如前。此乃表虛衰，衛(wèi)氣失固，上方加附子108，水煎服，藥后汗止，肢末轉(zhuǎn)溫，翌日出院。《國(guó)醫(yī)論壇》)
3〕痛痹 吳某，女，47歲，1983年3月18日初診。5天前右足背疼痛如掣，不紅不熱，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生診治，服用西藥未能見效。疼痛難忍，入夜尤甚，時(shí)覺惡寒，背部為甚，汗出惡風(fēng)，四肢厥冷并有麻木感，局部不紅不熱不腫，面色蒼白，舌質(zhì)淡黯，苔白，脈細(xì)弱。此因衛(wèi)陽虛弱，寒濕凝滯，不通則痛。治以扶陽散寒，溫通經(jīng)脈，兼以祛濕。方用：桂枝10克，白芍15克，炙甘草6克，生姜3片，大棗6枚，熟附片12克，獨(dú)活10克，細(xì)辛3克。3月20日復(fù)診，服第1劑后局部疼痛減半，夜能入睡，服第2劑后疼痛基本消失，余癥亦有明顯好轉(zhuǎn)。照原方加黃芪20克，附子減為6克，再服2劑而愈。1年后隨訪未見復(fù)發(fā)。（出處同案2〉
4〕陽虛感冒 陳某，男，55歲，1985年11月16日初診。平時(shí)經(jīng)常感冒，頭暈，氣短自汗。一周前不慎受寒，畏冷發(fā)熱，頭痛身楚，自服去痛片、感冒沖劑等藥，汗出不止，惡寒，背部為甚，肢節(jié)酸楚，身著厚衣，四肢不溫，口淡不渴，舌淡紅苔薄白，脈浮而無力，體溫38.4℃（后學(xué)按：至今仍屬見體溫升高，即不敢用溫藥階段）此乃氣虛誤汗，致表陽不固，營(yíng)衛(wèi)失和。治以溫陽固表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。方用：桂枝10克，白芍 10克，甘草6克，附子10克、生姜3片，大棗3枚。2劑，日1劑，水煎，分2次溫服。11月19日二診：服上方后汗出明顯減少，四肢轉(zhuǎn)溫，體溫36.81，肢節(jié)酸痛減輕，惟微惡風(fēng)，笞白，脈浮弱。于上方加黃芪20克，白術(shù)、防風(fēng)各6克，再進(jìn)2劑。二診：藥后諸癥已愈，精神頗佳，囑其用玉屏風(fēng)散加黨參，每周服2劑以鞏固療效。按：臨床實(shí)踐表明，桂枝加附子湯治療陽虛多汗顯效，尤其對(duì)產(chǎn)后多汗一證，更是效如桴鼓。其臨床特征為：自汗，肢冷惡風(fēng)，畏寒自背部起，或肢體拘急疼痛，脈浮緩或細(xì)弱。本組病例雖為不同之疾病，但在其病變過程中都見有表陽虛弱、衛(wèi)外不固之證，故以桂枝加附子湯溫經(jīng)復(fù)陽、固表止汗而獲療效，體現(xiàn)了祖國(guó)醫(yī)學(xué)異病同治的特色。（出處同案2）
【按語】桂枝加附子湯治療陽虛多汗最效，除陽虛感冒外，由陽虛漏汗一癥引申到陽虛精、津、血的外泄，諸如崩漏、鼻衄、寒疝等均有報(bào)道；也可用于陽虛寒凝的痛癥治療，如腹痛、痛痹、四肢微急，只要符合表陽虛弱、衛(wèi)外不固之病機(jī)，皆可異病同治。
（49）、陸淵雷《傷寒論今釋》：發(fā)汗之法，當(dāng)使遍身縶縶微汗，不可令如水流漓。遂漏不止，即汗出如水流漓也。凡發(fā)表藥分量失當(dāng)，服不如法，或藥不對(duì)證者，則生二種副作用，曰傷津，曰亡陽。傷津者，血漿被分泌過多，體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液因而不足也。亡陽者，體溫被蒸散過多，細(xì)胞之生活力因而衰減也，蓋汗液出自血漿，汗出多，則血漿被分泌，而營(yíng)養(yǎng)液之來源竭矣。