陳亦人(1924 —2004 ) ,江蘇省沭陽(yáng)縣人。教授,博士研究生導(dǎo)師, 江蘇省名中醫(yī)。幼承家學(xué),復(fù)拜同閭?cè)遽t(yī)戴笠耕為師,40 年代初即懸壺鄉(xiāng)里,并名噪當(dāng)?shù)亍?955 年春進(jìn)入江蘇省中醫(yī)進(jìn)修學(xué)校學(xué)習(xí),畢業(yè)時(shí)因成績(jī)優(yōu)異,留校任教。曾任南京中醫(yī)藥大學(xué)省政府重點(diǎn)學(xué)科傷寒學(xué)科點(diǎn)學(xué)術(shù)帶頭人,兼任衛(wèi)生部高等醫(yī)藥院校中醫(yī)專業(yè)教材編審委員會(huì)委員、全國(guó)張仲景學(xué)說(shuō)研究會(huì)委員、江蘇省仲景學(xué)說(shuō)研究會(huì)主任委員、張仲景國(guó)醫(yī)大學(xué)名譽(yù)教授、《江蘇中醫(yī)》編委、《國(guó)醫(yī)論壇》編委會(huì)主任會(huì)員、《南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)》編委等職。致力于傷寒學(xué)研究數(shù)10 年。在長(zhǎng)期教學(xué)實(shí)踐中總結(jié)出來(lái)的諸如“中、西醫(yī)學(xué)并重,古今醫(yī)學(xué)兼收”等中醫(yī)教育理論與方法對(duì)目前中醫(yī)高等教育的發(fā)展仍有一定的啟迪作用。臨床對(duì)疑難病辨治尤具匠心,擅用臟腑相關(guān)理論處治疾病,其中又特別強(qiáng)調(diào)肺主一身之氣的作用,因此,不只肺病時(shí)治肺,他臟頑疴亦屢用治肺之法,創(chuàng)制的開肺宣郁湯等著名方劑不僅立意獨(dú)到,而且行之有效。共發(fā)表學(xué)術(shù)論文40 余篇,論著多種。其中《< 傷寒論> 求是》一書是中醫(yī)研究生的必讀課本, 《傷寒論譯釋》第三版則是當(dāng)前傷寒學(xué)研究的劃時(shí)代著作。其研究成果在國(guó)內(nèi)傷寒學(xué)界乃至日本、韓國(guó)等國(guó)學(xué)術(shù)界有較深的影響。
1 《傷寒論》是疑難病專著
千百年來(lái),廣大醫(yī)家對(duì)《傷寒論》都推崇備至,發(fā)表的研究文章難以計(jì)數(shù),專門注釋就有數(shù)百部之多,堪稱洋洋大觀。然而由于為書名所囿,大多圍繞外感病立論,雖然有許多闡發(fā),總難免牽強(qiáng)附會(huì)。再則未悉該書詳變略常的特點(diǎn),誤認(rèn)為文多錯(cuò)簡(jiǎn)(主要?dú)w罪于王叔和) 而隨己意更改,因見解差異,遂致不少條文皆有爭(zhēng)議,難衷一是。其實(shí)《傷寒論》專述外感病的內(nèi)容極少,大部分是外感兼夾雜病,或歷用常規(guī)治法無(wú)效,或因治療失誤而續(xù)發(fā)的各種變證。很多條文皆記述治療經(jīng)過(guò),就是最好的說(shuō)明。既然是外感病,已經(jīng)按照外感病的傳統(tǒng)方法醫(yī)治,不但未效,反而病變