細(xì)胞之營(yíng)養(yǎng)生活，須賴適當(dāng)之溫度，故體溫以三十七度為無病。汗出多，體溫之蒸散亦多，則溫度不足，而細(xì)胞之生活力衰減矣。然營(yíng)養(yǎng)液之來源，由于飲食水谷，須經(jīng)消化吸收種種作用而后成。此種作用，則賴各臟器細(xì)胞之生活力。故津傷而陽不亡者，其津自能再生，陽亡而津不傷者，其津亦無后繼。是以良工治病，不患津之傷，而患陽之亡。陽明病之津液干枯，津傷而陽不亡也，撤其熱則津自復(fù)。少陰病之津液干枯，陽亡而津不繼也，回其陽則津自生。若不知回陽，但喜甘寒生津，豈知滋膩之藥，用于陽證，則不能減熱，用于陰證，則不能運(yùn)化。桂枝加附了湯之證，傷津而兼亡陽也，仲景則回其陽而己，不養(yǎng)其津，學(xué)者當(dāng)深長(zhǎng)思之。
汗漏不止，其人惡風(fēng)者，桂枝證仍在也。小便難，是傷津之證，水分盡泄于皮膚，則無以下輸于膀胱也。四肢微急，難以屈伸，是亡陽之證，而其理稍賾，蓋微急難以屈伸，固四肢之運(yùn)動(dòng)神經(jīng)失養(yǎng)之故，神經(jīng)所以失養(yǎng)，因津液缺乏，不能輸達(dá)于四肢之故。因體溫最難達(dá)到，則病至逆冷，必先從四肢之末端始，古人心知此理，故以四肢之溫涼，候體溫之盈絀，而謂四肢為諸陽之本，其實(shí)，四肢非體溫之策源地也。弭今津傷而陽又亡，則體溫最難達(dá)到之處，津液亦最難輸達(dá)，是以病變不在他處，而在四肢，故曰，四肢微急，難以劇伸，是亡陽之證也。又通常所謂亡陽者，其人汗出如雨，脈細(xì)如絲，手足逆冷，神色萎悴，急者三四小時(shí)可以致命，是為虛脫，兩醫(yī)必注射強(qiáng)心劑。若是者，宜四逆湯附子干姜湯之類，非桂枝加附子湯所治也。余于此條亦云亡陽，乃因文字上便利，與虛脫之亡陽，實(shí)輕重不侔，嚴(yán)格言之，則當(dāng)曰陽虛。……雷案：此方以桂枝湯暢血運(yùn)，斂汗，即所謂調(diào)和營(yíng)衛(wèi)也。以附子恢復(fù)細(xì)胞之生活力，即所謂回陽，所謂溫經(jīng)也。附子為興奮強(qiáng)壯藥，能興奮全身細(xì)胞之生活力，起機(jī)能之衰弱，救體溫之低落。李氏《綱目》引虞摶云：附予稟雄壯之質(zhì)，有斬關(guān)奪將之氣，能引補(bǔ)氣藥行十二經(jīng)，以追復(fù)散失之元陽；引補(bǔ)血藥入血分，以滋養(yǎng)不足之真陰；引發(fā)散藥開腠理，以驅(qū)逐在表之風(fēng)寒；引溫暖藥達(dá)下焦，以祛除在里之冷濕。案細(xì)胞生活力之作用，各隨其所屬臟器而異，附子之效，若非興奮全身細(xì)胞之生活力。豈能無所不至，如虞摶所言乎？然陰虛之甚者，獨(dú)任附子，危險(xiǎn)亦甚。蓋原漿雖由生活力以滋生，生活力亦借原漿以發(fā)動(dòng)，此即陰陽互根之理，若原漿虧損已甚，遽用附子刺激其生活力，興奮一起，陰津末及滋生，先有竭涸之虞，必須大劑養(yǎng)陰藥，引之以附子，或有萬一之望耳。以上所論，因附子而暢發(fā)其義，至桂枝加附子湯之證，本不甚劇，不過津液略傷，陽氣微損而已，若真正傷津亡陽，又非此湯之所主矣。又，此條藥證相對(duì)，絲絲入扣，汗漏者，桂枝芍藥附于所主；惡風(fēng)者，附子桂枝生姜所主；小便難者，桂枝附子所主；四肢微急，難以屈伸者，附子芍藥甘草大棗所主，學(xué)者于此等處，最宜體味。