蜂起,是什么緣故?應(yīng)該怎么辦?這是頗值得研究、必須首先解決的問題。由于病變紛繁,難以確定病名,更非板方呆法所能取效。那就需要從整體出發(fā),對(duì)臨床的全部病情進(jìn)行綜合分析,求出關(guān)鍵性病機(jī),然后針對(duì)病機(jī)確定治法和選用相應(yīng)的方藥。這一過(guò)程,簡(jiǎn)言之,即是辨證論治。究其理論淵源實(shí)出自《傷寒論》的“壞病”條?！墩摗分胁粌H兩次提出了“壞病”的名稱、定義和治則,而且列舉了大量實(shí)例。從“壞病”的定義來(lái)看,屢醫(yī)無(wú)效,病情疑似復(fù)雜,變化多端,既無(wú)定型可分,又非專方可治,實(shí)際就是疑難病。從大量的病例來(lái)看,該書的重點(diǎn)是討論疑難病辨治方法。因?yàn)樗皇强斩吹恼f(shuō)理,不是機(jī)械的教條,而是敘議結(jié)合,緣事明理,既包涵兼容思維,又寓有應(yīng)變思維,因而極富啟發(fā)性和說(shuō)服力。不僅能指導(dǎo)常見病、多發(fā)病的辨治,而且能指導(dǎo)大量疑難病的辨治。因此,與其說(shuō)《傷寒論》是外感病專著,不如說(shuō)是疑難病專著更符合實(shí)際一些。長(zhǎng)期實(shí)踐證明:果真能做到審證確,立法準(zhǔn),方藥病機(jī)切合,就可收一定療效,甚至是意外的效果。正如仲景《傷寒雜病論》自序所說(shuō), “雖未能盡愈諸病,庶可以見病知源,若能尋余所集,思過(guò)半矣。”如果單是外感病,怎么可能見病知源,盡愈諸病呢?
2 內(nèi)外兼夾證的辨治方法
單純外感病的風(fēng)寒表證,治宜辛溫解表法,表實(shí)無(wú)汗用麻黃湯,表虛自汗用桂枝湯;里熱實(shí)證,治宜清、下兩法,無(wú)形燥熱用白虎湯類,有形結(jié)熱用承氣湯類;半表半里熱證,治宜小柴胡湯和解樞機(jī);太陰虛寒證,治宜理中、四逆輩溫中祛寒;少陰寒化證,治宜溫經(jīng)回陽(yáng),可選用姜附劑,少陰熱化證,治宜清熱育陰,可用黃連阿膠湯;厥陰寒熱錯(cuò)雜證,治用烏梅丸化裁,厥陰寒證,治用當(dāng)歸四逆湯、吳茱萸湯,厥陰熱利,治用白頭翁湯等。這些,皆不難辨治。難在內(nèi)外夾雜,治有先表后里,先里后表,或表里同治的不同,各有所宜,決不能混用。例如麻黃湯為治太陽(yáng)風(fēng)寒表實(shí)證的主方,用之得當(dāng),有立竿見影之效,可是《論》中使用麻黃湯主治的病例極少,而強(qiáng)調(diào)不可發(fā)汗的禁例
卻有9 條之多。一般解釋因麻黃湯是發(fā)汗峻劑,意在示人不可輕用。這一說(shuō)法似頗有理,其實(shí)是不確切的。從所舉的禁例內(nèi)容來(lái)看,都不是單純外感病表實(shí)證,而是夾雜里虛證。咽喉干燥,表明有慢性咽炎病史,平素津傷肺熱;淋家,是曾有反復(fù)發(fā)作的泌尿系感染病史,必然腎陰不足,膀胱蘊(yùn)熱;瘡家,乃久患瘡瘍,破潰流膿,營(yíng)血必傷;衄家,鼻腔經(jīng)常出血,上焦?fàn)I血素虧;亡血家,指曾經(jīng)大出血,或容易出血的人,大多氣血兩虛;汗家,素患自汗、盜汗,陰陽(yáng)兩虛;病人有寒,為中
陽(yáng)素虛,如患有胃腸虛寒證;至于尺中脈微、脈遲,乃陽(yáng)虛、血少之征。盡管里虛的性質(zhì)各異,但不可單用汗法是一致的。由于麻黃湯是辛溫發(fā)汗的代表方劑,因而注家把發(fā)汗禁例專屬之,并歸咎于麻黃湯為發(fā)汗峻劑,以致因噎廢食,竟畏之如虎,當(dāng)用亦不敢用,難道其他發(fā)汗方藥能夠使用嗎?通觀《論》中諸多內(nèi)外夾雜證的辨治條文,就是最有力的證明。內(nèi)外夾雜證的治療原則,一般是里實(shí)者,先表后里,如“太陽(yáng)病不解,熱結(jié)膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,當(dāng)先解其外,外解已,但少腹急結(jié)者,乃可攻之,宜桃核承氣湯。”(106 條)因?yàn)橄扔孟路〞?huì)導(dǎo)致表邪內(nèi)陷而病變加劇,所以前此就有專條說(shuō)明:如“本發(fā)汗,而復(fù)下之,此為逆也;若先發(fā)汗,治不為逆..”(90 條) 這種先汗后下的治療原則,較易掌握。若是表證兼夾里虛,論治則復(fù)雜得多,一般應(yīng)先救其里,如“傷寒醫(yī)下之,續(xù)得下利,清谷不止,身疼痛者,急當(dāng)救里..”(91 條) 又如“病發(fā)熱頭痛,脈反沉,若不差,身體疼痛,當(dāng)救其里,宜四逆湯?！? 92 條) 前條“下利清谷”,表明脾腎陽(yáng)虛寒甚,后條“脈反沉”,乃里陽(yáng)虛的緣故,“若不差”說(shuō)明已經(jīng)過(guò)治療而未能收效,即使“身體疼痛”的表證未解,也當(dāng)先救其里。不過(guò),應(yīng)明確四逆湯絕非救里的專方,尚需根據(jù)不同病情,選用不同的方劑。如“傷寒,脈結(jié)代,心動(dòng)悸,炙甘草湯主之?！? 177 條) 雖是外感表證,因伴有嚴(yán)重的心功能不全,當(dāng)然應(yīng)治心病為急,所以徑用炙甘草湯。又如“傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之?！? 102 條) 雖未達(dá)脈結(jié)代、心動(dòng)悸那樣嚴(yán)重,但中焦的陰陽(yáng)俱虛,所以選用平補(bǔ)陰陽(yáng)的小建中湯。充分體現(xiàn)了隨證選方精神。以上是指里虛較甚的情況而言。如果里虛尚不太甚,也可表里同治。如“太陽(yáng)病,外證未除,而數(shù)下之,遂協(xié)熱而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人參湯主之。”(163 條) 從該方的方組意義來(lái)看,雖說(shuō)是表里同治,但仍有主次之分,乃是治里為主,兼通陽(yáng)和表。然而也有表里同治以治表為主的,如溫經(jīng)發(fā)汗的麻黃附子細(xì)辛湯與麻黃附子甘草湯即屬之。既然是少陰病兼表證,為什么不用四逆湯先治其里呢?關(guān)鍵在于“無(wú)里證”( 無(wú)下利清谷等癥) 。有比較才能鑒別,只要前后數(shù)條略作比較,自不難知所取舍。此外,還有表證發(fā)熱,已用過(guò)發(fā)汗方藥,雖然汗出而表仍不解,專用溫里而汗出熱解的,如“太陽(yáng)病發(fā)汗,汗出不解,其人仍發(fā)熱,心下悸,頭眩,身目閏動(dòng),振振欲擗地者,真武湯主之?！? 82 條) 有些注家認(rèn)為本條發(fā)熱是虛陽(yáng)浮散于外,果真是虛陽(yáng)外浮,豈是真武湯所能勝任?又