《本事方》云：有一十人，得太陽病，因發(fā)汗，汗不止，惡風(fēng)，小便澀，足攣曲而不伸。予診其脈，浮而大，浮為風(fēng)，大為虛。予曰：在仲景方中，有兩證，大同而小異，一則小便難，一則小便數(shù)，用藥稍差，有千里之失。仲景第七證云：太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯。十六證云：傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣，反與桂枝，欲攻其表，此誤也，得之便厥，咽中干，煩躁吐逆，一則漏風(fēng)小便難，一則自汗小便數(shù)，或惡風(fēng)，或惡寒，病各不同也。予用第七證桂枝加附子湯，三啜而汗止，佐以甘草芍藥湯，足使得伸。淵雷案：許氏所謂第七證者，即本條。所謂第十六證者，下文三十條是也。三十條當(dāng)主何方，尚難論定，許氏以小便難，小便數(shù)，惡風(fēng)惡寒，辨其異，亦不足據(jù)。至謂脈浮大為風(fēng)為虛，則因襲陳言，于審證用藥上無所取則，學(xué)者但觀其篤守仲景法，取效神速，斯可矣。
（50）、李心機(jī)《傷寒論通釋》：本條論述太陽病發(fā)汗太過，衛(wèi)陽虛的證治。太陽病發(fā)汗如法，本當(dāng)汗出表和，脈靜身涼而愈。今發(fā)汗太過，衛(wèi)陽大傷，不能溫分肉，故癥見惡風(fēng)；衛(wèi)氣不能正常地衛(wèi)外為固，故漏汗不止；大汗傷津，汗尿同源，津液耗傷，不僅尿少，而且尿道失潤(rùn)，故排尿短少且艱澀。大汗傷陽，陽虛則失于溫煦；大汗傷津，津傷則不得濡潤(rùn)，故四肢筋脈時(shí)有拘急、屈伸不利。本證雖然陰陽俱傷，但傷陽為急，根據(jù)陽生陰長(zhǎng)之機(jī)制，故在治療上以溫陽為法、為急。方用桂枝加附子湯，用桂枝湯氤氳以調(diào)營(yíng)衛(wèi)，加附子以溫陽固表。本論第 30條云：“附子溫經(jīng)，亡陽故也”，本證衛(wèi)陽驟虛（亡陽的表現(xiàn)之一）的重要標(biāo)志之一是汗出惡風(fēng)，所以本證加附子的主要依據(jù)就是惡風(fēng)。
仲景以陽虛惡寒、惡風(fēng)而用附子，還另見于其他一些條文。如第21條，“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之?！钡?2條接續(xù)其意又云，“若微惡寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之?！钡?2條之所以加附子，其意在“微惡寒”。
（51）、劉渡舟《傷寒論講稿》：這一條是講過汗傷陽而表未解的證治（按：一語概之）。太陽病本來是應(yīng)該發(fā)汗的，但如果發(fā)汗太過，出現(xiàn).遂漏不止，也是誤治。漏，就是不可控制地出汗（后學(xué)按：有言發(fā)汗后汗出不止）。中醫(yī)把這種汗稱為漏汗。衛(wèi)氣有司開合的功能，控制腠理、玄府的開合。如果衛(wèi)陽之氣不能合了，就會(huì)出現(xiàn)漏汗。關(guān)于本條漏汗的原因，一些注家認(rèn)為是太陽中風(fēng)證誤服了麻黃湯（按：后學(xué)也以為此，另有西藥發(fā)汗之作用劇于中藥）。因此，本條和第C18條的.桂枝本為解肌.是互相對(duì)照的。桂枝湯證誤服了麻黃湯，就是虛其虛，因?yàn)樵瓉砭陀泻?，還用峻烈的麻黃湯發(fā)汗，衛(wèi)氣就更虛了，營(yíng)氣也更弱了，所以汗出就遂漏不止。桂枝湯證誤服了麻黃湯，陽不攝陰，衛(wèi)不固表，就會(huì)汗漏不止。