豈能得微汗熱解? 《名醫(yī)類案》載有孫兆驗(yàn)案可供參考:“孫兆治一人患傷寒發(fā)熱,汗出多,驚悸,目眩,身戰(zhàn)掉。眾醫(yī)有欲發(fā)汗者,有作風(fēng)治者,有欲冷藥解者,病皆不除。延孫診之,曰:太陽(yáng)經(jīng)病,得汗不解,若欲解,必復(fù)作汗。腎氣不足,汗不來(lái),所以心悸目眩身戰(zhàn)。遂作真武湯,三服,微汗自出,即解。蓋真武湯附子、白術(shù)和其腎氣,腎氣得行,故汗得來(lái)也。仲景云:'尺脈弱者,營(yíng)氣不足,不可發(fā)汗’。以此知腎氣怯則難得汗也。”按孫氏此案,說(shuō)理雖未盡善,但對(duì)發(fā)熱性
質(zhì)的澄清有很大幫助,值得進(jìn)一步研究。
3 寒熱疑似證的辨治方法
寒熱疑似證最難診斷,常有熱證似寒,寒證似熱,往往因診斷不清而治療失誤以至病變紛起?！墩摗分泻疅嵋伤谱C的內(nèi)容頗多,雖然不象后世方書辨寒熱真假那樣具體,但在敘述方法上仍是邊敘邊議,緣事明理,因而能避免機(jī)械說(shuō)教的弊端,充分體現(xiàn)出動(dòng)態(tài)分析的活法,既具有一定的原則性,又富有極大的靈活性,堪為辨證思維的典范。要而言之,約有以下幾個(gè)方面:
3.1 以喜惡之情為據(jù) 因寒熱之象可假,而喜惡之情必真,早在第11 條就提出“病人身大熱,反欲近衣者,熱在皮膚,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮膚,熱在骨髓也”的論證。皮膚與骨髓乃形象化的譬喻,實(shí)際內(nèi)涵就是表里。前者為外假熱、里真寒;后者為外假寒,里真熱。如果僅據(jù)體表之寒熱,必會(huì)發(fā)生治療的錯(cuò)誤。臨床類似這樣的情況頗多,但只要能掌握據(jù)喜惡之情這一原則,就不會(huì)被假象迷惑。
3.2 以里證為據(jù) 如110 條火逆證的足下惡風(fēng),頗似下焦陽(yáng)虛證,但陽(yáng)虛不會(huì)伴有躁煩譫語(yǔ)、從腰以下不得汗、既欲小便不得,又反嘔欲失溲、既是大便硬,小便又不數(shù)不多等一派熱郁津傷的證候,從而可證“足下惡風(fēng)”乃熱壅火郁、陽(yáng)氣不得下達(dá)的假寒現(xiàn)象。只要大便一通,則陽(yáng)氣能夠下達(dá),足下惡風(fēng)自除?！捌淙俗阈谋?zé)?谷氣下流故也”,就是該證機(jī)理的補(bǔ)充說(shuō)明?！吨貞c堂隨筆》有“熱壅于上,氣不下行,而見下寒者,不可誤認(rèn)為火虛”的經(jīng)驗(yàn),可資佐證。此數(shù)條雖然未出方藥,但只要能掌握真寒真熱的真情,治法自可不言而喻。又如白虎加人參湯證數(shù)條,均不是典型的“四大”,反而提出了“時(shí)時(shí)惡風(fēng)”( 168 條) ,提出了“無(wú)大熱,背微惡寒”(169 條) ,頗似陽(yáng)虛證。但陽(yáng)虛絕不會(huì)兼有燥熱傷津的里證,于是根據(jù)舌上干燥而煩與大渴欲飲水?dāng)?shù)升等里熱證,就不會(huì)誤認(rèn)惡風(fēng)、背微惡寒為陽(yáng)虛,而放膽使用清熱生津的方法。魏柳州提出:“火盛而郁者,多畏風(fēng)畏寒”,誠(chéng)閱歷有得之言。由此可見,如何才能不被假寒之象所惑,關(guān)鍵是以里熱證為據(jù)。至于熱厥證辨治方法,也是根據(jù)里熱證,由于手足厥冷是熱郁于里而陽(yáng)不得外達(dá),因而手足冷的程度又標(biāo)志著里熱的輕重,于是又有“厥深熱亦深,厥微熱亦微”的論述。以里證為據(jù),同樣適用于假熱證。例如數(shù)脈主熱,亦非絕對(duì), 《論》中就有兩條關(guān)于虛寒脈數(shù)的討論。一是“太陽(yáng)病,當(dāng)惡寒發(fā)熱,今自汗出,反不惡寒發(fā)熱,關(guān)上脈細(xì)數(shù)者,從醫(yī)吐之過(guò)也。一二日吐之者,腹中饑,口不能食;三四日吐之者,不喜糜粥,欲食冷食,朝食暮吐,以醫(yī)吐之所致也,此為小逆。”( 120 條) 本條極為費(fèi)解,因?yàn)槊}證均貌似熱象,就從喜惡之情來(lái)說(shuō),“欲食冷食”怎么能是寒證?就里證來(lái)說(shuō),“腹中饑”豈非胃熱的確據(jù),何況“關(guān)上脈細(xì)數(shù)”,脈證合參,自應(yīng)斷為熱證。然而熱證絕不會(huì)“朝食暮吐”,據(jù)此確診為證屬虛寒。這就提示了一個(gè)很重要的問題,臨床搜集病情資料,必須細(xì)致全面,切忌粗枝大葉,只有如此,才能不犯或少犯辨治錯(cuò)誤。虛寒證何以會(huì)出現(xiàn)脈數(shù)?122 條作了補(bǔ)充說(shuō)明,不僅闡明了虛寒脈數(shù)的機(jī)理,而且提供了如何具體分析的方法:“病人脈數(shù),數(shù)為熱,當(dāng)消谷引食,而反吐者,此以發(fā)汗,令陽(yáng)氣微,膈氣虛,脈乃數(shù)也。數(shù)為客熱,不能消谷,以胃中虛冷,故吐也。”細(xì)玩原文,不難發(fā)現(xiàn),這些正是《傷寒論》辨治疑難病思路和方法的精髓,值得繼承發(fā)揚(yáng)。
3.3 以特殊癥狀為據(jù) 例如“陽(yáng)微結(jié)證”,脈癥都是一派虛寒,惟有“頭汗出”這個(gè)癥狀屬于里熱,因而抓住這一特殊癥狀,根據(jù)“陰不得有汗”經(jīng)驗(yàn),排除了虛寒假象,肯定為熱郁于里的陽(yáng)結(jié)證,鑒于熱結(jié)的程度較輕,因名“陽(yáng)微結(jié)”。陽(yáng)結(jié)治應(yīng)攻下,這是治療常規(guī)。但陽(yáng)結(jié)尚不太甚,所以只用小柴胡湯和解樞機(jī),只要“上焦得通,津液得下,胃氣因和..”即可大便行而病解。文末提出“設(shè)不了了者,得屎而解”,不僅是對(duì)病變轉(zhuǎn)歸的推斷,也是對(duì)服小柴胡湯有通便功效的
證明。這種以特殊癥狀為據(jù)辨寒熱疑似的方法,?？墒盏饺未嬲娴臉O好效果,張景岳提出“獨(dú)處存奸”,實(shí)源于《傷寒論》。
4 虛實(shí)疑似證的辨治方法
虛為正虛,實(shí)乃邪實(shí),疾病雖然很多,病情盡管紛繁復(fù)雜,但就其本質(zhì)來(lái)說(shuō),總離不開虛實(shí)兩端,前面討論的內(nèi)外夾雜證與寒熱疑似證的辨證內(nèi)容,實(shí)際也含有虛實(shí)辨證精神,因此,必須綜合在一起考慮。臨床上單純的虛證、實(shí)證并不是很多,且較易辨治,主要困難是虛實(shí)疑似證。《論》中關(guān)于虛實(shí)辨證方法,也著重在復(fù)雜疑似方面。例如痞證,通常應(yīng)是按之濡為虛,按之硬為實(shí)?？墒谴簏S黃連瀉心湯主治的痞證,卻是“按之濡”,柯韻伯認(rèn)為“濡當(dāng)作硬”,頗符
求實(shí)的精神,值得贊揚(yáng)。然而他卻忽視了《傷寒論》詳變略常的特點(diǎn),難免一間未達(dá)。仲景惟恐醫(yī)者誤以按之濡為虛,所以特鄭重指出“但氣痞耳”,就是自加的注腳。相反,痞硬也非一定屬實(shí),往往見于虛證,而且痞硬的程度愈甚則正虛亦愈甚。如“傷寒中風(fēng),醫(yī)反