根據(jù)桂枝湯的煎服法來看，表證也沒解決，汗越出的多，它反倒沒解決，正應(yīng)了桂枝湯后所說的.微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除.。由于汗漏不止，衛(wèi)陽受損，加之風(fēng)邪又未解，因此惡風(fēng)就比沒出汗以前更重了（后學(xué)按：關(guān)鍵癥狀一）。.小便難，四肢微急，難以屈伸者.，由于汗發(fā)的太多了，既傷陽又傷陰，作為.州都之官，津液藏焉.的膀胱所藏的津液也少了，氣也冷了，就會(huì)小便困難；.四肢者，諸陽之本也.，.陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋.，既有陽氣虛，又有津液少，肌肉、筋脈失于溫煦濡養(yǎng)，就會(huì)四肢微急，難以屈伸（后學(xué)按：到底未明白說之，有解為輕度痙攣，妥）。針對(duì)這種情況，應(yīng)該以.桂枝加附子湯主之.。這個(gè)病的主要矛盾在.汗漏不止(按：李心機(jī)認(rèn)為主要矛盾在惡風(fēng)汗出).，所以用桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌祛風(fēng)，并加入辛溫大熱、能補(bǔ)少陰元陽的附子，加強(qiáng)扶陽溫經(jīng)固表的作用，使汗先止住。陽氣能夠固密津液了，汗不出來了，小便難、四肢微急、難以屈伸自然也就解決了。這一條體現(xiàn)了張仲景治病抓主要矛盾的特點(diǎn)。雖然患者也有陰液不足，但只要陽氣固密了，陰液借助于飲食水谷自然而然也就可以化生了，就可以補(bǔ)充上來了，就會(huì).得小便利，必自愈（按：淵雷謂津傷而陽不亡，其津自能再生；陽亡而津不傷者，津液也無后繼）.。 需要強(qiáng)調(diào)的是，表陽虛的漏汗非用附子不可。虛證的出汗既有因于氣虛，也有因于陽虛的（后學(xué)按：關(guān)鍵一）。針對(duì)氣虛的出汗，可以用李東垣的補(bǔ)中益氣湯或保元湯解決。針對(duì)肺氣虛的出汗，還可以用黃芪止汗。針對(duì)陽虛的汗漏不止，屬于太陽的衛(wèi)陽之氣不能固密津液，用黃芪、小麥、龍骨、牡蠣之類都是無效的，非用附子不可，因?yàn)槁┖挂呀?jīng)有了亡陽的苗頭。我有一個(gè)同事的家屬就是自汗證，由于汗出得很多，人很虛弱，還容易感冒。我這位同事一看是虛證，用了黃芪、黨參之類的補(bǔ)氣補(bǔ)血的藥，甚至黃芪用到了一兩，問題就是解決不了。后來，我給開了桂枝加附子湯，汗就不出了（按：既與劉老同事，想必也非凡之輩，何故不知此理，概中醫(yī)為經(jīng)驗(yàn)之學(xué)見仁見智，非一宗也）。
（52）、胡希恕《傷寒論通俗講話》：這個(gè)與“桂枝本為解肌”那節(jié)正是相反的，那個(gè)是桂枝湯不能用于麻黃湯證，“脈浮緊，發(fā)熱汗不出”那個(gè)麻黃湯證。這個(gè)呢，它是桂枝湯證誤用了麻黃湯，它這里含義是這樣的，它這個(gè)書上倒沒明寫啊，它是太陽病桂枝湯證，而用麻黃湯發(fā)其汗，遂漏不止。