下之,其人下利日數(shù)十行,谷不化,腹中雷鳴,心下痞硬而滿,干嘔心煩不得安,醫(yī)見心下痞,謂病不盡,復(fù)下之,其痞益甚,此非結(jié)熱,但以胃中虛,客氣上逆,故使硬也,甘草瀉心湯主之。”( 158 條) 本條所述比較詳備,再次用下法而其痞益甚,頗難索解。仲景通過(guò)分析,然后得出“此非結(jié)熱,但以胃中虛,客氣上逆,故使硬也”的結(jié)論,所以選用側(cè)重于益氣的甘草瀉心湯。吳又可據(jù)此并結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn),提出辨痞證虛實(shí)的簡(jiǎn)要標(biāo)準(zhǔn):“下后痞即減者為實(shí),下后痞反甚者為虛”,切當(dāng)可從。至于桂枝人參湯、理中湯主治的痞證,側(cè)重于益氣溫中,雖與甘草瀉心湯不同,但都是益氣為主,實(shí)開治因虛致痞的先河。日醫(yī)吉益東洞所著的《藥征》把主治心下痞硬屬之人參,實(shí)源于此?！墩摗酚钟屑睖胤ㄅc急下法,皆是針對(duì)嚴(yán)重的虛實(shí)情況采取的果斷措施。關(guān)鍵是一個(gè)“急”字,之所以要急溫,因稍緩則有亡陽(yáng)厥脫之變;所以要急下,因稍緩則有陰液涸竭之虞。貴在當(dāng)機(jī)立斷,那種習(xí)慣于求穩(wěn),勢(shì)必帶來(lái)延誤病機(jī)的嚴(yán)重后果。
5 治案舉例
筆者臨床經(jīng)驗(yàn)不是太多,但活用《傷寒論》的理論,也治愈了一些屢醫(yī)乏效的疑難病證,茲略舉數(shù)端,以供參考。
5.1 格林巴利氏綜合征
例1 黃某,男,32 歲,韓國(guó)留學(xué)生。1996 年1 月25 日初診。
病起于1995 年1 月2 日,先患腹瀉,繼而出現(xiàn)四肢痿軟無(wú)力,肌肉萎縮松弛,下肢尤甚,足掌下垂不能上抬。經(jīng)某醫(yī)院確診為格林巴利氏綜合征,用西藥未效,又請(qǐng)數(shù)位中醫(yī)專家用中藥治療,亦未效,曾服用馬錢子粉0125g ,1 日2 次,服完20g 仍無(wú)效,醫(yī)治經(jīng)年,病情有增無(wú)減。筆者據(jù)其肢涼怕冷,舌淡嫩苔薄白,脈沉細(xì)弱,斷為血虛寒凝,經(jīng)脈失養(yǎng),擬養(yǎng)血溫經(jīng)活血和絡(luò)法,仿陽(yáng)和湯化裁。處方:
熟地30g ,白芥子10g ,桂心6g( 后下) ,炙麻黃6g ,炮姜10g ,鹿角膠10g ,雞血藤15g ,牛膝10g ,半夏10g ,甘松10g ,30 劑。
當(dāng)時(shí)正值寒假,取上藥30 劑帶回國(guó)服。
1996 年3 月30 日復(fù)診:上藥服后,右足痿恢復(fù)較快,左脛依然無(wú)力,大便溏。脾主肌肉,便溏屬于脾虛,因而增重健脾之品。原方去甘松、雞血藤,加炒白術(shù)30g、卷柏15g ,30 劑。
1996 年10 月2 日三診:一直守上方治療,大便如常,下肢有力,足冷輕減,肌肉松弛顯著改善,能騎自行車游覽中山陵園,基本恢復(fù)。
例2. 蘇某,男,6 歲,農(nóng)民的兒子。1996 年9 月6日初診。
病經(jīng)4 個(gè)月,診斷為格林巴利氏綜合征,住某醫(yī)院用針灸法治療,1 周前加用激素,上肢略有改善,而下肢痿軟更甚,特約中醫(yī)會(huì)診。查見兩下肢瘦削,雙足下垂,足趾不能活動(dòng),舌質(zhì)紅,邊緣散在紅點(diǎn),苔薄,脈小。近2 天來(lái)咳嗽。細(xì)詢患兒在病前即有嚴(yán)重的便時(shí)脫肛,既無(wú)陽(yáng)虛證,也非肺熱與陽(yáng)明之熱。姑從氣虛營(yíng)熱施治,用益氣涼營(yíng),佐養(yǎng)血和絡(luò)法。處方:
生黃芪15g ,葛根15g ,忍冬藤15g ,仙靈脾10g ,白芍15g ,全當(dāng)歸10g ,木防己6g ,炙甘草6g ,大熟地15g。
9 月20 日二診:上藥連服2 周,脫肛未作,足趾能動(dòng),治仍前法。原方黃芪增量為30g ,加桑寄生15g ,14 劑。并囑撤去激素。
11 月18 日三診:停藥2 周,足痿未見進(jìn)步,仍守原方,14 劑。
1997 年1 月3 日四診:一直服用上方,近半月來(lái)已能自己行走,不需扶助,而且小腿肌肉漸生。原方增量續(xù)進(jìn)。以1996 年9 月6 日方黃芪改30g ,熟地改30g ,加桑寄生15g ,徐長(zhǎng)卿10g ,14 劑。
按:格林巴利氏綜合征為西醫(yī)病名,從臨床特征來(lái)看,當(dāng)屬于中醫(yī)痿癥范圍,但是,目前無(wú)論西醫(yī)、中醫(yī)還都缺乏必效的治法,盡管中醫(yī)醫(yī)籍治療本病的方藥很多,早在《內(nèi)經(jīng)》就有“肺熱葉焦,五臟因而受之,發(fā)為痿”以及“治痿者獨(dú)取陽(yáng)明”的論述,但依法施治也不一定有效,因而成為公認(rèn)的難治病證之一。以上兩案所以能夠取得較好的療效,并無(wú)什么奧
秘,關(guān)鍵還是辨證論治的理論指導(dǎo)。例1 特點(diǎn)為血虛寒凝,故用養(yǎng)血溫經(jīng),例2 氣虛營(yíng)熱,故用益氣涼營(yíng)。
雖然未用《傷寒雜病論》的方劑,但辨證的思路方法還是源于仲景的提示,是可以肯定的。具體情況具體對(duì)待,正是中醫(yī)理論的最大優(yōu)勢(shì)所在。
512 室性早搏
例3.楊某,男,57歲,工人。1979年5月23日初診。
胸悶氣短年余,西醫(yī)診斷頻發(fā)性室性早搏,心電圖揭示心律不齊,二聯(lián)律、三聯(lián)律、四聯(lián)律。囑絕對(duì)臥床休息,不得行走活動(dòng)?？淘\胸悶心慌,脈結(jié)代,舌紅苔少,便納如常。證屬心陰虛而絡(luò)痹不暢,治以養(yǎng)心和絡(luò)為主。處方:
炙甘草10g ,麥冬15g ,生地24g ,火麻仁10g ,白薇10g ,黨參10g ,制莪術(shù)10g ,菖蒲6g ,甘松6g ,仙靈脾15g ,桂枝6g ,10 劑。
6 月7 日二診:脈律齊,胸悶輕減,口苦,尿黃,前方化裁續(xù)進(jìn)。原方去甘松,加川楝子6g ,囑服3 周。
7 月9 日三診:病情穩(wěn)定。原方去川楝子,加敗醬
草15g ,囑再服3 周。
1980 年1 月10 日四診:告知前后服中藥2 個(gè)月,一直未感不適,并能晨起登山鍛煉。近來(lái)又有心律不齊,主要在后半夜三四點(diǎn)鐘,心中難過(guò),不能再寐,每夜如此,苔薄微黃,脈有歇止,治仍養(yǎng)陰和血,兼和解通陽(yáng)。處方:
炙甘草10g ,麥冬15g ,生地30g ,肥玉竹15g ,莪術(shù)10g ,菖蒲6g ,敗醬草15g ,柴胡6g ,桂枝6g ,5 劑。
1 月16 日五診:藥后心中難受輕減,仍宗原法化裁。原方加白薇10g、五靈脂10g。守方連服35 劑,痊愈。1986 年追訪得知身體很好,心臟病未發(fā)。
例4.黃某,男,34 歲,職員。1989 年9 月28 日初診。
有室性早搏病史,1988 年初曾發(fā)病,投中藥后恢復(fù)正常。今年因多次飲酒,早搏復(fù)發(fā),已用西藥并請(qǐng)中醫(yī)專家多次診療,未能控制,又來(lái)求診。陣發(fā)性心悸怔忡,心煩尿黃,舌深紅,苔薄黃,脈數(shù)有力。證屬陰虛陽(yáng)亢,投黃連阿膠湯加味。處方:
黃連3g ,黃芩10g ,白芍15g ,阿膠10g(化沖) ,雞子黃1 枚(沖) ,生地30g ,麥冬15g ,炙甘草6g ,制半夏6g ,牛蒡子10g ,7 劑。
10 月5 日復(fù)診:藥后獲顯效,心電圖復(fù)查基本正常。為防復(fù)發(fā),復(fù)書原方7 劑以鞏固療效。
按:例3 室早,已出現(xiàn)四聯(lián)律,病情確實(shí)嚴(yán)重,醫(yī)囑應(yīng)臥床休息。病機(jī)以心陰虛為主,故處方宗炙甘草湯化裁,去姜棗,加莪術(shù)活血,菖蒲通陽(yáng),甘松調(diào)節(jié)心律。第二次發(fā)病,根據(jù)心悸定時(shí)發(fā)作,佐入柴胡,乃仿小柴胡湯治心悸之意。例4 既有心陰虛,又有心火旺,符合陰虛陽(yáng)亢病機(jī),故用黃連阿膠湯收到顯效。這表明治病必須辨證,治法應(yīng)隨證而變。那種專病專方的主張,肯定是錯(cuò)誤的。由于篇幅所限,不再列舉,僅從以上兩種病的4例治案來(lái)看, 《傷寒論》絕對(duì)不是單純的外感病專著,而應(yīng)是討論疑難病辨治理論的專著。或者以為上述驗(yàn)案,除炙甘草湯外,黃連阿膠湯《論》中并無(wú)治室性早搏的記載,陽(yáng)和湯與益氣涼營(yíng)養(yǎng)血和絡(luò)法更與《傷寒論》毫無(wú)關(guān)聯(lián),引作《傷寒論》理論的運(yùn)用,未免失之牽強(qiáng)。這些看法似乎頗有理致,實(shí)際割裂了理論與
實(shí)踐的關(guān)系。就辨證方面來(lái)說(shuō),病情雖千變?nèi)f化,但萬(wàn)變不離其宗,總離不開臟腑的寒熱虛實(shí),要在辨明真假,因此, 《傷寒論》的辨證理論具有普遍性的指導(dǎo)意義,尤其是疑難病證。從治法方藥方面來(lái)說(shuō),貴在掌握它所揭示的論治原則與方藥組成規(guī)律,自能根據(jù)病機(jī)立法處方選方,或化裁原方,或另制新方。正如程敬通所說(shuō):“以方為方,方遂一成而不易,以矩為方,方乃萬(wàn)變而不窮?！敝斓はf(shuō)得尤為明白:“仲景諸方,實(shí)萬(wàn)世醫(yī)門之規(guī)矩準(zhǔn)繩也,后之欲為方圓平直者,必于是而取則焉?！笨傊?學(xué)習(xí)和研究《傷寒論》,應(yīng)當(dāng)將其作為疑難病專著來(lái)讀,深入領(lǐng)會(huì)其辨治方法,并靈活運(yùn)用到醫(yī)療實(shí)踐中去,定能有助于提高疑難病的辨治能力,為醫(yī)治大量疑難病作出新的貢獻(xiàn)。