　　怎么知道它是這個(gè)意思，就從一個(gè)“遂”字，這個(gè)“遂”字是一個(gè)褒貶組詞法，古人用字他凈在字上琢磨，“遂”發(fā)汗“遂”就汗漏不止，這個(gè)發(fā)汗是錯(cuò)誤的呀。太陽病不應(yīng)該發(fā)汗嗎，但桂枝證用麻黃湯發(fā)汗是錯(cuò)誤的，所以發(fā)汗“遂”就而汗漏不止，大汗亡陽?！捌淙藧猴L(fēng)“，這個(gè)惡風(fēng)就根頭前那個(gè)，病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也（按：一言中的，不愧大家）。光（只的意思）惡風(fēng)寒了，他不發(fā)熱，這就說是現(xiàn)陰證了（按：一大得），表當(dāng)然也沒解，大汗淋漓，病必不除。由于津液?jiǎn)适啵靶”汶y”。這個(gè)體液大量亡失，小便沒有，所以說“小便難，四肢微急，難以屈伸”，四肢微有些拘急，就是痙攣(按：明白易懂！)。而屈伸費(fèi)勁，難以屈伸，就是彎回來，伸出去，一曲一伸嘛，這都是由于津液?jiǎn)适嗔耍M織枯燥才有這個(gè)情況，這個(gè)肌肉馬上就有拘攣這種情況。
　　這就由于這個(gè)病發(fā)汗過了，應(yīng)該用桂枝湯，用了麻黃湯了，虛極就變成陰證了。那么這個(gè)汗多體溫下降的當(dāng)然也是多了，所以亡津液同時(shí)也能亡陽。那么這個(gè)時(shí)候用桂枝湯就不行，得加附子。這個(gè)附子這個(gè)藥啊，他是個(gè)辛溫，是個(gè)熱藥，他有亢奮作用，同時(shí)這個(gè)藥在臨床上體會(huì)，他能夠復(fù)興這個(gè)代謝機(jī)能。是生物都老在新陳代謝，這種機(jī)能要是陳衰，附子很有恢復(fù)他的力量。如果這種機(jī)能陳衰，反映在里，就說下利清谷，四肢逆厥，反映于里，你要用附子配合干姜這個(gè)藥，四逆湯、通脈四逆湯都是。那么如果這種陳衰的機(jī)能反映于表，這就是反映于外表，你就用附子配伍麻黃桂枝這類的藥。如少陰病，后來要講了，麻黃附子細(xì)辛湯，他也同太陽病一樣，該發(fā)汗也得用麻黃，該解肌也得用桂枝，這個(gè)法度，這里也是。這個(gè)汗漏不止還直門出汗，這個(gè)發(fā)汗是不行了，也得解肌。但得解肌因這么樣子虛，而現(xiàn)陰寒的狀態(tài)，你使用桂枝湯是不行了，非用附子，大力附子。這個(gè)吃下去，既能夠達(dá)到解表的作用，同時(shí)這種陳衰機(jī)能也能恢復(fù)。所以附子這個(gè)藥啊，有這些作用。那么這個(gè)可見也是少陰病范圍，但是少陰病里頭，。。。。。。，也就是桂枝湯證，而現(xiàn)陰虛證（此處指陰證）的話，加附子。
陰虛證表證陰虛還是一種少陰，這個(gè)表證有兩種：一種是太陽，表陽證；一種是少陰，表陰證。那么這個(gè)桂枝加附子呢？就是桂枝證而現(xiàn)于陰證，就是少陰病現(xiàn)桂枝湯證，就是這么一個(gè)情形。那你光用桂枝湯是不行的，他是一味惡寒而不發(fā)熱，當(dāng)然也怕風(fēng)。他也出汗，出汗出的更兇了。
那么我們來應(yīng)用呢，比方說少陰病，他有自汗，脈微細(xì)，但欲寐，這些情況，那你不能用麻黃附子甘草湯，雖然無里證，也不能用麻黃附子甘草湯，你得用桂枝湯加附子，就是這個(gè)意思，所以我們對(duì)這個(gè)方劑的這個(gè)應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)，就是桂枝湯證而現(xiàn)少陰病。當(dāng)然了本段的說法也可以作參考嘛，汗漏不止哪，四肢拘急，難以屈伸哪，惡風(fēng)的厲害，不發(fā)燒。發(fā)燒也不一定不發(fā)燒，但人不發(fā)熱（按：自覺癥狀）。
（53）、張長(zhǎng)恩《傷寒論臨證指南》：……二是陰液難以驟生，衛(wèi)陽所當(dāng)急固，陽氣復(fù)，汗孔閉合，則漏汗自止，氣化正常，陰液即可漸復(fù)。其正是治病求本法。